貴傳玲

(衛(wèi)輝市人民醫(yī)院，河南衛(wèi)輝453100)

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超聲造影技術(shù)對原發(fā)性肝癌介入治療效果的評估價值

貴傳玲

(衛(wèi)輝市人民醫(yī)院，河南衛(wèi)輝453100)

目的探討超聲造影(CEUS)技術(shù)對原發(fā)性肝癌(PLC)介入治療療效的評估價值。方法 選擇PLC患者94例，其中肝細胞性肝癌60例，膽管細胞性肝癌34例?；颊呔咏o予經(jīng)肝動脈插管灌注化療栓塞(TACE)治療，治療前后給予CEUS檢查，治療1個月給予增強CT、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，對各類檢查結(jié)果進行對比分析。結(jié)果 94例患者TACE術(shù)治療前行CEUS檢查，有126個病灶出現(xiàn)明顯的動脈球狀包裹，表現(xiàn)為輕度、彌漫性增強。TACE術(shù)治療1個月，對PLC治療的療效評價CEUS 與DSA檢查一致性較好(Kappa≥0.75)，增強CT與DSA檢查一致性較差(Kappa<0.40)。以DSA檢查結(jié)果為“金標準”，CEUS、增強 CT診斷PLC陽性病灶的靈敏度分別為96.20%(76/79)、74.68%(59/79)；假陰性率分別為7.69%(3/39)、51.28%(20/39)；總符合率分別為96.0%、79.4%。兩種方法診斷PLC陽性病灶的靈敏度、假陰性率以及總符合率有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。結(jié)論 CEUS 檢查操作簡單、無輻射、重復(fù)性好，可精確顯示PLC患者的病灶位置、數(shù)目、大小以及腫瘤血管生長情況，對殘留病灶診斷準確性較高。

原發(fā)性肝癌；超聲造影；經(jīng)肝動脈插管灌注化療栓塞術(shù)；療效評估

原發(fā)性肝癌(PLC)是臨床上常見的肝臟惡性腫瘤之一，其病情隱匿、進展快、極易惡化、致死率高[1]。介入治療是PLC診治的重要手段，尤其是針對于病灶位置特殊、不適合行手術(shù)切除治療的患者，該方法具有創(chuàng)傷小、藥物到達病灶迅速、療效顯著等優(yōu)勢[2]。目前，多數(shù)介入治療是在超聲引導(dǎo)下完成，并通過相關(guān)影像學(xué)技術(shù)對其療效進行評估。既往由于常規(guī)超聲技術(shù)對肝臟病變組織的檢出及診斷存在局限性(如出現(xiàn)影像模糊、假陰性等)，因此數(shù)字減影血管造影(DSA)是肝臟病變組織診斷及療效評估的常用手段[3]。隨著超聲造影技術(shù)(CEUS)水平的不斷發(fā)展，其在PLC的診斷定性以及介入治療中的應(yīng)用越來越廣泛，但其具體評估效果尚需進一步證實。本研究對經(jīng)肝動脈插管灌注化療栓塞術(shù)(TACE)治療的PLC患者分別進行CEUS、增強CT、DSA檢查，以探討CEUS對PLC行TACE治療效果的評估價值。

1　資料與方法

1.1 臨床資料選擇2013年5月～2015年10月在本院接受治療的PLC患者94例，男 56例、女38例，年齡(56.3±15.7)歲，體質(zhì)量(63.5±15.2)kg，病程(1.5±0.7)年?；颊呔?jīng)兩種或者兩種以上影像學(xué)檢查、血清 AFP檢查、穿刺病理學(xué)檢查以及手術(shù)后病理確診，其中肝細胞性肝癌60例，膽管細胞性肝癌34例。患者確診后均行TACE治療(本次TACE治療距離之前的治療1個月以上)，治療后1個月行CEUS 、增強CT、DSA檢查，記錄相關(guān)檢查結(jié)果及治療情況。

1.2 TACE治療患者取平臥位，消毒、鋪巾，經(jīng)2%利多卡因5 mL注射局麻。取右側(cè)股動脈穿刺，置動脈鞘，將肝導(dǎo)管置入肝總動脈、腹腔干、肝左或右動脈，借助造影識別腫瘤部位，并將肝導(dǎo)管伸至腫瘤供血動脈，實施肝動脈灌注化療、腫瘤血管栓塞。治療后，拔出導(dǎo)管和動脈鞘組，加壓包扎。

