Experience of professor Fang Zhaohui on type 2 diabetes mellitus

趙進(jìn)東1，2，劉　劍1，2，吳吉萍1，2，鮑陶陶1，2，張心怡3，江　婷3，方朝暉1，2（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院，安徽合肥230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230031）

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方朝暉教授從脾診治新診斷的2型糖尿病患者的臨床經(jīng)驗(yàn)

Experience of professor Fang Zhaohui on type 2 diabetes mellitus

趙進(jìn)東1，2，劉劍1，2，吳吉萍1，2，鮑陶陶1，2，張心怡3，江婷3，方朝暉1，2
（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230031；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院，安徽合肥230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230031）

摘要新診斷的2型糖尿病其病理基礎(chǔ)為胰腺β細(xì)胞功能受損，而胰腺功能歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾”的范疇。方朝暉教授認(rèn)為中焦（脾胃）失運(yùn)是新診斷的2型糖尿病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，脾虛不運(yùn)，升清降濁失司，水谷精微留滯不化，導(dǎo)致血糖升高。運(yùn)用中藥從脾治療，臨床觀察療效確切。其治療特色為用藥少而精，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附案例分析。

關(guān)鍵詞2型糖尿??；從脾論治；臨床經(jīng)驗(yàn)

新診斷的2型糖尿病患者糖尿病病程相對(duì)較短，為中醫(yī)藥防治糖尿病提供很好的研究切入點(diǎn)，將防治糖尿病的工作重心下沉，關(guān)口前移。運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)新診斷的2型糖尿病體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“治未病”思想，其優(yōu)勢(shì)在于“未病先防、既病防變”［1］。

方朝暉教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的理論及臨床工作，近年來(lái)應(yīng)用中醫(yī)綜合治療新診斷的2型糖尿病患者取得良好的臨床療效，通過(guò)中醫(yī)藥“全身調(diào)理、溫和降糖”的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)［2］，可以將新診斷的2型糖尿病患者血糖控制在一個(gè)較理想的狀態(tài)?，F(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為2型糖尿病發(fā)病是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，在2型糖尿病發(fā)病過(guò)程中，通常伴有胰島素抵抗。如果β細(xì)胞能代償性增加胰島素分泌則血糖可維持在正常水平，當(dāng)β細(xì)胞功能有缺陷對(duì)胰島素抵抗無(wú)法代償時(shí)，就會(huì)發(fā)生2型糖尿病。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)主要要素，不同患者存在胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷的程度不同，同一患者在疾病不同時(shí)期，兩者相對(duì)重要性也可能發(fā)生改變。

2病因

《素問(wèn)·奇病論》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！奔撮L(zhǎng)期過(guò)食肥甘、醇酒厚味，損傷脾胃，運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，則發(fā)為消渴。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之五十二·消渴門(mén)》云：“三消之疾……或耗亂精神，過(guò)違其度?！奔撮L(zhǎng)期過(guò)度的精神刺激，使肝氣郁結(jié)，郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津，而發(fā)消渴。《外臺(tái)秘要·消渴消中》指出“房勞過(guò)度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。即房事不節(jié)，勞欲過(guò)度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，則發(fā)為消渴?！夺t(yī)學(xué)心悟·卷三·三消》指出“上消之證，皆燥熱結(jié)聚也”。即外感風(fēng)熱燥火毒邪，內(nèi)侵機(jī)體，津涸熱淫，引發(fā)消渴。綜上所述，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、房勞過(guò)度、外感六淫等均可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。

