吉杏媛，李新華，李東方（.湖南中醫(yī)藥大學(xué)00級(jí)七年制本碩連讀生，湖南 長沙408；.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江48300）

證治探討

糖尿病腎病患者自我管理探討

吉杏媛1，李新華2，李東方2
（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)七年制本碩連讀生，湖南 長沙412108；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江418300）

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，約30%的1型糖尿病患者和20%～50%的2型糖尿病患者發(fā)生DN，也是目前終末期腎?。‥nd-stage renal disease）最常見的病因之一［1］，具有較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率。糖尿病腎病目前尚無特殊藥物治療，一旦病情進(jìn)展到終末期腎病，只能進(jìn)行替代治療，如血液透析、腹膜透析、腎移植等，給患者家庭及社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往大量研究顯示，積極早期的干預(yù)措施可明顯減少DN的發(fā)生，延緩進(jìn)展到終末期腎病的時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量［2-6］。因此，長期實(shí)施有效的自我管理（Self-managment）對DN患者尤為重要，闡述如下。

1 影響DN患者自我管理的因素

醫(yī)患雙方對DN的疾病認(rèn)識(shí)。自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)部分預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)，其核心為患者健康教育項(xiàng)目［7］。有效的自我管理是基于患者對疾病有充分的認(rèn)識(shí)和強(qiáng)烈的自我責(zé)任感，同時(shí)也與醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)教育密不可分。有研究顯示，糖尿病患者和醫(yī)護(hù)人員普遍對DN早期防治持正面積極的態(tài)度，但是缺乏對DN防控的相關(guān)知識(shí)。一方面，多數(shù)患者對疾病沒有基本的認(rèn)識(shí)，甚至誤以為胰島素具有成癮性，會(huì)產(chǎn)生終生依賴，當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)將無藥可控制［2］。性別、年齡階層、受教育程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入是患者對疾病認(rèn)知的影響因素，其中女性患者、年齡較大者、受教育程度低者、農(nóng)民以及低收入工作者對DN存在的認(rèn)識(shí)誤區(qū)較大［8］?；颊咴阱e(cuò)誤的疾病認(rèn)識(shí)下，不能指導(dǎo)正確的自我管理，當(dāng)其實(shí)施未見成效或出現(xiàn)病情加重后，容易產(chǎn)生悲觀情緒和心理抵觸感，而對于無并發(fā)癥、癥狀不明顯的患者，其依從性更差；另一方面，因醫(yī)務(wù)人員對疾病缺乏全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，醫(yī)療水平參差不齊，不能為患者提供準(zhǔn)確可靠的信息，既影響了患者自我管理的成效，也使得患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感下降。

DN患者的情緒。積極樂觀的態(tài)度往往與自我管理水平呈正相關(guān)，而負(fù)性情緒呈明顯的負(fù)相關(guān)［9］。從心理學(xué)上來說，情緒是激活機(jī)體行為的內(nèi)驅(qū)力，正性情緒可以提高人的活動(dòng)能力，對活動(dòng)有促進(jìn)作用，相反，消極的否定情緒會(huì)降低人的活動(dòng)能力，對活動(dòng)產(chǎn)生瓦解作用［10］。姚平等用便利抽樣法抽取435例個(gè)案管理糖尿病患者，應(yīng)用漢化第3版糖尿病態(tài)度量表、中文版糖尿病自護(hù)行為量表、糖尿病授權(quán)簡化量表、中文版糖尿病管理自我效能量表進(jìn)行調(diào)查，分析得出患者積極的正性情緒能增強(qiáng)主觀能動(dòng)性，提高其行為轉(zhuǎn)變的意愿和動(dòng)力，改善授權(quán)能力（核心是由患者主動(dòng)承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任），進(jìn)一步促進(jìn)自我效能的提高，從而改變不良生活習(xí)慣，形成新的對疾病有積極作用的生活方式［11］。

患者親屬及病友的態(tài)度。糖尿病腎病患者自我管理主要是在家中進(jìn)行，親友的支持和幫助無疑是患者最大的支柱和動(dòng)力，良好的家庭氛圍以及親屬對患者生活方式、規(guī)律用藥的監(jiān)督作用，可以提高患者自我管理水平；病友之間的相互支持和鼓勵(lì)也是重要影響因素，相同的患病經(jīng)歷能在病友間產(chǎn)生共鳴，并能通過樹立“榜樣作用”，分享成功管理心得，可以大大提高患者抗病信心，增強(qiáng)自我效能［12］。

2 DN自我管理研究現(xiàn)狀

糖尿病腎病是由長期高血糖導(dǎo)致的微血管病變，疾病涵蓋了血糖代謝異常以及慢性腎臟病兩大特征及其他復(fù)雜的代謝異常，且在臨床僅靠藥物不能完全控制病情發(fā)展。自我管理是目前最具成本效益的方法［13］。

