董秀芳，董長征

(1 邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院,河北邢臺050000；2河北省人民醫(yī)院)

?

伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關難治性癲癇的臨床效果觀察

董秀芳1，董長征2

(1 邢臺醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院,河北邢臺050000；2河北省人民醫(yī)院)

摘要：目的探討伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關難治性癲癇的臨床效果。方法 Leksell-C型伽瑪?shù)吨委?8例腦軟化灶相關難治性癲癇患者。根據(jù)臨床資料，結合長程視頻腦電圖(EEG)、腦磁圖、PET-CT、頭顱MRI結果綜合分析，確定致癇灶范圍。邊緣劑量9～15 Gy, 等劑量曲線45%～50%；觀察治療后1年EEG結果, 并根據(jù)Engel分級法進行療效判定。結果隨訪時間12～48個月, 治療后療效：Ⅰ級5例(27.8%)、Ⅱ級7例(38.9%)、Ⅲ級4例(22.2%)、Ⅳ級2例(11.1%)，總有效率88.9%。EEG結果：EEG恢復正常6 例 (16.7%)，明顯改善10例(55.6%)，無改善2例(11.1%)。 結論 低劑量伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關難治性癲癇療效確切。

關鍵詞：癲癇;伽瑪?shù)?腦軟化灶;腦電圖

腦軟化灶是引起藥物難治性癲癇的常見原因，此類癲癇嚴重危害患者的身心健康和生命安全。外科手術治療腦軟化灶相關難治性癲癇雖然取得一定療效，但是對于位于腦功能區(qū)的致癇灶或者致癇灶為多灶的患者療效不佳，并發(fā)癥較多，并且手術切除后本身有可能形成新的軟化灶，而再次引起癲癇發(fā)作的可能。2010年1月～2012年6月, 我們在長程視頻腦電圖(EEG)、腦磁圖、MRI、PET-CT定位致癇灶的前提下，利用低劑量伽瑪?shù)墩丈渲委熈?8例腦軟化灶相關難治性癲癇患者，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組共18 例腦軟化灶相關難治性癲癇患者，其中男11 例、女7 例，年齡12～46歲、平均29 歲，患者首次癲癇發(fā)作至治療前病程為5～13年、平均9年，發(fā)作類型包括復雜部分性發(fā)作6例、部分繼發(fā)全身性發(fā)作8例、單純部分性發(fā)作4例。發(fā)作先兆：腹部不適、胃氣上升感 3例，幻聽2 例，幻視、視物變形4 例，一側肢體麻木 3例，無明確先兆6 例；發(fā)病病因：腦挫裂傷 6 例，腦出血4 例，腦梗死4例，顱內腫瘤手術病史者3例，病因不詳者1例。癲癇發(fā)作頻率每月4次以上，有3例患者每天均有抽搐發(fā)作。 患者均行頭顱MRI檢查，其中，腦軟化灶位于中央?yún)^(qū)8例、額顳葉4例、頂枕葉4例、后顳枕葉2例?；颊呔虚L程視頻EEG檢測，結果顯示檢查腦軟化灶鄰近皮層存在明顯的棘波、棘慢波、尖波等癲癇樣放電。12例患者還行發(fā)作間期PET檢查，結果顯示腦軟化灶無代謝改變，但在其周圍皮層組織的代謝是減低的，低代謝區(qū)皮層范圍不一，單發(fā)病灶10例，多發(fā)病灶2例。7例患者行腦磁圖檢查，磁源性影像顯示致癇灶位于腦軟化灶周圍，比較局限。

1.2治療方法采用伽瑪?shù)墩丈渲委煛萌鸬洚aLeksell C型伽瑪?shù)秾Πd癇患者進行照射治療。首先，局麻下安裝立體定向頭架， MRT 3 mm層厚無間距掃描，應用 GammaPlan軟件制定治療計劃，根據(jù)臨床資料，結合長程視頻EEG、腦磁圖、PET-CT、頭顱MRI綜合分析，確定致癇灶范圍，制定不同患者個性化的劑量規(guī)劃和照射靶區(qū)。治療劑量：邊緣劑量9~15 Gy, 等劑量曲線45%～50%；術后繼續(xù)服用抗癲癇藥物[丙戊酸鈉緩釋片 20~30 mg/(kg.d)]至少48個月以上，此后，根據(jù)患者發(fā)作情況及EEG結果決定是否減藥和停藥。