1.3 檢查方法選取美國通用公司的Logiq 9 彩色多普勒超聲儀，探頭型號為C1-5，頻率為2.8～5.0 MHz，機械指數(shù)為0.08～0.12，檢測期間確保深度、焦點以及增益等條件一致。造影劑選用意大利 Bracco 公司的磷脂微囊六氯化硫，使用前經(jīng)生理鹽水制成混懸液。進行CEUS檢查前，經(jīng)常規(guī)多普勒彩超檢查，確定病灶大小、位置、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲以及腫瘤血流情況等，測定腫瘤供血動脈流速、頻譜，檢測瘤內(nèi)血管動靜脈瘺情況，行初步診斷，獲取相關(guān)影像資料。然后將超聲探頭固定于目標病灶，確保探頭距離各個病灶在10 cm以內(nèi)，并預(yù)留≥4 cm 的正常肝組織作為對比，切換至CEUS模式。整個注射過程均同一名醫(yī)護專業(yè)人員完成。取造影劑 1.5 mL經(jīng)左肘部淺靜脈團推注，并開始計時，根據(jù)注射造影劑后的顯影時間，整個流程分為30 s后的動脈相、31～120 s后的門脈相以及121～360 s 后的延遲相。實時觀察造影劑進入病灶內(nèi)時間、填充以及消退情況，全程約 6 min；行全肝掃查，甄別其他可疑病灶，全程約 10 min。儲存記錄以上檢查資料。另外，所有患者同期進行常規(guī)肝組織增強 CT及DSA檢查，其檢查時間與CEUS檢查間隔<1周。以上各類檢查結(jié)果由1～2名具有8年以上肝臟影像學(xué)檢查資歷的醫(yī)師進行分析、診斷。

1.4CEUS評價標準觀察記錄患者經(jīng)TACE治療前后CEUS檢查的陽性病灶個數(shù)。CEUS檢查陽性：動脈相、門脈相病灶見造影劑不同程度的填充(低、等、高)，延遲相造影劑見消退，并為低增強或等增強影，血流信號明顯，病灶伴隨邊緣殘留；CEUS檢查陰性：病灶內(nèi)未出現(xiàn)造影劑填充，邊界清晰，無血流信號，病灶完全滅活；CEUS檢查結(jié)果不確定：病灶顯示影像模糊或造影結(jié)果不滿意，不能確定是否存在腫瘤細胞殘留[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，率的比較采用χ2檢驗，兩種檢查方法是否存在一致性采用Kappa檢驗。以DSA檢查結(jié)果為“金標準”，比較CEUS檢查及增強 CT檢查診斷PLC陽性病灶的靈敏度、假陰性率以及總符合率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　 結(jié)果

2.1PLC患者TACE治療前CEUS檢查情況 治療前94例患者行CEUS檢查，共顯示126個病灶的詳細記錄資料。造影劑呈現(xiàn)快進快出，門脈期造影劑快速廊清，動脈出現(xiàn)球狀包裹，表現(xiàn)為輕度、彌漫性增強，均符合歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲協(xié)會聯(lián)盟的PLC診斷標準。60例肝細胞性肝癌患者中，有50例含65個病灶為動脈期均勻增強，10例含18個病灶為動脈期不均勻增強，包括4個病灶為門脈期及延遲期等回聲增強，11個病灶為低回聲增強；34例膽管細胞性肝癌患者中，有27例含34個病灶為動脈期均勻增強，7例含9個病灶為動脈期不均勻增強，包括2個病灶為門脈期及延遲期等回聲增強，5個病灶為低回聲增強。

2.2CEUS、增強CT與DSA檢查的一致性比較94例患者經(jīng)TACE 術(shù)治療后 1個月， CEUS 檢查顯示76個病灶殘留，為陽性；43個病灶完全滅活，為陰性；7個病灶不確定。陽性病灶均表現(xiàn)為高增強或等增強強化，包括周邊環(huán)形增強、結(jié)節(jié)型增強等強化方式，其中有45個病灶顯示動脈相高增強，門脈相和延遲相回聲低增強，22個病灶顯示動脈相等增強、門脈相和延遲相回聲低增強，7個病灶顯示動脈相呈高增強、門脈相和延遲相等增強。所有陰性病灶出現(xiàn)“黑洞征”，未出現(xiàn)造影劑填充，與周圍組織區(qū)別明顯，表明病灶中腫瘤細胞完全滅活。其余7個病灶由于影像模糊等，無法準確判斷是否腫瘤細胞殘留。增強 CT 檢查顯示59個病灶內(nèi)出現(xiàn)碘油沉積減少或呈現(xiàn)斑片狀，見動脈期明顯強化，表明腫瘤細胞有殘留，為陽性；45個病灶內(nèi)顯示碘油沉積均勻分布，未見動脈期強化，為陰性；22個病灶影像模糊，無法準確判斷是否有腫瘤細胞殘留。DSA檢查顯示79個病灶仍存在殘留，為陽性；39個病灶判斷為完全滅活，為陰性；8個病灶無法準確判斷是否有腫瘤細胞殘留。CEUS 與DSA檢查結(jié)果一致性較好(Kappa≥0.75)；增強CT與DSA檢查結(jié)果一致性較差(Kappa<0.40)。