3新診斷的2型糖尿病與脾的關(guān)系

2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用WHO 1996年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，血糖值以靜脈血漿葡萄糖氧化酶法測(cè)定為準(zhǔn)。新診斷的2型糖尿病指確診的2型糖尿病時(shí)間在1年以內(nèi)。近年來(lái)很多研究已經(jīng)表明新診斷的2型糖尿病患者給予早期胰島素強(qiáng)化治療，可保護(hù)β細(xì)胞功能，促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù)，提高胰島素的敏感性，甚至能誘導(dǎo)2型糖尿病的長(zhǎng)期緩解，從而改善疾病的自然病程［4-5］。然而胰島素強(qiáng)化治療，可能產(chǎn)生低血糖反應(yīng)、輕度水腫、視物模糊、皮膚瘙癢、腹瀉等不良反應(yīng)，給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為新診斷的2型糖尿病是胰腺β細(xì)胞功能受損，而胰腺功能歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾”的范疇?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》所載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾具有將食入水谷化為精、氣、血、津液等精微物質(zhì)，并將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至全身的作用。胃為谷之海，與脾相表里，故飲食不節(jié)，損傷脾胃，則脾失健運(yùn)、胃失和降。脾虛不能升清，則血中之“糖”（水谷精微）就不能輸于內(nèi)臟，營(yíng)于四肢，只能滯留于機(jī)體，日久則發(fā)生消渴?！鹅`樞·本藏》云“脾脆則善病消癉”，最早提出脾虛稟賦不足容易發(fā)生糖尿病。以上均說(shuō)明脾與糖尿病的發(fā)病關(guān)系密切，尤其是新診斷的2型糖尿病患者［6-7］。在既往中醫(yī)病因病機(jī)及中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期或新診斷的2型糖尿病患者病因多為恣食肥甘厚味，食郁為其發(fā)病基礎(chǔ)，繼而出現(xiàn)痰濁，日久化熱。新診斷的2型糖尿病患者以脾虛濕盛證最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為形體肥胖或超重，或腹部肥厚，或見(jiàn)倦怠乏力，大便或黏或溏，或大便干結(jié)，舌淡紅或淡白，邊有齒痕，苔膩，脈濡或滑［8］。

4典型病例

患者，男，45歲。3個(gè)月前因單位體檢發(fā)現(xiàn)血糖異常升高，診斷為2型糖尿病?；颊呔芙^西藥治療，特求中醫(yī)診治?，F(xiàn)患者口干、口渴加重10余日，飲水較多，體重下降5 kg，視物偶有模糊，晚餐后有饑餓感，睡眠可，大便調(diào)，小便有少量泡沫。舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)。于我院查空腹血糖：7.62 mmol/L，餐后2 h血糖：12.45 mmol/L，HbA1c：6.6%。綜觀病情，呈現(xiàn)脾虛胃強(qiáng)之象。擬用健脾化濕、養(yǎng)陰清熱為治。處方：佩蘭25g，牡丹皮15g，黃連9g，葛根15g，黃芩12g，荔枝核12g，丹參20g，玄參12g，石斛15g。14付，日一劑，早晚溫服。二診：口干口渴癥狀較前好轉(zhuǎn)，多飲有所緩解，無(wú)視物模糊，仍有飯后饑餓感，飲食控制，夜尿次數(shù)1～2次，二便調(diào)，小便有少量泡沫，舌脈同前。守原方加細(xì)生地20g，天花粉12g，滋陰清熱。14付，日一劑，早晚溫服。三診：患者訴服藥后口干、口渴癥狀較前好轉(zhuǎn)，其他無(wú)明顯異常，飲食控制，睡眠可，二便調(diào)。空腹血糖：6.02 mmol/L，餐后2 h血糖：7.17 mmol/L，HbA1c：5.8%。前方中肯，故不更弦，囑其繼服3月，視病癥轉(zhuǎn)變情況再做下步打算。半年后隨診，血糖、糖化血紅蛋白控制良好，囑其原方繼服，調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)鍛煉，忌食辛辣刺激食物。

按：患者伴有較嚴(yán)重的口干、口渴的癥狀，當(dāng)屬被胃燥熱之邪所傷；晚餐后有饑餓感，提示胃納強(qiáng)；雖進(jìn)食較多，然體重下降，說(shuō)明飲食精微物質(zhì)無(wú)以運(yùn)化及輸布，當(dāng)屬脾運(yùn)弱。脾胃為后天之本，氣血生化之源，“脾胃平則萬(wàn)物安，病則萬(wàn)物?！?，是故“百病皆由脾胃衰而生也”［9］?；颊咧嗅t(yī)證型為胃強(qiáng)脾弱證。胃強(qiáng)脾虛之人往往食欲旺盛，吃飯速度較快，但由于脾臟功能相對(duì)不足，難以運(yùn)化，水谷進(jìn)入體內(nèi)不能夠轉(zhuǎn)化成有用的氣血津液被人體充分利用，而生痰濁之邪，郁積體內(nèi)，血糖升高，日久化熱，耗津傷液。治療當(dāng)健脾化濕、養(yǎng)陰清熱之劑。

