歐陽桂蘭，朱海兵，賴燕蔚

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000)

老年人多發(fā)性硬化的臨床特點(diǎn)

歐陽桂蘭，朱海兵，賴燕蔚

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000)

目的 探討老年人多發(fā)性硬化(MS)的臨床特點(diǎn)。方法 患有MS的老年患者25例，對(duì)其病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、治療及預(yù)后結(jié)果等作回顧性分析。結(jié)果 25例患者中，男12例、女13例，年齡60～75歲。既往曾患干燥綜合征2例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例。發(fā)病前有誘因者4例，亞急性起病21例，復(fù)發(fā)緩解型22例。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為肢體無力14例、感覺障礙10例、大小便障礙8例、視力障礙8例、智能障礙7例。25例行血清抗水通道蛋白抗體-4檢查均陰性。MRI檢查示大腦半球病變22例、腦干病變9例、頸髓病變7例、胸髓病變5例。23例誘發(fā)電位異常。急性期均予以糖皮質(zhì)激素治療，臨床痊愈4例、好轉(zhuǎn)16例。結(jié)論 老年人MS以亞急性起病為主，多為復(fù)發(fā)緩解型；老年人MS常見癥狀是肢體無力、感覺障礙、視力障礙、二便障礙；腦脊液、MRI、神經(jīng)電生理檢查有助于本病的診斷；糖皮質(zhì)激素在老年人MS治療中發(fā)揮一定作用。

多發(fā)性硬化；脫髓鞘疾?。幻庖咝约膊?；干燥綜合征；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

多發(fā)性硬化(MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎癥性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫介導(dǎo)性疾病，多見于中青年女性，老年人少見。2005年1～6月，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治年齡≥60歲的MS患者25例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料作回顧性分析，旨在總結(jié)老年人MS的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 臨床資料完整的老年人MS患者25例(符合2010年的McDonald MS診斷標(biāo)準(zhǔn))，男12例，女13例；年齡60～75(65.8±5.5)歲；既往曾患高血壓3例、糖尿病1例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1例、干燥綜合征2例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例。

1.2 方法 對(duì)25例MS患者的主要臨床癥狀體征、特殊病史、腦脊液檢查結(jié)果、MRI結(jié)果、神經(jīng)電生理檢查結(jié)果、治療方案及效果作回顧性分析。

2 結(jié)果

本組25例患者中，在MS發(fā)病前有比較明確誘因者4例，分別為上呼吸道感染2例、受涼1例、不明原因發(fā)熱1例；起病方式為急性起病4例、亞急性起病21例；發(fā)病類型為復(fù)發(fā)緩解型22例、原發(fā)進(jìn)展型3例。首發(fā)癥狀分別為肢體無力10例(40.0%)、感覺障礙5例(20.0%)、視力下降2例(8.0%)、頭暈2例(8.0%)、復(fù)視2例(8.0%)、言語不清1例(4.0%)、頸背部疼痛緊張感1例(4.0%)、走路踩棉花感1例(4.0%)、精神障礙1例(4.0%)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分別為肢體無力14例(56.0%)、感覺障礙10例(40.0%)、大小便障礙8例(32.0%)、視力障礙8例(32.0%)、智能障礙7例(28.0%)、頭痛6例(24.0%)、頭暈4例(16.0%)、共濟(jì)失調(diào)3例(12.0%)、口齒不清2例(8.0%)、精神異常2例(8.0%)、延髓麻痹2例(8.0%)、肢體不自主運(yùn)動(dòng)2例(8.0%)。顱神經(jīng)損害分別為視神經(jīng)損害5例(20.0%)、動(dòng)眼神經(jīng)損害3例(12.0%)、舌咽及迷走神經(jīng)損害3例(12.0%)、外展神經(jīng)損害2例(8.0%)、三叉神經(jīng)損害2例(8.0%)、前庭蝸神經(jīng)損害1例(4.0%)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害體征分別為肌力下降14例(56.0%)、深淺反射異常16例(64.0%)、病理征陽性15例(60.0%)、肌張力改變8例(32.0 %)。感覺系統(tǒng)損害體征分別為淺感覺減退或消失7例(28.0%)、深感覺障礙4例(16.0%)。其他體征有括約肌功能障礙8例(32.0%)、眼震6例(24.0%)、Lhermitte征2例(8.0%)。

本組25例患者均行腦脊液(CSF)檢查，CSF單核細(xì)胞數(shù)為0～50×106/L，潘氏試驗(yàn)陽性或弱陽性13例(52.0%)；CSF寡克隆區(qū)帶陽性19例(76.0%，其中5例血寡克隆區(qū)帶陽性)；CSF中IgG定量超過正常范圍者7例，24小時(shí)IgG定量超過正常范圍者7例。25例行血清抗水通道蛋白抗體4(抗AQP4抗體)檢查均陰性。

