劉件生 林木南

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院福建福州 350025）

中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展

劉件生 林木南

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院福建福州 350025）

膝骨關(guān)節(jié)炎；中西醫(yī)結(jié)合療法；研究進(jìn)展；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性病變所引起的以骨質(zhì)增生為主要表現(xiàn)的伴有滑膜炎癥的關(guān)節(jié)病變[1]，中老年人常見(jiàn)，女性發(fā)病較男性高。KOA主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)疼痛、交鎖、腫脹及功能障礙甚至關(guān)節(jié)畸形。根據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，60歲以上的人群膝骨關(guān)節(jié)炎患病率達(dá)50%，70歲以上老年人患病率高達(dá)78%[2]，KOA隨著年齡的增加發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。中醫(yī)將KOA歸屬于“骨痹、筋痹、痹癥”等范疇，本痿標(biāo)痹是其病理特點(diǎn)，其病機(jī)為肝腎虧虛，氣血虧損，骨髓空虛，筋骨失所養(yǎng)，易受風(fēng)寒濕邪，痹著筋骨，久之肌萎筋縮，骨節(jié)凝滯而為痹。目前本病尚無(wú)理想的治療方法，西醫(yī)常選用一些鎮(zhèn)痛、消炎藥物以緩解其癥狀，但療效不穩(wěn)定、易復(fù)發(fā)[3]。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎方法很多，并取得較好療效。本文就其研究進(jìn)展綜述如下：

1 口服藥物治療

目前臨床常用的是鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥。對(duì)乙酰氨基酚是最常用的鎮(zhèn)痛藥，此類藥無(wú)抗炎之效，卻對(duì)中度以下疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)較嚴(yán)重疼痛效果欠佳。非甾體類抗炎藥仍是目前臨床治療骨關(guān)節(jié)炎的常用藥物。然而最新研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)非甾體抗炎藥較易引發(fā)胃腸道不良反應(yīng)，必要時(shí)可與抑制胃酸藥同用，或選用選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑（如羅非昔布、塞來(lái)昔布），但該藥發(fā)生血栓事件（尤其是心肌梗死和中風(fēng)）的危險(xiǎn)性增加。而中醫(yī)認(rèn)為此病表現(xiàn)為肝腎不足、氣滯血瘀、痰濕阻絡(luò)、風(fēng)寒侵襲為主，多以補(bǔ)益肝腎、溫通經(jīng)脈、活血化瘀、健脾化痰等為原則，辨證用藥，取得較好療效。

1.1 單純藥物口服研究表明在西藥抗炎的基礎(chǔ)上加用中藥辨證施治可明顯改善預(yù)后，取得滿意的療效。劉守正等[4]用牛膝結(jié)合塞來(lái)昔布治療KOA 33例，效果明顯具有推廣價(jià)值。彭翠寧[5]采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合塞來(lái)昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果治療組總有效率為85%，說(shuō)明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合塞來(lái)昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效較單用塞來(lái)昔布佳。

1.2 藥物口服配合中藥熏洗中藥熏洗重用祛風(fēng)除濕、散寒止痛的藥物，佐以舒經(jīng)活血藥物，通過(guò)熏洗給藥的方法，不僅能夠使藥物直達(dá)病所，而且能夠使藥物的滲透作用更強(qiáng)，使藥效的作用時(shí)間更長(zhǎng)，與西藥聯(lián)用效果滿意。聶智興等[6]用口服依托考昔（安康信）基礎(chǔ)上加中藥（艾葉、當(dāng)歸、獨(dú)活、炒桑枝、伸筋草、制草烏、威靈仙、透骨草、海風(fēng)藤、豨薟草等）熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，與對(duì)照組單純口服依托考昔（安康信）比較，治療組治愈率高于對(duì)照組（P＜0.05）。韓占國(guó)[7]采用中藥熏洗聯(lián)合美洛昔康治療膝骨關(guān)節(jié)炎作為試驗(yàn)組，單純給予美洛昔康片口服設(shè)為對(duì)照組，試驗(yàn)組的總有效率為91.41%，明顯高于對(duì)照組的71.63%。中藥熏洗聯(lián)合美洛昔康治療膝骨關(guān)節(jié)炎不但能有效緩解單純西藥治療引起的副作用，而且效優(yōu)又安全可靠。

2 關(guān)節(jié)腔注射治療

玻璃酸鈉（Sodium Hyaluronat，SH）是一種高分子線形粘多糖，由N-乙酰葡糖胺和葡糖醛酸二糖單位反復(fù)聯(lián)接組成，在關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜B細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分。關(guān)節(jié)內(nèi)SH在運(yùn)動(dòng)緩慢時(shí)起潤(rùn)滑而減少摩擦的作用，在運(yùn)動(dòng)加快時(shí)起震蕩吸收作用[8]。KOA患者關(guān)節(jié)內(nèi)SH明顯減少，故對(duì)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑和緩沖作用明顯減弱甚至消失，在運(yùn)動(dòng)時(shí)易對(duì)軟骨增加摩擦和沖擊傷害，造成軟骨損傷。因此提供外源性SH可起到軟骨保護(hù)作用[9]。

