劉　娜　張　偉

山東中醫(yī)藥大學(xué)(濟(jì)南 250014)

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COPD晚期合并外周骨骼肌萎縮從“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”論治的研究進(jìn)展*

劉娜張偉△

山東中醫(yī)藥大學(xué)(濟(jì)南 250014)

摘要目的：探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)晚期合并外周骨骼肌萎縮的治則治法。方法：從肺胃經(jīng)絡(luò)相連、母子相及和共司水液代謝三方面對(duì)合并肌肉萎縮的COPD患者從脾胃論治進(jìn)行了探討。結(jié)論：根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”的理論，臨床中在應(yīng)用藥物延緩COPD患者肺功能下降的同時(shí)，可重視調(diào)理脾胃，脾胃復(fù)健則可生養(yǎng)肌肉，以助于痿證的恢復(fù)，從而改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

主題詞肺疾病，阻塞性 肌萎縮@治痿獨(dú)取陽(yáng)明

COPD是一種全身性疾病，以呼吸道及肺部癥狀為主，亦可累及肺外器官而出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，以外周骨骼肌功能障礙和萎縮、身體消瘦、食欲下降、抑郁等常見。目前全球40歲以上COPD的發(fā)病率高達(dá)9%～10%，其病死率亦較高，據(jù)專家預(yù)測(cè)，到 2020 年COPD 或?qū)⑽痪尤祟愃酪虻?3 位。外周骨骼肌萎縮及其功能障礙是COPD的重要特征之一，常見于晚期COPD患者，是增加致殘率和病死率的重要危險(xiǎn)因素。在慢阻肺的穩(wěn)定期，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮的COPD患者，目前臨床主要采取康復(fù)訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持等治療方法，效果不佳。本文將從“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”對(duì)COPD晚期合并外周骨骼肌萎縮進(jìn)行論治，以期為臨床治療開辟新思路。目前關(guān)于肌肉萎縮的發(fā)病機(jī)制并不十分明確，主要集中于炎癥因子、氧化應(yīng)激、藥物因素以及慢性缺氧等方面，這些病理因素令慢阻肺患者逐漸出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肺過(guò)度充氣等，導(dǎo)致能量供需的不平衡，是多種代謝通路及細(xì)胞因子共同參與的結(jié)果。有學(xué)者指出，蛋白質(zhì)合成與分解代謝的不平衡導(dǎo)致了骨骼肌萎縮的發(fā)生，主要著眼于泛素-蛋白酶體途徑、核心轉(zhuǎn)錄因子κB( NF-κB)通路、肌生成抑制蛋白及肌肉調(diào)節(jié)因子等信號(hào)通路的研究，尤其強(qiáng)調(diào)了泛素-蛋白酶體途徑和NF-κB 通路在膈肌萎縮中的重要作用[1]。

骨骼肌萎縮屬中醫(yī)“痿證”的范疇，痿證病位在筋脈肌肉，病機(jī)以虛為主，虛實(shí)夾雜，臨床表現(xiàn)主要為肢體筋脈萎弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)或伴肌肉萎縮。西醫(yī)學(xué)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、脊髓炎、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)炎、周期性麻痹等表現(xiàn)為肢體、關(guān)節(jié)、肌肉運(yùn)動(dòng)不利，萎弱不用者，皆屬于痿證?！秲?nèi)經(jīng)·痿論》將痿證的發(fā)病原因歸結(jié)為“熱傷五臟”、“有漸于濕”、“思想無(wú)窮”、“焦慮太過(guò)”等。痿證病因比較復(fù)雜，無(wú)論外感溫?zé)岫拘埃€是內(nèi)傷情志、跌仆損傷 、痰瘀內(nèi)阻、先天稟賦不足、久病房勞、飲食毒物等，皆可損傷五臟，導(dǎo)致氣血津液不足。五臟受損，臟腑機(jī)能失調(diào)，生化乏源，又可加重精氣血津液的不足，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，不能正常發(fā)揮束骨利關(guān)節(jié)的作用，日久發(fā)為痿證，出現(xiàn)肌肉軟弱無(wú)力，消瘦枯萎的癥狀。

1“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”來(lái)源于《素問(wèn)·痿論》，“論言治痿者，獨(dú)取陽(yáng)明何也？”岐伯曰：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也……故陽(yáng)明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”后來(lái)“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”逐漸發(fā)展成為痿證的治療原則之一，而“獨(dú)取”并非是“僅取”的意思，主要是指通過(guò)補(bǔ)益脾胃的方法來(lái)治療痿證，其次亦包括清胃火、祛濕熱以調(diào)理脾胃的方法。陽(yáng)明屬胃，胃為“水谷之海”、“氣血生化之源” 、“后天之本”，主受納腐熟水谷，滋養(yǎng)全身之臟腑及皮肉筋脈骨。脾在體合肉，主四肢。脾胃為表里之臟腑，共主肌肉，在肌肉之生理和病理中皆相互影響，故肌肉是否壯實(shí)及機(jī)能是否正常與脾胃的運(yùn)化功能密切相關(guān)。