本組25例患者均行MRI檢查，結(jié)果顯示大腦半球病變22例(88.0%，可見大腦皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)病變9例、半卵圓中心及放射冠病變17例、腦室周圍病變17例、胼胝體病變7例、基底節(jié)區(qū)病變5例、內(nèi)囊病變2例)，腦干病變9例(36.0%)，中腦病變4例(16.0%)，腦橋病變6例(24.0%)，延髓病變5例(20.0%)；其中9例(36.0%)脊髓MRI檢查顯示異常(可見頸髓病變7例、胸髓病變5例)。

25例患者聯(lián)合行視覺誘發(fā)電位(VEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)、體感誘發(fā)電位(SEP)檢查，其中23例(92.0%)呈現(xiàn)異常。VEP異常18例(72.0%)，表現(xiàn)為P100的潛伏期延長、波幅下降(單側(cè)異常或雙側(cè)異常)；BAEP異常13例(52.0%)，表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅴ波幅下降(單側(cè)異?；螂p側(cè)異常)；SEP異常15例(60.0%)，表現(xiàn)為N20、P40波幅、潛伏期異常。

25例患者急性期治療中，應(yīng)用地塞米松9例(36.0%)，依據(jù)病情變化逐漸減量，后改為口服強(qiáng)的松并逐漸減量；應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍16例(64.0%)，依據(jù)病情逐漸減量，后改為口服強(qiáng)的松并逐漸減量。所有患者同時(shí)給予B族維生素等營養(yǎng)神經(jīng)藥物。對(duì)病情反復(fù)復(fù)發(fā)者，給予硫唑嘌呤1～2 mg/(kg·d)口服、1～2次/d。

25例出院后6個(gè)月隨訪，臨床痊愈4例(16.0%)、好轉(zhuǎn)16例(64.0%)、無效4例(16.0%)、死亡1例(4.0%)。

3 討論

MS是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，20～40歲為發(fā)病高峰，女性多于男性，男女患者比為1∶1.5～1∶2[1]，40歲以后男女患者比為1∶1，50歲以后發(fā)病率下降。在本組患者中，男女患者比接近1:1，其中最大的起病年齡為75歲，比田書娟等[2]報(bào)道的起病71歲晚，而澳大利亞曾報(bào)道[3]1例82歲起病的男性患者，說明MS在老年人仍然可見。在本組患者中，既往有干燥綜合征者2例、有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者1例，進(jìn)一步說明MS的發(fā)病與自身免疫性疾病有關(guān)。

MS在遺傳易感個(gè)體中可能被多種微生物所引發(fā)。新近發(fā)現(xiàn)，腸道微生物與MS有潛在的關(guān)系[4]，人源性逆轉(zhuǎn)錄病毒[5]增加了MS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在本組患者中，發(fā)病前有比較明確誘因者4例，分別為上呼吸道感染2例、受涼1例、不明確的發(fā)熱1例。說明感染可能導(dǎo)致了老年人MS發(fā)病。本組患者起病方式為急性起病4例、亞急性起病21例；發(fā)病類型為復(fù)發(fā)緩解型22例、原發(fā)進(jìn)展型3例。表明老年人MS以亞急性起病為主，多呈復(fù)發(fā)緩解型，與黃德暉等[6]報(bào)道一致，明顯高于國外學(xué)者Wuest等[5]的報(bào)道，可能與不同人群的基因、所處環(huán)境不同有關(guān)。

在本組患者中，以肢體無力為首發(fā)癥狀者占40.0%，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道的67.8%有明顯的差別，以感覺障礙、視力下降、眼部癥狀、頭暈、復(fù)視及共濟(jì)失調(diào)等為首發(fā)癥狀者也不少見。說明老年人MS首發(fā)癥狀呈多樣性。本組患者的常見癥狀也是肢體無力、感覺障礙、視力障礙、大小便障礙，發(fā)生率分別為56.0%、40.0%、32.0%、32.0%，但低于文獻(xiàn)[7]報(bào)道；智能障礙占8.0%，高于文獻(xiàn)[8,9]報(bào)道。這些差異可能與本研究病例數(shù)少有關(guān)。復(fù)視、眼震、視力下降(單側(cè)或雙側(cè))等癥狀在本組患者中也有出現(xiàn)。本組8.0%的患者Lhermitte征陽性，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道基本一致。

在MS的診斷中CSF檢查是其他方法無法取代的，多數(shù)MS患者CSF中單個(gè)核細(xì)胞數(shù)正常或輕度升高，CSF總蛋白量正常或輕度增加[11]，這種表現(xiàn)在本組病例中也有體現(xiàn)。通常認(rèn)為MS患者的CSF中IgG寡克隆區(qū)帶陽性率超過95%[9]，本組病例CSF寡克隆區(qū)帶陽性率達(dá)76%，高于國內(nèi)學(xué)者[10]報(bào)道的49.0%。陳瑤等[11]對(duì)37例MS患者血清抗AQP4抗體進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)均呈陰性，但35例視神經(jīng)脊髓炎(NMO)患者的血清抗AQP4抗體陽性率高達(dá)88.6%。本組25例MS患者血清抗AQP4抗體無陽性者。上述結(jié)果說明血清抗AQP4抗體檢測有助于鑒別老年MS與NMO。