20世紀(jì)60年代，Thomas及其他的團(tuán)隊(duì)首次將自我管理方法運(yùn)用于兒童哮喘患者，并進(jìn)行了長期觀察療效，自此自我管理便被廣泛地應(yīng)用于多種慢性病的管理當(dāng)中。發(fā)達(dá)國家已將慢性病自我管理項(xiàng)目作為一種社區(qū)的常規(guī)服務(wù)，在科研和臨床療效上均取得了一定的成就。相比起來，我國對于慢性病管理仍處于起步階段，發(fā)展仍不成熟，相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表較少，而在所有慢性病管理中，對于糖尿病及糖尿病腎病患者自我管理相關(guān)文獻(xiàn)占比例較高，顯示了自我管理在此領(lǐng)域中的獨(dú)特作用。20世紀(jì)末，在上海建立了我國首個(gè)慢性病自我管理健康教育項(xiàng)目，逐步形成了“專業(yè)人員集中授課、疾病管理技能訓(xùn)練、病友相互交流防病經(jīng)驗(yàn)、相互教育”的管理模式［14］，創(chuàng)建了如“糖尿病學(xué)?！?、“青光眼俱樂部”之類的醫(yī)患交流中心，并逐步建立了社區(qū)慢性病綜合防治示范點(diǎn)，慢性病管理開始在全國范圍內(nèi)得以應(yīng)用和推廣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也逐步將慢性病管理納入其例行工作當(dāng)中，開啟了我國本土化的慢性病管理模式。對于DN患者自我管理，其重點(diǎn)在于幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如遵醫(yī)囑服藥，通過飲食控制血糖、血壓、血脂，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意足部護(hù)理，自我監(jiān)測，定期回訪等。與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員通過開設(shè)課程安排、長期定期隨訪（電話隨訪、家庭訪視、門診復(fù)診等）提高患者依從性，協(xié)助患者達(dá)到控制疾病進(jìn)展的目的［15-16］。

3 討 論

目前DN自我管理存在的問題及應(yīng)對方法。在臨床實(shí)踐中，仍存在諸多問題：首先，缺乏切實(shí)可行的具體實(shí)施方案，由于各地區(qū)教育及經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡，勢必需要結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案。目前我國醫(yī)療人員分配不均，衛(wèi)生高等人才集中在城市，社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)高等人才貧瘠，出現(xiàn)了“大病在大醫(yī)院就診，小病不愿在鄉(xiāng)鎮(zhèn)就診”的怪圈，而大型綜合醫(yī)院往往承擔(dān)著科研、醫(yī)療及教育等多重責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員精力有限，不能很好地為患者進(jìn)行指導(dǎo)及長期追蹤，社區(qū)服務(wù)站點(diǎn)成為了自我管理的主要執(zhí)行地，然而患者對其信任度不高，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認(rèn)可度較低，直接影響了自我管理的實(shí)施。其次，醫(yī)患參與度有待提高，醫(yī)務(wù)人員及患者均認(rèn)可自我管理可以帶來的長期益處，卻難以長期堅(jiān)持，部分醫(yī)務(wù)人員僅做到了前期短暫教育，未對患者進(jìn)行系列性的追蹤和效果評價(jià)，患者由于缺乏監(jiān)督、自制力不夠，或者因無法得知既往的努力是否取得療效而逐漸失去耐心及信心，教育課程安排較長，內(nèi)容枯燥難懂，交流障礙等均對自我管理的有效實(shí)施起到負(fù)性作用。

