李國艷,李霞,李淑琴,孫立智,韓文勇,王保國(.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院,北京 0007;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,北京 00050;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京三博腦科醫(yī)院,北京 0009)

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穴位特異性研究進(jìn)展

李國艷1,李霞1,李淑琴2,孫立智1,韓文勇1,王保國3
(1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院,北京 100073;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,北京 100050;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京三博腦科醫(yī)院,北京 100093)

【摘要】關(guān)于穴位特異性的存在目前尚有爭議,有許多研究表明刺激穴位與假穴位有相似的臨床效果。例如,用視覺模擬評分法來評價疼痛時發(fā)現(xiàn)不存在穴位特異性,然而,血流動力學(xué)與神經(jīng)影像學(xué)研究卻表明穴位特異性是存在的。文章綜述總結(jié)了支持與不支持穴位特異性的相關(guān)臨床與基礎(chǔ)研究,需要進(jìn)一步的研究來證明穴位特異性是否存在。

【關(guān)鍵詞】穴位特異性;疼痛;血流動力學(xué);神經(jīng)影像學(xué);綜述

在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中,針灸在治療許多疾病時是安全有效的[1-6],進(jìn)行針灸治療時,穴位特異性被看作是選擇穴位的一條潛在原則。根據(jù)中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論,刺激穴位可以引發(fā)功能性反應(yīng),從而達(dá)到治療疾病的目的[7-11]。操作者認(rèn)為刺激穴位時的治療效果主要通過12條經(jīng)絡(luò)起作用,通過這些經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生的能量被稱作“氣流”[12],在五臟中,經(jīng)絡(luò)中的異?！皻饬鳌迸c疾病相關(guān)[13],刺激特定穴位時產(chǎn)生的能量被儲存起來[14]。在選擇穴位時,操作者首先檢查患者的癥狀并決定涉及到哪些經(jīng)絡(luò),從而刺激沿著這些經(jīng)絡(luò)分布的穴位來產(chǎn)生最大的治療效果[15]。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)已經(jīng)被全世界應(yīng)用,針灸技術(shù)也有了新的突破,其中有些技術(shù)在選擇穴位的時候并不根據(jù)中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論,例如,“壓痛點穴位刺激”僅僅針刺阿是穴,“單穴位刺激”僅僅刺激一個穴位達(dá)到治療目的,而折中學(xué)方法不參照阿是穴或傳統(tǒng)穴位,可以在疼痛區(qū)域的任何地方進(jìn)行針灸治療。盡管新的針灸方法有多種類型,傳統(tǒng)的穴位特異性技術(shù)仍然是這些技術(shù)中最常見的形式。

1　穴位特異性在假穴位對照組中的應(yīng)用

目前認(rèn)為,穴位通過以下3種方式產(chǎn)生作用,穴位本身的作用;針刺技術(shù)的作用;安慰針效應(yīng),例如醫(yī)生與患者之間的交互作用,患者自己的主觀作用。在觀察穴位的臨床效果時還應(yīng)該考慮到穴位的特性以及與其相關(guān)的經(jīng)絡(luò),因此,在分析穴位的臨床效果時與以下3方面有關(guān),穴位與假穴位;位于不同經(jīng)絡(luò)的具有相同效應(yīng)的不同穴位;位于同一經(jīng)絡(luò)的不同穴位。目前,在觀察穴位特異性時大致分為3類,非穴位組;微針組;安慰針組。微針組僅僅將針刺入皮膚1～2 mm,不給予刺激或只給予微弱的電流或機械刺激。安慰針組不將針刺入皮膚。

雖然微針在觀察穴位特異性時被廣為應(yīng)用,但能否將其作為對照組尚有疑問。由于微針僅僅通過刺入表皮發(fā)揮作用,而表皮中含有12條經(jīng)絡(luò)的分支,許多研究已經(jīng)表明刺激皮部可以產(chǎn)生一定的治療效果[16-21]。

在針灸研究中[22-26],針刺非治療穴位或非穴位也可以作為普通的對照組。非穴位位于穴位旁幾毫米或幾厘米,位于兩組平行的經(jīng)絡(luò)之間,或在經(jīng)絡(luò)主干的一側(cè),或遠(yuǎn)離經(jīng)絡(luò)[24]。非阿是穴和非穴位被認(rèn)為沒有治療效應(yīng),因此可以作為無效的安慰針對照組。刺激非治療穴位也被認(rèn)為是無效的,因此也可以作為對照組。選擇非治療穴位時根據(jù)它們的解剖位置,神經(jīng)旁路,對應(yīng)的脈絡(luò),鄰近的穴位以及在治療疾病中的作用[14-15,23,25]。