2.1 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射配合中藥關(guān)節(jié)腔給藥可使藥物直接作用于病灶，減少其他途徑的中間代謝，使局部保持較高藥物濃度，起到持續(xù)充分治療的作用。鄧鵬鵬等[10]采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，配以骨痹合劑口服治療膝骨關(guān)節(jié)炎。治療組總有效率為87.5%，骨痹合劑加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可迅速緩解膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有抗炎、消腫、止痛作用，療效明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。黃占國(guó)[11]對(duì)對(duì)照組76例采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，治療組76例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予獨(dú)活寄生湯加減口服及外洗治療，結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射配合中藥離子導(dǎo)入中藥離子導(dǎo)入是以中醫(yī)辨證論治為前提，通過(guò)電刺激將中藥離子經(jīng)皮膚或黏膜引入關(guān)節(jié)病變部位從而發(fā)揮療效，該療法能有效提高膝骨關(guān)節(jié)炎患處的藥物濃度，增強(qiáng)藥物的滲透，改善血液循環(huán)，減少滲出和消除腫脹，促進(jìn)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，解除關(guān)節(jié)疼痛[12]。武潮[13]采用中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（治療組），與潑尼松龍關(guān)節(jié)腔注射治療（對(duì)照組），結(jié)果治療組有效率96.3%，明顯高于對(duì)照組的80.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。認(rèn)為中藥離子導(dǎo)入配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較好，無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣。雷壽斌等[12]采用通絡(luò)止痛散中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療KOA，對(duì)照組單純采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，觀察組總有效率97.96%，明顯較對(duì)照組81.63%高，并指出可能起效機(jī)制與增加關(guān)節(jié)液中HA濃度，降低關(guān)節(jié)滑液中TNF-α和IL-1β水平有關(guān)。

2.3 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射配合中藥外敷目前國(guó)內(nèi)許多基礎(chǔ)與臨床研究表明中藥制劑外用有改善KOA臨床癥狀、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的臨床療效[14]。KOA屬肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)證宜用溫經(jīng)活血、涼血化瘀、消腫止痛法。劉永裕等[15]采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療聯(lián)合傷柏膏外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎，與對(duì)照組單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉比較，結(jié)果治療組與對(duì)照組的WOMAC疼痛指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腫脹度及Lysholm功能評(píng)分均顯著改善，但治療組的改善作用均優(yōu)于對(duì)照組，兩組的膝關(guān)節(jié)液IL-1、IL-6、TNF-α水平均較治療前有所下降，但治療組的下降作用更為顯著。說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合臨床療效明顯優(yōu)于單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，值得臨床推廣。

3 關(guān)節(jié)沖洗配合中醫(yī)治療

關(guān)節(jié)沖洗不僅清除了軟骨、壞死組織碎屑、炎癥介質(zhì)（如前列腺素、白細(xì)胞介素、組胺、TNF-α等），同時(shí)還調(diào)整了關(guān)節(jié)液的酸堿度、滲透壓，補(bǔ)充了電解質(zhì)，清除致痛因子，改善了關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復(fù)，與中醫(yī)綜合治療效果顯著。鄭吉元等[16]對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用輸液式關(guān)節(jié)沖洗，沖洗后給予骨痹痛消方內(nèi)服、正骨理筋手法、消定膏外敷，結(jié)果優(yōu)良率83.33%，總有效率93.33%。可見(jiàn)中醫(yī)綜合療法配合輸液式關(guān)節(jié)沖洗可以改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)外環(huán)境的平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者有良好的療效。任學(xué)通等[17]采用沖洗液配方?jīng)_洗后外敷敦煌消腫止痛膏方治療KOA，結(jié)果有效率為89.58%，通過(guò)“輸液式”關(guān)節(jié)沖洗配合外敷方兩種方法聯(lián)合施治，患者癥狀、體征得到明顯改善，近遠(yuǎn)期療效皆滿意。針刀同時(shí)具有中、西醫(yī)“針”和“刀”的特點(diǎn)，通過(guò)針刀縱切橫剝等操作方法，能松解粘連攣縮，關(guān)節(jié)周圍的韌帶、纖維組織、筋膜得到徹底松解，迅速緩解疼痛，逐漸消除高壓應(yīng)力點(diǎn)，消退腫脹，改善關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力環(huán)境，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，同時(shí)刺激軟骨細(xì)胞生物活性修復(fù)以阻斷關(guān)節(jié)軟骨退變[18～19]。張繼和等[20]采用小針刀松解配合關(guān)節(jié)沖洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎75例，有效率高達(dá)96%，療效確切。

4 外科手術(shù)配合中醫(yī)治療

當(dāng)KOA患者癥狀嚴(yán)重影響患者日常生活，而保守治療療效欠佳或無(wú)效時(shí)，可選擇外科手術(shù)治療，較常用有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