2.3CEUS、增強CT診斷PLC陽性病灶的效率比較 治療后1個月以DSA檢查結(jié)果為“金標準”，CEUS、增強 CT診斷PLC陽性病灶的靈敏度分別為96.20%(76/79)、74.68%(59/79)；假陰性率分別為7.69%(3/39)、51.28%(20/39)；總符合率分別為96.0%、79.4%。兩種方法診斷PLC陽性病灶的靈敏度、假陰性率以及總符合率有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。

3　 討論

臨床上，早期PLC多隱匿，通過一般檢測手段較難發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者待發(fā)現(xiàn)時以進入中、晚期，而此時能進行手術(shù)切除治療的患者不足20%[5]。由于微創(chuàng)、給藥迅速等特點，TACE在無法行手術(shù)切除的中、晚期PLC治療中效果明顯[6]。該療法主要基于腫瘤病灶組織不同于正常肝組織的供血途徑，由肝動脈供血，在治療中可區(qū)別對待。腫瘤組織中血管一般發(fā)育不全、細胞結(jié)構(gòu)紊亂、平滑肌欠發(fā)達、血管內(nèi)徑不一、血流緩慢、無神經(jīng)分布等，致使栓塞劑可對腫瘤血管進行選擇性栓塞，對正常肝組織影響小，進而腫瘤組織在化療、栓塞共同作用下缺血、壞死[7，8]。但TACE作為姑息性治療方案，其難以徹底清除腫瘤細胞，一般需要多次、重復(fù)治療，且后一次治療需建立在前次治療的基礎(chǔ)之上。因此在每次治療中，準確評估其療效尤為重要[9]。當(dāng)前，不同的影像診斷手段對PLC患者行TACE 術(shù)后的療效評估具有不同的原理以及優(yōu)缺點，尤其是各自對病灶殘留的陽性檢出率亦不相同。近期，CEUS應(yīng)用快速發(fā)展，且其在肝癌影像學(xué)診斷中發(fā)揮重要作用。臨床資料顯示，有關(guān)肝癌治療效果的優(yōu)劣主要取決于腫瘤組織供血的阻斷程度，對肝癌介入治療療效的評價大多以臨床癥狀以及生化免疫指標改善為標準。CEUS經(jīng)造影劑輔助顯像，可以反映人體器官病變情況以及腫瘤血流動力學(xué)變化，與其他影像學(xué)檢測方法相比具有其獨特優(yōu)勢[10，11]。本研究顯示，CEUS具有更高的血流信號信噪比，能準確顯示腫瘤組織內(nèi)的低速血流像；受檢的126個病灶中均出現(xiàn)明顯的動脈球狀包裹以及輕度、彌漫性增強，顯示其對腫瘤病灶的診斷具有較好的敏感性和特異性。

實際臨床應(yīng)用過程中，一般通過增強 CT診斷評估肝內(nèi)腫瘤介入治療療效；但在TACE治療中，由于碘油的使用，容易遮擋腫瘤血管，因而對 CT 顯像結(jié)果產(chǎn)生影響[12]。而CEUS以超聲微泡為血管示蹤劑，克服腫瘤位置、大小等對血流顯示的阻礙，可較準確顯示肝癌組織中的血管分布以及血流情況[13]。有研究顯示，通過CUES定量分析肝癌患者癌組織的灌注過程、分析對比時間-強度、實時顯示對比劑灌注，經(jīng)相關(guān)軟件對比曲線下面積，可測定腫瘤內(nèi)血流量，間接反映腫瘤新生血管情況，從而分析是否出現(xiàn)瘤細胞復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況[14]。本研究顯示，對TACE治療PLC患者的臨床療效評價，CEUS 與DSA檢查結(jié)果一致性較好，增強CT與DSA檢查結(jié)果一致性較差。治療后1個月以DSA檢查結(jié)果為"金標準"，CEUS與增強 CT比較，其診斷PLC陽性病灶的靈敏度較高、假陰性率較低、總符合率較高，兩種方法診斷PLC陽性病灶的靈敏度、假陰性率以及總符合率均有統(tǒng)計學(xué)差異。CEUS能夠較為準確地確定TACE治療后的PLC殘存腫瘤組織，有助于后期的補充治療，確保腫瘤組織完全滅活[15]。

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