假穴位與穴位之間的區(qū)別目前尚不明確。近來的系統(tǒng)性回顧表明刺激非穴位或非治療穴位產(chǎn)生的效應(yīng)與刺激穴位相似[27-28]。Langevin HM等[15]表明,刺激假穴位與刺激穴位所產(chǎn)生的作用相似,他們認(rèn)為該非特異性作用是由于刺激大量的淺表感覺神經(jīng)末梢或是由于操作者與患者相互作用從而影響了治療效果。然而,許多專家認(rèn)為刺激所有的穴位產(chǎn)生相同的作用的觀點是不合理的,因為神經(jīng)末梢在全身的分布是不均衡的,認(rèn)為在不同的穴位有不同的感覺神經(jīng)傳入[29],例如,最近的心血管疾病研究表明,刺激穴位所產(chǎn)生的反應(yīng)大于刺激非穴位和非治療穴位所產(chǎn)生的反應(yīng)[14-15,25]。而且,腦部成像研究表明刺激非治療穴位或刺激非穴位時可產(chǎn)生不同的激活模式[23,30]。而且,實驗研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)刺激不同的穴位可以傳入到腦部的不同區(qū)域,從而調(diào)節(jié)了交感傳出和心血管作用[14]。

由于許多研究結(jié)果互相矛盾,許多學(xué)者質(zhì)疑是否可以將假穴位組作為對照組[31-32],許多學(xué)者認(rèn)為如果刺激非穴位與非治療穴位產(chǎn)生的效應(yīng)與刺激穴位產(chǎn)生的效應(yīng)相同,那么穴位特異性原則將是無效的[28-29]。然而,由于這些實驗應(yīng)用了多種針灸技術(shù),而且條件控制良好,結(jié)果也具有可信性,因此,評價穴位特異性的有效性是困難的。

2　關(guān)于穴位特異性反應(yīng)的疼痛研究

在用針灸來進(jìn)行疼痛治療時,大多數(shù)研究都反駁穴位特異性這一說法。例如,Assefi NP等[33]研究了114例纖維肌痛患者在穴位與非穴位針灸治療時的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn),無論是在穴位還是在非穴位,25%～35%患者疼痛明顯減輕。其它的纖維肌痛針灸療法也得出了相似的結(jié)果[34-35]。因為針灸可以刺激阿是穴,阿是穴位于身體的壓痛點,與經(jīng)絡(luò)和穴位無關(guān),因此在纖維肌痛研究中評價非穴位時經(jīng)常用阿是穴[33]。而且,針灸可能通過局部釋放神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)例如腺苷而產(chǎn)生局部效應(yīng)[12]。在纖維肌痛的研究中可能不能精確評價穴位特異性,因為這種痛是位于軀體多部位的彌散性痛。因此,在纖維肌痛研究中通過刺激穴位與非穴位來區(qū)別疼痛閾值的改變是困難的。

相似的,在急性痛的針灸研究中也不能證明穴位特異性的存在[16,36-38]。例如,Linde K等[16]對208例患者進(jìn)行研究,結(jié)果表明,刺激穴位與非穴位后疼痛的減輕程度沒有區(qū)別,這些研究對研究對象進(jìn)行了良好的可控性,結(jié)果用視覺模擬評分法(VAS)來進(jìn)行評估,但是VAS在個體間的主觀性比較強[39],因此,刺激穴位與假穴位時產(chǎn)生的特異性可能沒有被檢測到。

相對于大多數(shù)疼痛研究應(yīng)用VAS法,Cahn AM等[22]用是或不是回答來研究胃鏡活檢術(shù)后對咽痛和胃痛來進(jìn)行針灸治療。90例患者刺激承漿(CV24)、廉泉(CV23)、膻中(CV17)、中脘(CV12)、商丘(SP5)、內(nèi)關(guān)(P6)等10個穴位中的一個穴位,2例患者刺激足三里(ST36),假穴位組選擇穴位旁開1 cm的假穴位。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對照組相比,穴位組的患者幾乎不疼,該研究與其他穴位特異性研究的結(jié)果不一,這可能是由于測量方式的可變性造成的,例如,用VAS法而不是簡單的回答是或不是。