2從“獨(dú)取”陽(yáng)明論治COPD晚期合并外周骨骼肌萎縮慢性阻塞性肺疾病以咳、痰、喘為常見癥狀，在中醫(yī)屬“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”、“痰飲”等范疇，其氣流持續(xù)受限，呈進(jìn)行性發(fā)展，與呼吸道對(duì)有害氣體或顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有密切關(guān)系，如果失治或誤治，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病甚至呼吸衰竭，其發(fā)病率、致殘率和病死率都很高。COPD晚期的病機(jī)可概括為“痰、瘀、虛”，以肺、脾、腎虛為主，痰飲與瘀血貫穿其中，久病虛實(shí)夾雜，痰、瘀、虛互為因果，是本病纏綿不愈，反復(fù)發(fā)作，病情持續(xù)加重的根本原因。肺脾(胃)氣虛是COPD加重及并發(fā)外周骨骼肌萎縮及功能障礙的重要病因，同時(shí)骨骼肌萎縮及COPD的不斷加重又可進(jìn)一步損傷肺脾(胃)之氣，令肺脾更虛，互為因果，令患者處于病痛折磨的惡性循環(huán)之中。中醫(yī)認(rèn)為“脾胃主肌肉”，在治療COPD合并肌肉萎縮時(shí)重視調(diào)理脾胃，脾胃機(jī)能健旺，可將水谷精微及津液通過(guò)心肺之氣布散全身，氣血充足，臟腑機(jī)能旺盛，則全身之肌肉皆能得到營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)，有利于肌肉萎縮的治療與恢復(fù)。

2.1肺胃經(jīng)絡(luò)相連《靈樞·經(jīng)脈》有云: “肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！薄端貑?wèn)·平人氣象論篇》亦云: “胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下其動(dòng)應(yīng)衣脈宗氣也。”說(shuō)明肺胃經(jīng)脈相連，氣血貫通。陽(yáng)明胃經(jīng)所化生之氣血經(jīng)肺經(jīng)的布散作用運(yùn)往全身，滋養(yǎng)全身之臟腑及筋脈肉皮骨，肺胃二經(jīng)之盛衰直接影響十二經(jīng)脈氣血的盛衰。肺朝百脈，手太陰肺經(jīng)被稱為“十二經(jīng)脈之始”，足陽(yáng)明胃經(jīng)循喉嚨，是“十二經(jīng)脈之長(zhǎng)”，“氣血生化之源”，喉嚨既是飲食水谷必經(jīng)之路，也是氣體進(jìn)出的通道，且肺胃二經(jīng)同起中焦，關(guān)系密切。因此故陽(yáng)明胃與太陰肺通過(guò)經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系而在生理、病理及疾病的治療中相互影響，相互作用。

慢性阻塞性肺病在穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為肺脾氣虛，亦可出現(xiàn)肺脾腎俱虛。久病多虛，COPD作為一種慢性疾病，患者病久其肺必虛，肺主氣，肺氣虛則肺經(jīng)運(yùn)化失常，不能將胃經(jīng)運(yùn)化來(lái)之水谷津液正常布散，令全身失養(yǎng)；太陰脾經(jīng)與陽(yáng)明胃經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上是絡(luò)屬關(guān)系，為表里經(jīng)，COPD病人久病殃及脾胃，脾胃虛弱則其經(jīng)氣運(yùn)行不利，不能正常的輸布運(yùn)化水谷，氣血津液化源不足，則不能濡養(yǎng)五臟，以致四肢百合失養(yǎng)。脾胃主四肢肌肉，COPD患者肺胃經(jīng)絡(luò)失暢，脈道不利，筋骨肌肉不能得到及時(shí)的濡潤(rùn)滋養(yǎng)，日久萎弱不用，骨骼肌出現(xiàn)逐漸萎縮及功能障礙。秦秋[2]，李專[3]等均對(duì)痿證患者應(yīng)用“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之法進(jìn)行治療，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示“獨(dú)取陽(yáng)明”之法對(duì)各種痿證的治療有較好療效。對(duì)于COPD合并肌肉萎縮的治療，可根據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明” 及陽(yáng)明經(jīng)多氣多血的經(jīng)脈理論，在針灸取穴時(shí)注重調(diào)理脾胃，如患側(cè)的手三里、足三里、上巨虛、下巨虛、內(nèi)庭、合谷、伏兔、曲池、豐隆、解溪等穴位?！鹅`樞·九針》曰：“刺陽(yáng)明出氣血?！逼⑽笧椤昂筇熘尽?，針刺陽(yáng)明，脾胃經(jīng)脈流通，氣血津液充足，則能濡養(yǎng)十二經(jīng)脈及皮肉筋骨。肺經(jīng)得養(yǎng)，肌肉得濡，既有利于肺部癥狀的緩解，也有利于肌肉萎縮的康復(fù)與好轉(zhuǎn)。