MRI是最敏感和最特異的MS輔助診斷工具，可判定病灶的空間分布、新舊程度，還可動(dòng)態(tài)觀察病灶的進(jìn)展、消退及轉(zhuǎn)歸[12]。MRI檢查顯示，典型的MS病灶常分布在大腦半球白質(zhì)、側(cè)腦室角、側(cè)腦室體部周圍、半卵圓中心及胼胝體，病灶呈大小不等的圓形或卵圓形[13]。脊髓型MS的病灶主要分布于頸、胸段脊髓[14]。本組25例患者的MRI檢查結(jié)果也顯示以腦室周圍、半卵圓中心、大腦皮質(zhì)下、胼胝體病變多見，腦干病灶也不少見，脊髓型MS也以頸、胸髓病變?yōu)橹鳌?/p>

誘發(fā)電位檢測有助于確立MS臨床病變的存在和發(fā)現(xiàn)亞臨床病變，有助于MS的診斷和殘疾的評(píng)估[14]。本組病例誘發(fā)電位的異常率分別為VEP 72.2%、SEP 60.0%、BAEP 52.0%。其中VEP的異常率與胡學(xué)強(qiáng)等[15]報(bào)道的結(jié)果(75.0%)相近，但高于國外報(bào)道的結(jié)果(67.9%)[13]，可能與國人視神經(jīng)性MS較西方人多見有關(guān)。本組病例BAEP異常率與國外報(bào)道(49.3%)[13]基本相近，低于胡學(xué)強(qiáng)等[15]報(bào)道的結(jié)果(67.8%)，可能與樣本例數(shù)及病程時(shí)間的差別有關(guān)。本組病例SEP異常率稍低于國內(nèi)外報(bào)道(國內(nèi)為69.0%[15]、國外為64.27%[13])。本組病例的誘發(fā)電位總異常率為92.0%，遠(yuǎn)高于單項(xiàng)誘發(fā)電位異常率，所以在臨床上建議誘發(fā)電位的聯(lián)合檢查，以提高診斷的敏感性。

目前，對(duì)于MS普遍采用的治療方法是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。本組病例給予地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍治療，患者癥狀改善達(dá)80.0%，進(jìn)一步說明糖皮質(zhì)激素治療老年人MS也是有效的。近年來，免疫抑制劑(主要為硫唑嘌呤、甲氨喋呤、干擾素-β等)逐漸用于治療MS，其在減緩疾病的進(jìn)展及控制復(fù)發(fā)方面發(fā)揮了重要作用。本組病例中出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)的患者給予硫唑嘌呤后，復(fù)發(fā)次數(shù)較前明顯減少。

總之，老年人MS男女患病率無差異，以亞急性起病為主，多為復(fù)發(fā)緩解型，臨床常見癥狀是肢體無力、感覺障礙、視力障礙、大小便障礙。腦脊液、MRI、神經(jīng)電生理檢查是老年人MS較好的輔助診斷手段。糖皮質(zhì)激素治療老年人MS也值得提倡。

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Clinical features of multiple sclerosis in elderly patients

OUYANGGuilan,ZHUHaibing,LAIYanwei

(TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,Ganzhou341000,China)

Objective To investigate the clinical features of multiple sclerosis (MS) in elderly patients. Methods We retrospectively analyzed the information of the etiology, clinical manifestation, assistant examination, treatment and prognosis of 25 elderly patients with MS. Results In 25 patients, 12 cases were male, 13 cases were female, and they were (65.8±5.5) years old. Two cases had a history of dry syndrome, and 1 case had a history of rheumatoid arthritis. Four cases were found because of inducement before the onset, and sub-acute onset was found in 21 cases, recurrent remission in 22 cases. Symptoms of nervous system: limb weakness was found in 14 cases, sensory disturbance in 10 cases, sphincter dysfunction in 8 patients, visual disturbance in 8 cases, intelligent obstacle in 7 cases. Twenty-five cases of anti-aquaporin 4 antibody tests were all negative. MRI examination showed that cerebral hemisphere lesions were found in 22 cases, brainstem in 9 patients, cervical spinal cord lesions in 7 cases, and thoracic lesions in 5 cases. Twenty-three cases of evoked potential were abnormal. They were all treated with corticosteroids in the acute phase, 4 cases were cured, and 16 cases were improved. Conclusions Subacute onset is the main type in aged patients with MS, mostly relapse remission type. Limb weakness, sensory disturbance, visual disturbance, and sphincter dysfunction are common symptoms in aged MS. Cerebrospinal fluid, MRI and nerve electrophysiological examination help the diagnosis of MS. Glucocorticoids also play a certain role in the treatment of elderly MS.

multiple sclerosis; demyelination; immune diseases; dry syndrome; rheumatoid arthritis

歐陽桂蘭(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樯窠?jīng)免疫。E-mail： oygl0506@163.com

簡介：賴燕蔚(1970-)，女，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向?yàn)樯窠?jīng)免疫。E-mail： 3lyw@sina.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.006

R742

A

1002-266X(2016)43-0019-03

2016-03-14)