陳冰凝,章放香(.貴陽醫(yī)學(xué)院,貴陽 55000;.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬貴州省人民醫(yī)院,貴陽 55000)

?

·綜述·

針刺在圍手術(shù)期的應(yīng)用及器官保護(hù)作用

陳冰凝1,章放香2
(1.貴陽醫(yī)學(xué)院,貴陽 550001;2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬貴州省人民醫(yī)院,貴陽 550001)

【摘要】針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要治療手段,是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的瑰寶。近年來針刺輔助麻醉及針灸的器官保護(hù)作用得到國內(nèi)外專家的認(rèn)可,并取得了快速發(fā)展,包括術(shù)前鎮(zhèn)靜、減輕患者焦慮程度,術(shù)中減少麻醉藥用量,術(shù)后鎮(zhèn)痛、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù),并且還有較好的器官保護(hù)作用。國外對針刺研究已進(jìn)入分子生物學(xué)水平,但其作用機(jī)制尚無統(tǒng)一定論,在圍手術(shù)期的應(yīng)用還需進(jìn)一步論證。該文就針刺在圍手術(shù)期的應(yīng)用作一綜述。

【關(guān)鍵詞】針刺;針刺麻醉;圍手術(shù)期;器官保護(hù)

針刺作為中醫(yī)學(xué)中自然療法的一種,已被列入“人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表作名錄”。它可以通過刺激經(jīng)絡(luò),發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑、氣血的功能,從而激發(fā)機(jī)體內(nèi)部的抗病能力,達(dá)到治療疾病的目的。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,針刺在圍手術(shù)期的應(yīng)用范圍越來越廣,國外對它的研究已進(jìn)入分子生物學(xué)水平[1],但其臨床應(yīng)用還有很大的提升空間。本文對針刺在圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)。

1　針刺麻醉和輔助麻醉作用

利用針刺鎮(zhèn)痛方法完全或部分替代藥物麻醉進(jìn)行外科手術(shù)的方法稱為“針刺麻醉”,它是一種以調(diào)動人體自身抗痛為特征的麻醉技術(shù),既具有抗痛作用,又具有藥物難以取代的良性調(diào)整作用[2-3]。

1.1術(shù)前鎮(zhèn)靜、抗焦慮

針刺麻醉進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備可減少患者術(shù)前焦慮,誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放。李井柱等[4]研究表明,自控經(jīng)皮電刺激耳神門穴用于擬行腰 硬聯(lián)合麻醉焦慮自評分(SAS)＞30分的擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,結(jié)果表明自控經(jīng)皮電刺激耳神門穴用于剖宮產(chǎn)術(shù)具有明顯的鎮(zhèn)靜作用,對產(chǎn)婦及新生兒無不良影響。Michalek-Sauberer A等[5]的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲的研究也有類似發(fā)現(xiàn),與假針刺組比,術(shù)前針刺更能降低患者焦慮評分,使患者明顯放松,達(dá)到鎮(zhèn)靜效果。Agarwal A等[6]研究證明術(shù)前針刺印堂穴能顯著地降低受試者的BIS值和明顯減輕他們術(shù)前的焦慮程度,這可能與針刺能誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放有關(guān)。

1.2術(shù)中麻醉和輔助麻醉

1.2.1電針鎮(zhèn)痛

電針鎮(zhèn)痛已經(jīng)被臨床所證實(shí),在針刺麻醉下可以完成多種手術(shù),如在針刺手部合谷、內(nèi)關(guān)穴條件下行頸部甲狀腺切除術(shù)、全喉切除術(shù)等[7]。

1.2.2減少麻醉藥的用量

減少術(shù)中揮發(fā)性麻醉劑和阿片類藥物的需求量是針刺麻醉在臨床上的重要成果,因?yàn)檫@可以減少麻醉劑的毒性作用。楊瓊卉等[8]的一項(xiàng)研究表明,在婦科腔鏡術(shù)中,以 Narcotrend監(jiān)測針刺輔助全麻的深度,HANS儀輔助全麻有一定的麻醉鎮(zhèn)痛輔助作用,可減少全麻藥七氟醚的用量35%,且圍手術(shù)期血壓、心率更趨平穩(wěn),蘇醒更快且質(zhì)量高。安立新等[9]研究顯示,在吸2%七氟烷維持麻醉的80例幕上腫瘤切除術(shù)患者中,針刺組七氟烷呼氣末濃度和MAC在開顱期、顱內(nèi)期各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對照組,平均節(jié)省七氟烷用量9.62%;且顯著縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間,提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量。Iacobone M等[10]研究表明,與對照組相比針刺能減少甲狀腺術(shù)中雷米芬太尼的用量,且能降低數(shù)字評估量表(NRS)、McGill評分。Wang H等[11]、Jiang YH等[12]研究均有類似發(fā)現(xiàn),針刺能減少術(shù)中阿片類藥物的用量,減少其引起的惡心嘔吐、瘙癢、胃腸功能紊亂等副反應(yīng)的發(fā)生率。