從醫(yī)務(wù)人員角度而言，自我管理應(yīng)遵從“知情同意—方案制定—效果評價(jià)—長期隨訪”的基本模式：①治療措施知情同意：與患者溝通，解釋自我管理的必要性及治療的具體方法，征求患者意愿，取得其理解和信任，加強(qiáng)醫(yī)患合作，促進(jìn)自我管理的更好實(shí)施；②實(shí)施方案個(gè)體化：根據(jù)患者疾病個(gè)體差異、受教育程度等進(jìn)行制定個(gè)體化系統(tǒng)教育方案，教育方法應(yīng)分步驟、按層次、由淺入深、由面及點(diǎn)，避免對受教育程度低及高齡患者頻繁使用專業(yè)術(shù)語，教育內(nèi)容應(yīng)涵蓋心理、藥物、飲食及運(yùn)動(dòng)，并善于運(yùn)用圖畫、模型等，使教育內(nèi)容生動(dòng)形象，易于理解記憶；③定期觀察教育效果：善于應(yīng)用當(dāng)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及軟件，與患者建立長期醫(yī)患溝通，并對患者近段時(shí)間的疾病控制情況及心理狀態(tài)進(jìn)行評估，并對表現(xiàn)最佳者予以表彰鼓勵(lì)，在患者群中樹立模范，培養(yǎng)“內(nèi)行患者”，促進(jìn)病友之間的學(xué)習(xí)，對于病情控制不佳有挫敗感的患者進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)，幫助患者樹立信心；④完善追蹤隨訪制度：成立相應(yīng)的部門，專職負(fù)責(zé)醫(yī)院糖尿病腎病或其他類型的慢性腎病患者長期隨訪工作，建立和規(guī)范電子檔案記錄，對患者的血糖、血壓控制情況詳細(xì)記錄，方便患者復(fù)診時(shí)醫(yī)生調(diào)取檔案并隨時(shí)調(diào)整治療方案，有條件的地區(qū)可進(jìn)行定期的家庭訪視，與患者家屬溝通，全面了解患者平時(shí)管理情況。同時(shí)，患者方面可將自我患者分解為“日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理以及情緒認(rèn)知管理”三方面，日常生活管理即飲食控制、加強(qiáng)鍛煉、戒煙限酒、生活規(guī)律等；疾病醫(yī)學(xué)管理包括積極加強(qiáng)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)、遵醫(yī)囑服藥、皮膚管理、養(yǎng)成自我檢測及隨時(shí)記錄的習(xí)慣、定期復(fù)查、疾病發(fā)生變化時(shí)及時(shí)就診、與病友相互溝通交流等；情緒認(rèn)知管理即能應(yīng)對疾病帶來的各種負(fù)性情緒，如憤怒、悲傷、抑郁、恐懼等［16］。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)患充分交流、相互協(xié)作，以達(dá)到更好的疾病管理成效。另外，政府的角色亦尤為重要，加強(qiáng)對社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)高衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，建立起“專業(yè)人員+基層衛(wèi)生人才+病友”管理模式，對基層衛(wèi)生人才的系統(tǒng)化培訓(xùn)，使社區(qū)服務(wù)站點(diǎn)成為了自我管理的主要執(zhí)行地，并設(shè)立特定機(jī)構(gòu)提供個(gè)人與家庭連續(xù)性的健康管理服務(wù)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息資料的收集、整理、統(tǒng)計(jì)、分析與上報(bào)。

建議有中醫(yī)特色的自我管理機(jī)制。通過“自我管理”來實(shí)現(xiàn)控制疾病進(jìn)展的目的，其實(shí)質(zhì)體現(xiàn)了中醫(yī)的“治未病”思想中“既病防變”的理念［17］。糖尿病腎病在中醫(yī)中屬“下消”、“腎消”、“尿濁”等范疇，《證治準(zhǔn)繩·消癉》中提到“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消”。在中醫(yī)“治未病”思想的指導(dǎo)下，通過積極早期的進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)、調(diào)暢情志及機(jī)體鍛煉以達(dá)到扶助人體正氣，增強(qiáng)抗病能力，防止疾病傳變的作用。正如《素問·四氣調(diào)神大論篇》中所說“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而鉆井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，提出了應(yīng)在疾病未發(fā)生之時(shí)就注意調(diào)養(yǎng)身體，以防疾病發(fā)生變化；又有《金匱要略》中提到“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”提出了五行生克制化，疾病傳變的規(guī)律及其預(yù)防措施。中醫(yī)講究“天人合一”，強(qiáng)調(diào)人與自然相統(tǒng)一，如《素問·上古天真論篇》所述“上古之人，其知道者法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲而去”。中醫(yī)“治未病”思想的實(shí)現(xiàn)，其主體和核心在于患者個(gè)人，要求患者順應(yīng)四時(shí)生活起居、調(diào)養(yǎng)精神、進(jìn)行五禽戲、八段錦等運(yùn)動(dòng)療法、長期食療、結(jié)合針灸及穴位推拿，以提高機(jī)體抗病力，達(dá)到養(yǎng)身保命，防微杜漸的目的［18］。

雖然目前的研究均證實(shí)自我管理可提高患者的自我效能，通過改變患者不良的生活習(xí)慣以延緩疾病的進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，對于早期糖尿病腎病及終末期糖尿病腎病患者均能起到單純藥物不可取代的作用。但因各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口素質(zhì)、體質(zhì)、各地政府及醫(yī)院的重視程度、管理水平等多方面的差異，各地對糖尿病腎病患者“自我管理”的推廣及實(shí)施效果不一；存在規(guī)模小、管理方法零散、醫(yī)患參與度較低、仍缺乏系統(tǒng)的可全面推廣的實(shí)施方案，是目前亟待解決的問題。我們可以結(jié)合國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)的“治未病”思維出發(fā)，中外結(jié)合，中西合璧，在應(yīng)用已有的健康教育基礎(chǔ)上，由慢性病自我管理經(jīng)驗(yàn)豐富的地區(qū)專家制定系統(tǒng)診療方案和管理細(xì)則，在自我管理尚不成熟的地區(qū)進(jìn)行推廣，以先帶后，并善于應(yīng)用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)支持，配合中醫(yī)導(dǎo)引、針灸、按摩、食療，以開創(chuàng)新的管理局面。

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［中圖分類號(hào)］R255.487.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）06-0617-02

［通訊作者］李新華

［收稿日期］2016-01-14