3　關(guān)于穴位特異性反應(yīng)的血流動力學(xué)研究

血流動力學(xué)研究應(yīng)用客觀精確的方法通過準(zhǔn)確測量心率和血壓來評價刺激穴位和非穴位時的反應(yīng)。一項研究比較穴位和非穴位反應(yīng),Huang ST等[24]評價111例患者刺激內(nèi)關(guān)穴和內(nèi)關(guān)穴尺側(cè)1 cm的假穴位,結(jié)果發(fā)現(xiàn),刺激內(nèi)關(guān)穴降低心率,增加心臟迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的心率變異性指數(shù),而刺激假穴位降低心率,但并不能改變心率變異性指數(shù)。

其他的血流動力學(xué)研究比較了刺激無活性穴位與刺激穴位時的反應(yīng),在該領(lǐng)域,Li P等[25]監(jiān)測了17例患者運動前和運動后的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率和心率收縮壓乘積(RPP)作為心肌氧需的指標(biāo),研究者在電針刺激了耳背腎-內(nèi)關(guān)(P5-6)穴、合谷-列缺(LI4-L7)穴和光明-懸鐘(GB37-39)穴后立即觀察了運動導(dǎo)致的縮血管反應(yīng),結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針刺激P5-6和LI4-L7穴后增加了最大運動量,并且降低了運動中的收縮壓、平均動脈壓和RPP,而電針刺激GB37-39后并不能改變血流動力學(xué)反應(yīng),從而得出結(jié)論,即刺激無活性穴位并不能夠像刺激穴位一樣改變交感縮血管反應(yīng)。

基礎(chǔ)研究也做過類似的實驗,電針刺激偏歷-列缺(LI6-7)穴、P5-6、陰郄-神門穴(H6-7)和足三里-上巨虛(ST36-37)穴,然后來觀察胃擴張大鼠的縮血管反應(yīng),該模型用于觀察內(nèi)臟的心血管反射[15]。對照穴位為LI6-7,因為該穴位不用于治療心血管疾病,幾乎不傳入大腦的心血管調(diào)節(jié)區(qū)域[14],結(jié)果表明,電針刺激LI6-7并不能調(diào)節(jié)血流動力學(xué)反應(yīng),然而刺激P5-6、H6-7和ST36-37明顯降低了交感興奮反應(yīng),因此,盡管眾多穴位可調(diào)節(jié)心血管功能,但具有穴位特異性。

在一項穴位特異性的基礎(chǔ)研究中,Stux G等[14]研究了針刺麻醉貓的P5-6、手三里-曲池(LI10-11)、LI4-L7、ST36-37、LI6-7和涌泉-至陰(K1-B67)穴位后血壓升高的程度,其中P5-6、LI4-7、LI10-11和ST36-37穴通常被用于治療心血管疾病,而LI6-7和K1-B67穴與淺表神經(jīng)并行,通常被用作對照組來觀察刺激皮膚和深部神經(jīng)后的反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),低頻電刺激LI6-7和K1-B67穴后并不能引起縮血管反應(yīng),然而電刺激其他穴位后可以明顯減輕血壓的升高,此外,刺激P5-6和LI10-11穴后可以很大程度地調(diào)節(jié)縮血管反應(yīng),而且持續(xù)的時間較LI4-L7和ST36-37穴長。因此說,刺激許多不同的穴位可以治療心血管疾病,而且在減輕血壓升高的幅度和持續(xù)時間方面的治療效果是明顯的。

4　關(guān)于穴位特異性反應(yīng)的神經(jīng)影像學(xué)研究

針灸療效的重要機制之一是它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用[12]。隨著無創(chuàng)性技術(shù)如功能性磁共振成像(fMRI)的發(fā)展,對針灸的神經(jīng)學(xué)研究在臨床中更為實用了。幾項研究比較了針刺穴位和假穴位時腦活性的改變,例如,一項fMRI研究比較針刺穴位和無活性穴位反應(yīng),Yoo SS等[40]發(fā)現(xiàn)針灸12例研究對象的P6穴和一個無活性穴位時激活了許多相似的區(qū)域,然而,刺激無活性穴位時不能改變左側(cè)中央前回、丘腦背側(cè)核、額上回、小腦神經(jīng)基質(zhì)的信號,而刺激P6穴時可以改變這些區(qū)域的信號。而且,刺激P6穴通?？捎糜谥委煇盒腫41],這與小腦活性有關(guān)[42]。刺激P6穴時小腦被激活,然而刺激假穴位時卻不能被激活。