1.2.3在術(shù)中喚醒麻醉中的應(yīng)用

隨著顯微技術(shù)、皮層誘發(fā)電位監(jiān)測以及術(shù)中喚醒麻醉等方法的發(fā)展,顱腦手術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測和保護(hù)技術(shù)得以進(jìn)步,但顱腦功能區(qū)手術(shù)致殘率仍較高,依舊是神經(jīng)外科的重大挑戰(zhàn)[13]。通過所謂的麻醉-蘇醒-麻醉(“AAA”)技術(shù)[14],配合神經(jīng)電生理技術(shù),使患者在術(shù)中清醒狀態(tài)下進(jìn)行病灶切除,能最大限度地保留神經(jīng)功能。

針?biāo)帍?fù)合麻醉的手術(shù)中,患者可保持意識清醒,維持正常認(rèn)知功能,結(jié)合神經(jīng)電生理技術(shù),可配合進(jìn)行語言和運(yùn)動功能監(jiān)測,從而精確定位神經(jīng)功能區(qū),制定相應(yīng)手術(shù)方案,避免不必要的損傷,最大限度切除病灶,同時(shí)最大程度保留神經(jīng)功能,提高患者預(yù)后[15]。

1.3術(shù)后鎮(zhèn)痛

目前治療疼痛的主要手段是藥物、神經(jīng)阻滯等,針刺可以作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要措施減輕疼痛,減少阿片類藥物的應(yīng)用及其不良反應(yīng)。

Sun Y等[16]總結(jié)了15篇相關(guān)的臨床研究,發(fā)現(xiàn)針刺組(包括耳針)比假針組更能減少術(shù)后8 h、24 h、72 h阿片類藥物的總量,降低術(shù)后8 h、72 h的視覺模擬指數(shù)(VAS),針刺組阿片相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率更低。沈利榮等[17]觀察了圍手術(shù)期復(fù)合HANS對腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響,結(jié)果表明復(fù)合針刺可減少術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的總量,并可削弱術(shù)后細(xì)胞因子的炎性反應(yīng)。Zhang Q等[18]研究表明,經(jīng)皮穴位電刺激能減少術(shù)中瑞芬太尼用量,提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,縮短患者出恢復(fù)室的時(shí)間,降低術(shù)后疼痛評分,減少麻醉藥物引起的副反應(yīng)。Ntritsou V等[19]的一項(xiàng)單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)表明,與對照組相比,電針組數(shù)字評估量表(NRS)、McGill評分明顯降低,術(shù)后45 min需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)較少,血漿皮質(zhì)醇濃度降低,患者對麻醉滿意度增高。

1.4防止術(shù)后惡心、嘔吐(PONV)

PONV是術(shù)后的常見并發(fā)癥,研究顯示其發(fā)生率可高達(dá)50%[20]～88.2%[21]。由于針灸能夠改善胃動力[22],抑制胃擴(kuò)張引發(fā)的暫時(shí)性食管下端括約肌松弛[23]以及胃逆行蠕動性收縮[24]等,故常被應(yīng)用于臨床。

EI-Deeb AM等[25]比較了針刺與昂丹司瓊防治圍術(shù)期惡心嘔吐,結(jié)果顯示針刺能激發(fā)阿片類和其他神經(jīng)調(diào)節(jié)質(zhì),抑制胃腸神經(jīng)肽的釋放,減輕惡心嘔吐。有研究表明[26],常規(guī)針刺內(nèi)關(guān)穴能減少術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生。Arnberger M等[27]研究結(jié)果表明,相對于假針刺,穴位刺激能有效降低惡心和嘔吐或惡心的發(fā)生率及嚴(yán)重程度,減少患者對術(shù)后止吐藥物的需求,并能提高患者對治療的滿意程度。針刺內(nèi)關(guān)穴可預(yù)防術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生率[28],Cheong KB等[29]針對不同的針刺方法、穴位對術(shù)后惡心嘔吐的影響的系統(tǒng)性回顧進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)了針刺內(nèi)關(guān)的這一良性作用。