1.3療效判定標準伽瑪?shù)吨委熀笏谢颊哌M行了隨訪，隨訪時間為12～48個月，記錄患者癲癇發(fā)作狀況及EEG情況。把伽瑪?shù)吨委熀?年復查EEG結果與治療前比較進行結果分析。按照 Engel 癲癇預后分級標準作為參考: Ⅰ級，無癲癇發(fā)作或只有先兆發(fā)作; Ⅱ級，僅有稀少的影響功能的癲癇發(fā)作; Ⅲ級，癲癇發(fā)作得到明顯改善( 發(fā)作頻率減少90%) ; Ⅳ級，癲癇發(fā)作無改善。一般認為 EngelⅠ+Ⅱ+Ⅲ級為治療有效，Engel Ⅳ級為無效。EEG結果判定標準如下：①正常：EEG無棘波、棘慢波放電；②明顯改善：棘、尖波波幅變小或消失；③無改善：腦電的基本頻率、波幅同前；④惡化：癲癇波頻率加快、波幅增高。

2結果

按Engel分級法分類：Ⅰ級5例(27.8 %)、Ⅱ級7例(38.9 %)、Ⅲ級4例(22.2 %)、Ⅳ級2例(11.1 %)，總有效率88.9 %。無死亡病例。2例患者術后出現(xiàn)一過性輕癱，經(jīng)治療后3個月基本恢復正常。EEG恢復正常6 例 (16.7 %)，明顯改善10例(55.6 %)，無改善2例(11.1 %)。

3討論

腦軟化灶相關難治性癲癇對大多數(shù)抗癲癇藥物效果不佳，導致癲癇反復發(fā)作，發(fā)作程度日趨嚴重。反復嚴重的發(fā)作進一步加重了腦組織病理性損害，嚴重影響患者的生活質量。

目前，腦軟化灶相關難治性癲癇的治療主要通過手術切除致癇灶的途徑得到部分緩解[1,2]，癲癇控制率為60%~80%。本文中，我們采用伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關難治性癲癇患者，有效率達到88.9 %。我們體會到伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關難治性癲癇與手術治療相比較，在以下疾病治療方面具有明顯優(yōu)勢：①致癇灶涉及重要功能區(qū)及腦深部重要結構。手術切除難度大，風險高，術后并發(fā)癥多，容易導致嚴重的神經(jīng)功能缺失[3,4]，開顱手術患者臨床獲益較少。本研究有5例患者腦軟化灶位于功能區(qū)，1例位于基底節(jié)區(qū)，多項檢查確定致癇灶位于腦軟化灶周圍，給予伽瑪?shù)吨委熀蠡颊邿o明顯后遺癥，癲癇控制良好。②顱內存在同側或雙側多個起源的致癇病灶。此種情況下，開顱手術只能切除部分致癇灶，部分控制癲癇發(fā)作的癥狀。伽瑪?shù)墩丈淇梢砸淮涡詫σ鸢d癇的多處腦軟化灶進行照射治療。本研究有3例存在多個軟化灶引起的顱內彌散性癲癇放電，經(jīng)治療后，癲癇癥狀有所好轉，效果較滿意。③癲癇患者合并心肺等其他嚴重器質性疾病。此類患者不能耐受全身麻醉，開顱手術風險極大，手術本身存在顱內大出血/感染等并發(fā)癥可能，伽瑪?shù)墩丈渲委熅致橄录纯赏瓿?，整個操作過程患者神志始終清醒，無明顯禁忌證[5,6]。