Zhang WT等[43]發(fā)現(xiàn)刺激不同的穴位也可以激活腦部的不同區(qū)域,該研究比較了刺激治療內(nèi)臟功能失調(diào)的足三里(ST36)和三陰交(SP6)穴[44]與治療肌肉和肌腱功能失調(diào)的陽陵泉(GB34)和承山(B57)穴[45]。fMRI表明刺激ST36和SP6激活了前額葉,卻抑制了海馬的活性,這些部位與內(nèi)臟功能失調(diào)有關(guān)[46-47]。另一方面,刺激GB34和B57增加了背側(cè)丘腦的活性,抑制了運動區(qū)的活性。有趣的是,即使這4個穴位位于相同的脊髓節(jié)段,然而當(dāng)受到刺激時可以引發(fā)不同的反應(yīng)。這些結(jié)果表明刺激不同的穴位可以引發(fā)疾病特異性的神經(jīng)元反應(yīng),即使穴位位于相同的脊髓節(jié)段。

Ren XJ等[48]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮電刺激12例健康志愿者的金門穴(UB63)、太沖穴(LV3)、足三里穴(ST36)、丘墟穴(GB40)和假穴位(昆侖上9寸和12寸,太溪上7寸和10寸)后,fMRI掃描腦部306 s,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與假穴位組相比,左側(cè)丘腦、尾狀核、豆?fàn)詈?、中央后回、中央前回、矩狀裂、顳中回、顳上回、顳回、楔片和楔前葉的活性增加。這些區(qū)域與疼痛相關(guān),這可能可以解釋針灸的減輕疼痛的治療作用。

一項研究[14]探討了電針對心血管疾病的影響的神經(jīng)機制,結(jié)果表明,穴位特異性是刺激位于經(jīng)絡(luò)和穴位下的不同神經(jīng)的結(jié)果。此外,研究還表明,刺激沿正中神經(jīng)和腓神經(jīng)分布的穴位可以通過調(diào)節(jié)延髓頭端腹外側(cè)(rVLM)活性而降低血壓。有學(xué)者[4]記錄了電針應(yīng)用于單細(xì)胞時的rVLM活性來評價刺激貓P56、LI4-L7、LI6-7、LI10-11、S36-37穴時的穴位特異性反應(yīng)。結(jié)果表明,刺激所有穴位時rVLM活性均增加,而刺激位于正中神經(jīng)上的P5-6穴、位于橈神經(jīng)上的LI10-11穴和位于腓神經(jīng)上的ST36-37穴時rVLM活性明顯增加。rVLM活性改變的持續(xù)時間也與穴位有關(guān),刺激P5-6穴時的持續(xù)時間較長。

5　討論

作為一條重要的理論基礎(chǔ),穴位特異性在臨床選擇穴位時至關(guān)重要。臨床效果的特異性基于穴位特異性,目前國內(nèi)外正在探討該特性。穴位特異性主要探討針刺穴位與非穴位時或針刺位于相同經(jīng)絡(luò)的不同穴位時所產(chǎn)生的不同臨床效果,基于該特性,針刺位于同一經(jīng)絡(luò)的不同穴位對其支配的器官可以產(chǎn)生不同的治療效果。在臨床中,操作者根據(jù)所支配的區(qū)域仔細(xì)選擇穴位,只要考慮到了經(jīng)絡(luò)所走行的途徑或穴位的特性,在臨床中就很可能達(dá)到預(yù)期的治療效果。然而,許多國外研究表明不存在穴位特異性,他們認(rèn)為針刺非穴位與針刺穴位一樣,可以產(chǎn)生相同的治療效果。

近年來,穴位特異性成為許多臨床和實驗室研究密切關(guān)注的焦點,然而得出的結(jié)論并不一致,系統(tǒng)回顧從1998年到2009年關(guān)于穴位特異性的12項臨床研究,6項表明存在穴位特異性,其他6項不支持穴位特異性,認(rèn)為針刺穴位與假穴位沒有明顯的區(qū)別[49]。

5.1研究對象的選擇

在研究穴位特異性時,尤其是應(yīng)用神經(jīng)影像學(xué)時,都是用健康志愿者為研究對象,對疾病狀態(tài)與穴位特異性的關(guān)系的研究表明,在生理狀態(tài)下穴位是相對靜止的,在病理狀態(tài)下是相對敏感的[50],然而,針刺在病理狀態(tài)下才發(fā)揮治療效果[51-52],而非生理狀態(tài)下。因此,在生理狀態(tài)下研究穴位特異性具有一定的局限性。