1.5預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙

針刺作為中醫(yī)學(xué)的重要治療手段,已經(jīng)有幾千年的治療歷史,臨床應(yīng)用廣泛,目前研究報(bào)道[30]針刺有腦保護(hù)作用,可改善認(rèn)知、學(xué)習(xí)、記憶功能。林舜艷等[31]研究表明,針刺可通過降低血清S-100b蛋白水平來改善大腦功能,降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

2　針刺的器官保護(hù)作用

針?biāo)帍?fù)合麻醉還具有降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),保持整體環(huán)境穩(wěn)定,保護(hù)重要臟器功能的作用。

2.1腦保護(hù)作用

Zhang F等[32]在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),電針刺激可減輕腦缺血大鼠模型的腦水腫程度;王少錦等[33]應(yīng)用水迷宮試驗(yàn)觀測針刺對擬AD大鼠學(xué)習(xí)記憶能力的影響,同時(shí)應(yīng)用巰基比色分析法、免疫組化方法測定大鼠海馬區(qū)AchE和ChAT活性變化,結(jié)果顯示針刺組大鼠走完迷宮全程時(shí)間和走錯(cuò)次數(shù)均明顯低于模型組,而且針刺組比模型組大鼠AchE、ChAT活性明顯增高,提示針刺可提高中樞膽堿能系統(tǒng)功能,緩解AD大鼠的學(xué)習(xí)記憶障礙。崔曉軍等[34]研究顯示,電針大鼠百會和大椎穴可使一氧化氮合酶表達(dá)上調(diào),同時(shí)下調(diào)局灶性腦缺血所致神經(jīng)型一氧化氮合酶、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的異常表達(dá),從而減少總一氧化氮的生成量,降低缺血引起的毒性反應(yīng),達(dá)到對腦組織的保護(hù)作用。

2.2心血管功能的保護(hù)及調(diào)整作用

王祥瑞等[35]在研究中發(fā)現(xiàn)針刺對心臟手術(shù)患者循環(huán)功能有調(diào)節(jié)作用,能增強(qiáng)機(jī)體的氧自由基清除能力和熱休克蛋白基因表達(dá),減輕心肌的缺血-再灌注損傷。對圍手術(shù)期的循環(huán)、免疫、應(yīng)激反應(yīng)均有一定的調(diào)節(jié)作用,對心肌有保護(hù)作用。針刺具有維持循環(huán)穩(wěn)定的作用,Sahmeddini MA等[36]研究表明針刺內(nèi)關(guān)、間使可減輕全麻肝移植術(shù)中低血壓的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。Xiong X等[37]對自發(fā)性高血壓大鼠進(jìn)行了為期8星期的電針刺激,穴位選擇足三里,結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針刺激足三里可延緩高血壓進(jìn)展和心室重塑,可能與血漿中一氧化氮濃度升高相關(guān)。

2.3肺臟保護(hù)作用

研究表明[38],針刺人中、內(nèi)關(guān)穴能改善腦缺血并發(fā)MODS鼠的呼吸功能,對肺組織具有一定的保護(hù)作用;降低CD14 mRNA表達(dá),可能是針刺保護(hù)腦缺血并發(fā)MODS鼠肺組織損傷的機(jī)制之一。宮麗榮等[39]研究表明內(nèi)毒素休克誘發(fā)兔急性肺損傷時(shí),電針可通過活化AP-1而上調(diào)HO-1表達(dá)起到肺保護(hù)作用。Pan P等[40]用動物實(shí)驗(yàn)證明,電針刺激肺俞、心俞可改善慢性肺缺氧所致肺動脈高壓,其機(jī)制可能是針刺調(diào)節(jié)了組織中內(nèi)皮-1(ET-1)以及內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)的平衡。

2.4肝臟保護(hù)作用

針刺能有效改善肝功能生化指標(biāo),李葉晟等[41]認(rèn)為電針刺激足三里穴能有效減輕實(shí)驗(yàn)大鼠肝臟缺血再灌注損傷,其作用機(jī)制可能與膽堿能抗炎通路有關(guān);炎性反應(yīng)因子的大量釋放是引起和加重肝缺血再灌注損傷的重要因素,此研究結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)治療組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高不顯著可能與炎性反應(yīng)因子腫瘤壞死因子(TNF-a)釋放減少而減輕了肝細(xì)胞損害有關(guān)。