5討　論

中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)多從“陰虛燥熱”立論。近代名醫(yī)張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論曰：“消渴一證，古有上中下之分，其證皆起于中焦而極于上下?！狈匠瘯熃淌谡J(rèn)為新診斷的2型糖尿病患者多屬“脾”病，病位在脾、胃。中焦（脾胃）失運(yùn)是消渴病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，脾虛不運(yùn)，升清降濁失司，導(dǎo)致水谷精微留滯不化，引起血糖升高。

“脾”病分初、中、末三期?！俺鯙闊嶂校楹小??！盁嶂小钡牟∫?yàn)闅馓撝隆瓣幓稹?，這種“陰火”是在脾氣虛的基礎(chǔ)上，由外感熱邪、飲食不節(jié)、肝火上炎、心火亢盛等多種混雜因素產(chǎn)生［10］。脾病初期就相當(dāng)于新診斷的2型糖尿病，其治療多以健脾為主，清胃為輔，同時(shí)注意兼癥的發(fā)生與防治。

方教授治療新診斷的2型糖尿病以佩蘭為君藥，其義取《內(nèi)經(jīng)》論消癉之治法，“治之以蘭，除陳氣也”?！疤m”指的是佩蘭，具有醒脾化濕之功效。黃連、黃芩配玄參、葛根、石斛，于清熱之中又鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升，而有生津止渴之功。以上藥物為方教授治療新診斷2型糖尿病經(jīng)驗(yàn)方。視物偶有模糊加涼血活血之牡丹皮、丹參；飯后饑餓感多因陰虛內(nèi)熱所致，加生地黃、天花粉，既能清肺胃二經(jīng)之實(shí)熱，又能生津止渴。其用藥少而精，臨床療效確切。

參考文獻(xiàn)

［1］趙進(jìn)東，方朝暉.方朝暉教授診治糖耐量減低經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（8）：1 543-1 544.

［2］方朝暉，趙進(jìn)東，王建和，等.基于三早防治體系采用中醫(yī)綜合方案干預(yù)糖耐量減低的臨床應(yīng)用［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36（3）：90-92.

［3］方朝暉，趙進(jìn)東，王金萍，等.丹蛭降糖膠囊聯(lián)合阿托伐他汀鈣對(duì)糖尿病不伴有高血壓病患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的影響［J］.世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2013，13（2）：114-117.

［4］葉新華，高劍波.短期諾和銳強(qiáng)化治療對(duì)初診2型糖尿病患者β細(xì)胞功能的影響［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2003，13（2）：114-117.

［5］祝方，紀(jì)立農(nóng)，韓學(xué)饒，等.短期胰島素強(qiáng)化治療誘導(dǎo)初診2型糖尿病患者血糖長(zhǎng)期良好控制的臨床試驗(yàn)［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2003，11（1）：5-9.

［6］方朝暉，趙進(jìn)東，石國(guó)斌，等.脾癉（糖尿病前期）中醫(yī)綜合防治方案及臨床研究［J］.天津中醫(yī)藥，2014，31（10）：583-587.

［7］楊瀟，高天舒.新診斷2型糖尿病濕熱困脾證與血清促甲狀腺激素的關(guān)系研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（7）：1 351-1 353.

［8］Fang Zhaohui，Zhao Jindong，Shiguobing，et al. Shenzhu Tiaopigranule combined with life style intervention therapy for impairedglucose tolerance：a randomized controlled trial［J］. Complementary Therapies in Medicine，2014，22（10）：842-850.

［9］李明哲，高天舒，石艷剛，等.新診斷2型糖尿病患者證候分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（2）：295-297.

［10］張愛(ài)霞，岳仁宋，楊彩虹.助脾散精法治療2型糖尿病胃強(qiáng)脾弱證46例療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2012，30（10）：96-97.

（編輯：梁葆朱）

中圖分類號(hào)：R259

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-0258（2016）02-0045-03

［基金項(xiàng)目］國(guó)家科技部重大專項(xiàng)課題（2010ZX09102）；國(guó)家科技部科技支撐計(jì)劃（2012BA126B00）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科（20091221）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)（201007004）；安徽中醫(yī)藥大學(xué)科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2015qn029）

［作者簡(jiǎn)介］趙進(jìn)東，碩士，E-mail：zhaojindong1111@163.com

［通訊作者］方朝暉，博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：fangzhaohui1111@163.com