另外，伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關難治性癲癇可以取得較好的療效，有2個關鍵問題需要注意。一是致癇灶定位。影像學檢查顯示的腦軟化灶并不一定是真正的致癇灶，腦軟化灶病理上存在皮層神經(jīng)元丟失、膠質細胞增生，其可通過點燃邊緣結構的興奮性神經(jīng)元產生顱內癲癇放電，腦軟化灶本身并不引起癲癇發(fā)作，而真正導致癇性放電的部位位于周圍腦組織的異常神經(jīng)細胞。因此，致癇灶的定位需根據(jù)臨床癥狀、頭顱MRI、視頻EEG、PET監(jiān)測等檢查結果，綜合考慮后方可確定為致癇灶。本組患者中14例致癇灶位于腦軟化灶周圍大腦皮層，但不是軟化灶本身，可緊鄰軟化灶周圍，亦可離軟化灶較遠；4例位于顳葉內側。在勾畫伽瑪?shù)墩丈浒袇^(qū)時，注意包括軟化灶周圍致癇皮層。二是伽瑪?shù)墩丈鋭┝窟x擇。多數(shù)認為采用低劑量伽瑪?shù)墩丈渲掳B灶即可產生明顯效果[7,8]。本組患者致癇灶多采用9～15 Gy邊緣劑量。直徑<3 cm的局限性致癇灶(包括軟化灶及致癇灶)單發(fā)灶邊緣劑量12～15 Gy，多發(fā)灶邊緣劑量用9～11 Gy。直徑>3 cm病灶采取9～12 Gy的照射劑量。伴有顳葉致癇灶者實行周邊劑量20～25 Gy，以50%等量曲線覆蓋致癇灶。低劑量伽瑪?shù)墩丈渲掳B灶有效的依據(jù)可能與增加致癇灶抑制性神經(jīng)遞質的含量，減輕癲癇發(fā)作后的氧化應激損傷以及神經(jīng)細胞凋亡有關。另外，低劑量伽瑪?shù)墩丈淇勺铚d癇神經(jīng)元的突觸傳導，降低癲癇神經(jīng)元自身活性而不會引起正常神經(jīng)元壞死，從而使癲癇發(fā)作得到有效控制。伽瑪?shù)墩丈浜笃鹦б话阈枰?個月后，因此需要抗癲癇藥物服用一段時間鞏固療效，根據(jù)臨床癥狀及EEG復查情況進行藥量調節(jié)。

參考文獻：

[1] 王超,劉窗溪,熊云彪,等.皮層腦電圖監(jiān)測下多種術式聯(lián)合治療腦軟化灶所致的繼發(fā)性癲癇[J].山東醫(yī)藥,2009,49(26):19-20.

[2] 趙明,梁樹立,李安民,等.局限性非外傷性腦軟化灶相關癲癇的手術治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(6):500-502.

[3] 倪端宇,張國君,蔡立新,等.中央?yún)^(qū)癲癇的手術治療及預后分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(5):435-439.

[4] 遇濤,張國君,于愛紅,等.語言功能區(qū)定位與近語言功能區(qū)癲(癇)灶切除(附11例分析)[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009,14(11):483-486.

[5] 梁文能.顳葉內側癲癇的伽瑪?shù)吨委焄J].四川醫(yī)學,2010,31(12):1873-1876.

[6] 李敏杰.癲癇的伽瑪?shù)吨委焄J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(4):109-110.

[7] Quigg M, Rolston J, Barbaro NM. Radiosurgery for epilepsy: clinical experience and potential antiepileptic mechanisms[J]. Epilepsia, 2012,53(1):7-15.

[8] 譚泊靜,趙文清,李文玲,等.伽馬刀治療運動功能區(qū)癲癇術前評估方法及最佳劑量研究[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(11C):3721-3724.

(收稿日期：2015-04-03)

中圖分類號：R742.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)01-0077-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.029

通信作者：董長征(E-mail:dongchangzheng1975@163.com)

基金項目：河北省衛(wèi)生廳指令性課題 (20120009)。