4.1 關(guān)節(jié)鏡配合中醫(yī)治療關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的作用是清除關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械性刺激物，是一種姑息手術(shù)，具有診斷和治療雙重功效，最適于40歲以上增生明顯且伴有關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，但無(wú)明顯膝內(nèi)外翻畸形者。治療KOA具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可重復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)得到越來(lái)越為廣泛的接受。此法與中醫(yī)結(jié)合療效佳，李宏軍等[21]關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)配合中醫(yī)藥辨證治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,風(fēng)寒濕痹證給予加味陽(yáng)和湯，氣血虧虛證給予加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯，一年后隨訪觀察，風(fēng)寒濕痹型有效率為96.7%，氣血虧虛型有效率為93.3%。林曉生等[22]以具有活血通絡(luò)作用的活血通絡(luò)凝膠劑，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)并術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉的中西醫(yī)結(jié)合療法治療KOA，觀測(cè)到血清和關(guān)節(jié)液中IL-1含量均明顯降低，有助于緩解疼痛和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，治療組總有效率達(dá)93.6%。杜宇康[23]對(duì)X線片提示病情程度為1～4級(jí)的早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)后應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉、推拿、中頻脈沖電療與CPM下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)等進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)治療，其優(yōu)良率是81.8%，療效較佳。

4.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變的主要手段，其主要適用于KOA晚期疼痛和功能障礙嚴(yán)重的老年患者。術(shù)后患膝局部瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢而致關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。同時(shí)功能鍛煉后局部出血嚴(yán)重影響了手術(shù)效果，而中藥外洗具有祛風(fēng)活血、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)等功效，達(dá)到舒筋通絡(luò)止痛的作用，以助膝關(guān)節(jié)屈伸功能的恢復(fù)，兩者結(jié)合效佳。譚志超等[24]人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）結(jié)合中醫(yī)的骨傷康復(fù)外洗顆粒外洗治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果：膝關(guān)節(jié)屈曲度及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分術(shù)前、術(shù)后比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），該療法具有良好的臨床療效，能緩解疼痛、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量，能明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)屈曲度和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，是晚期骨關(guān)節(jié)炎的有效治療方法。

5 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎主要是由于關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)軟骨變性，繼之出現(xiàn)破壞，軟化或丟失，骨質(zhì)裸露，關(guān)節(jié)軟骨周圍組織增生，形成骨贅，引起膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。當(dāng)骨贅增生壓迫刺激其周圍的血管神經(jīng)及軟組織，無(wú)菌性炎癥被引起時(shí)，則膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)疼痛或腫脹。年齡增長(zhǎng)引起的結(jié)締組織老化，自然的病變一般不可逆。中醫(yī)認(rèn)為其病理基礎(chǔ)是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，引起腫痛的關(guān)鍵為氣機(jī)阻滯、濕瘀內(nèi)積、經(jīng)絡(luò)受阻。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是膝關(guān)節(jié)退行性疾病，病因尚未完全明了，大多學(xué)者認(rèn)為由于老齡化、軟骨細(xì)胞和基質(zhì)合成代謝平衡被破壞、免疫反應(yīng)和關(guān)節(jié)力學(xué)改變等因素導(dǎo)致OA發(fā)展[25]。國(guó)內(nèi)外至今仍無(wú)特效治療方法或藥物，治療的目的是減輕關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，其中增強(qiáng)肌力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是關(guān)鍵。而目前治療該病也多以鎮(zhèn)痛抗炎類藥物或手術(shù)方式來(lái)改善關(guān)節(jié)功能，效果不是很滿意，且此類藥物若長(zhǎng)期服用易引起諸多毒副作用，患者不愿接受[26]。故中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎更發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，通過(guò)合理運(yùn)用中西醫(yī)多種治療手段，取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，其療效已得到多數(shù)學(xué)者的肯定。但是中西醫(yī)結(jié)合治療該病臨床研究時(shí)間尚短，周期有限，指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合臨床治療的系統(tǒng)理論尚不完善，目前尚未得到廣泛普及推廣，臨床上對(duì)本病治療的研究報(bào)道多見(jiàn)于療效觀察，但其確切的起效機(jī)制并未完全闡明，說(shuō)服力尚且不足。因此，有待完善中西醫(yī)臨床治療KOA的系統(tǒng)理論及治療機(jī)制，科學(xué)指導(dǎo)治療，并加大宣傳和倡導(dǎo)膝骨關(guān)節(jié)炎的科學(xué)防治知識(shí)的力度，讓患者參與自身預(yù)防保健和康復(fù)鍛煉治療當(dāng)中，同時(shí)加大臨床科研力度，將中西醫(yī)臨床觀察研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步明確其發(fā)病機(jī)理，找到最佳的干預(yù)措施，制定行之有效的量化標(biāo)準(zhǔn)，以便臨床推廣優(yōu)化治療措施，達(dá)到中西醫(yī)結(jié)合治療該疾病療效最優(yōu)化，真正讓患者減輕痛苦，盡可能讓患者感到滿意，為膝骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合治療開(kāi)辟新思路。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.11.050

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