眾所周知,針刺具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)[53-55],關(guān)于穴位特異性的研究涉及到多種疼痛,例如偏頭痛、纖維肌痛、腰痛、骨關(guān)節(jié)炎及其他疼痛疾病,這些研究有多種結(jié)果,疼痛是一種主觀感覺,因此不可避免地具有個體變異性,因此可導(dǎo)致研究偏倚,許多學(xué)者已經(jīng)表明針刺鎮(zhèn)痛研究結(jié)果的不同是由于測量結(jié)果時的變異性[56]。

5.2操作技術(shù)

操作技術(shù)是治療效果里面最重要的因素之一,包括深度、強度和持續(xù)時間(針灸治療過程),大量研究已經(jīng)表明,不同的深度可以對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不同的影響,并產(chǎn)生不同的治療效果,強度同樣也是重要的影響因素,第七感覺是有效治療中的必需因素,它包括深度和強度,在傳統(tǒng)針灸中,第七感覺是取得治療效果的先決條件,第七感覺可能產(chǎn)生酸、脹、麻木、無力等感覺,如果針刺后產(chǎn)生了第七感覺,這些現(xiàn)象將沿著經(jīng)絡(luò)傳播,第七感覺與針灸治療中的疼痛完全不同,許多fMRI研究表明,針刺后引出第七感覺與針刺后產(chǎn)生疼痛的受試者腦部將會產(chǎn)生不同的反應(yīng)[57-58]。目前,患者接受的治療時間為每星期3～5次或1～2次,然而,迄今為止,關(guān)于治療頻率方面的研究尚屬空白。

5.3穴位組方

穴位組方是針灸中的必需因素。研究表明,穴位間的正確搭配可以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng),相反的,穴位間的不正確結(jié)合會產(chǎn)生拮抗效應(yīng)[59-63]。在許多關(guān)于穴位特異性的臨床研究中,半標(biāo)準(zhǔn)化治療方案、個性化治療方案(根據(jù)患者的臨床癥狀調(diào)整組方)和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案被選用。例如,在觀察偏頭痛的治療時,治療結(jié)果根據(jù)不同的治療方案和穴位組方而不同。所以我們認(rèn)為,不同的穴位組方產(chǎn)生不同的治療效果,但是其產(chǎn)生機制需要進(jìn)一步研究。

6　結(jié)論

最近的研究表明,刺激不同的穴位可引起機體的不同血流動力學(xué)、fMRI和中樞神經(jīng)電生理反應(yīng)。腦成像研究表明,刺激不同的穴位可使腦部不同的區(qū)域活性改變。盡管fMRI表明腦部不同的區(qū)域活性增強,然而并不能說明這些改變具有穴位特異性。而且疼痛方面的研究表明穴位特異性是不存在的,因此,需要進(jìn)一步的研究來表明穴位特異性是否存在。

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基金名稱:國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃項目(2013CB531901)

【中圖分類號】R2-03

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.04.0383

文章編號:1005-0957(2016)04-0383-05

收稿日期2015-08-25

作者簡介:李國艷(1979-),女,主治醫(yī)師,博士

通信作者:王保國(1962-),男,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,Email:baoguo wangttyy@163.com

Study Progress on Acupoint Specificity

LI Guo-yan1,LI Xia1,LI Shu-qin2,SUN Li-zhi1,HAN Wen-yong1,WNAG Bao-guo3.
1.Electricity Teaching Hospital,Capital Medical University,Beijing 100073,China;2.Beijing Tian Tan Hospital,Capital MedicalUniversity,Beijing100050,China;3.SanboBrainHospital,CapitalMedicalUniversity,CapitalMedical University,Beijing 100093,China

[Abstract]It’s still controversial whether there is specificity of acupoints,because numerous studies showed that stimulation to acupoints and sham acupoints produced parallel clinical efficacies.For example,acupoint specificity was not detected when Visual Analogue Scale was adopted to evaluate pain,while hemodynamic and neuroimaging studies suggested the existence of acupoint specificity.This article reviewed and summarized relevant studies that supported or didn’t support acupoint specificity.Further researches are required to prove the existence of specificity of acupoints.

[Key words]Specificity of acupoints;Pain;Hemodynamics;Neuroimaging;Review