2.5腎臟保護(hù)作用

胡菁夢等[42]對健康成年雄性SD大鼠重復(fù)電針刺激腎俞穴預(yù)處理連續(xù)5 d后制備成腎臟缺血再灌注損傷動物模型,制備模型后1 d、3 d和7 d時(shí)經(jīng)心臟抽血,測定血清尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)濃度,處死大鼠取腎臟,進(jìn)行腎臟組織學(xué)評分(HSK評分),制備模型后第3天檢測腎小管上皮細(xì)胞凋亡指數(shù)(AI),檢測腎小管上皮細(xì)胞增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)、Bcl-2、Bax、Fas 和FasL的表達(dá),結(jié)果與腎臟缺血再灌注損傷組相比,預(yù)處理組制備模型后3 d和7 d時(shí)血清BUN、Cr水平和HSK評分降低,腎小管上皮細(xì)胞AI、Bax、Fas和FasL表達(dá)水平降低,腎小管上皮細(xì)胞PCNA和Bcl-2表達(dá)水平升高(P＜0.05),提示重復(fù)電針刺激腎俞穴預(yù)處理可減輕大鼠腎缺血再灌注損傷,其機(jī)制與促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞增殖和減少細(xì)胞凋亡有關(guān)。

2.6胃腸道保護(hù)作用

胡森等[43]制備大鼠燙傷模型后,電針組針刺雙側(cè)足三里,持續(xù)1.5 h,強(qiáng)度為2 mA,頻率為2～100 Hz,于燙傷后2 h和6 h采用激光多譜勒血流儀測定胃和小腸黏膜血流量,采用葡聚糖藍(lán)推進(jìn)率測定各組大鼠小腸動力,結(jié)果電針治療組燙傷后2 h和6 h胃和小腸黏膜血流量及小腸推動率較燙傷組明顯增加(P＜0.01),提示針刺足三里穴能明顯改善大鼠燙傷早期小腸動力,增加胃黏膜血流量,減輕胃黏膜損傷,從而保護(hù)胃黏膜。

3　其他作用

3.1提高機(jī)體免疫力

江虹等[44]研究顯示針刺足三里穴后通過針刺信息傳導(dǎo),激活與機(jī)體免疫密切相關(guān)的腦區(qū),通過下行神經(jīng)作用于脾臟、胸腺等靶器官,使T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞數(shù)量上升,達(dá)到提高機(jī)體免疫力的作用。Torres-Rosas R等[45]研究發(fā)現(xiàn),電針可通過模擬多巴胺受體激動劑發(fā)揮抗炎作用,且在治療感染及炎癥性疾病上有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

3.2降低應(yīng)激反應(yīng)

有研究表明,術(shù)前針刺患者可明顯減弱其交感腎上腺反應(yīng),降低血漿糖皮質(zhì)激素及腎上腺素濃度,從而減輕手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)[46];針刺可減少老年患者行LC術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng),降低血中皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素濃度,并有利于血流動力學(xué)平穩(wěn)[47]。

4　總結(jié)及展望

總之,針刺輔助麻醉在術(shù)前能鎮(zhèn)靜、抗焦慮,達(dá)到良好的術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)中減少吸入麻醉藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量;減輕患者術(shù)后疼痛,降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率;在器官保護(hù)及圍手術(shù)期心血管功能、胃腸道功能的調(diào)整等方面有一定的作用。隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展,患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量必定會越來越受到關(guān)注,人們必然會意識到只有憑借自身且順乎自然的康復(fù)方式,才是根本之道。人體自身調(diào)節(jié)是一個(gè)極其復(fù)雜的調(diào)節(jié)系統(tǒng),只要掌握了其控制開關(guān)與調(diào)節(jié)方式,就能對這個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)進(jìn)行高效而安全的人工干預(yù),從而對傷害性刺激進(jìn)行更加快速、準(zhǔn)確、適度的反應(yīng)。展望未來,針刺在具有上述良性作用的情況下是否能成為這一高效而安全的人工干預(yù)的方式應(yīng)受到重視;針刺的具體作用機(jī)制也應(yīng)深入研究。相信在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果,針刺的臨床應(yīng)用和研究水平必將得到進(jìn)一步的提高,為改善術(shù)后患者的恢復(fù)質(zhì)量、促進(jìn)社會發(fā)展作出更大貢獻(xiàn)。

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【中圖分類號】R246.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.04.0493

文章編號:1005-0957(2016)04-0493-04

收稿日期2015-07-20

作者簡介:陳冰凝(1987-）,女,2012級碩士生,Email:619746763@qq. com

通信作者:章放香(1963-),女,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,Email:zfx1205@ 126.com