2.2肺胃母子相及根據(jù)中醫(yī)五行理論，脾胃屬土，肺屬金，生理上土可生金，脾胃為肺之母，病理上可出現(xiàn)母病及子，子病及母?！段逍写罅x·論相生》中將土生金解釋為：“土生金者，金居石依山，津潤(rùn)而生，聚土成山，山必長(zhǎng)石，故土生金?！薄夺t(yī)碥》云:“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體?！弊鳛榉谓鹬概K，胃氣充則水谷盛，水谷充則肺氣盛而宣發(fā)肅降有常，輸布精微，四肢百合因而得其充養(yǎng)。肺胃為母子之臟腑，在COPD的發(fā)展過(guò)程中可相互影響。肺脾虛與COPD患者咳痰喘反復(fù)發(fā)作，久治不愈互為因果。肺脾氣虛，則營(yíng)衛(wèi)失固，加之外邪侵襲，導(dǎo)致慢阻肺反復(fù)發(fā)病，遷延難愈，并可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及骨骼肌萎縮等合并癥。久病肺虛，虛則失于肅降，不能向下布散氣和津液，臟腑、筋脈肌肉失養(yǎng)則出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉消瘦、軟弱無(wú)力。肺為脾胃之子，COPD一般病程較長(zhǎng)，病久肺虛，子病及母，肺病及脾胃，導(dǎo)致脾胃亦虛。脾主身之肌肉，全身的肌肉都依賴于脾胃化生的水谷精微及津液的滋養(yǎng)，脾胃虛則肌肉削，不能正常發(fā)揮收縮功能，甚至萎弱不用。母病及子，土不生金，肺臟失養(yǎng)，加劇肺虛。

故在合并有骨骼肌萎縮的COPD治療中，除一般對(duì)癥治療之外，還應(yīng)重視脾胃的調(diào)理，培土而生金，土旺則金生，將“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”的理論應(yīng)用到臨床中。清代陳士鐸曾云: “治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！倍囗?xiàng)臨床研究證明[4-6]，培土生金法有利減輕于慢阻肺患者咳、痰、喘等不適，提高生存質(zhì)量，改善預(yù)后。臨證時(shí)，可運(yùn)用人參、白術(shù)、茯苓、薏米、山藥、甘草、白扁豆、蜂蜜、黃芪、黨參、大棗等健脾理胃類中藥，調(diào)補(bǔ)中州，令脾胃復(fù)健，益氣生血，氣血旺則肺金及肌肉得養(yǎng)，有利于慢阻肺患者肺部癥狀的緩解及肌肉萎縮的逐漸恢復(fù)。

2.3肺胃共司水液代謝痰飲是由人體水液代謝障礙所致，既是COPD的病理產(chǎn)物，也是其重要的致病因素。在COPD的病理過(guò)程中，肺脾氣虛是痰濁產(chǎn)生的內(nèi)在因素。肺主行水，通調(diào)水道，為水之上源，參與調(diào)節(jié)全身水液代謝，胃主受納，脾主運(yùn)化水液，是水液輸布的樞紐，為水之下源，故肺脾胃共司水液代謝，參與痰飲的形成。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中有載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f(shuō)明肺氣通調(diào)水道需要借助脾胃的運(yùn)化，反之脾胃運(yùn)化的水液亦有賴于肺氣的宣降而得以輸布，從而滋養(yǎng)全身，令“水精四布,五經(jīng)并行”。COPD 病人久病不愈，肺脾氣虛而痰飲自生。肺氣虛，其主氣機(jī)能失常，失于宣發(fā)肅降，氣機(jī)郁滯，不能通條水道，令脾胃轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的水液失于布散，津液聚而為痰為飲。脾為生痰之源，脾胃虛則運(yùn)化失職，水津不化，聚而為痰。痰濁內(nèi)停，可阻滯氣血運(yùn)行，加劇水液代謝障礙，臟腑、筋脈肌肉失于濡養(yǎng)而成痿證，故臨床中部分COPD患者在咳痰喘的同時(shí)會(huì)伴有不同程度的骨骼肌萎縮，軟弱無(wú)力。

痰性黏滯，膠固不散，是COPD纏綿不愈及骨骼肌出現(xiàn)萎縮不用的重要病理因素。在治療中，除重視止咳化痰、清熱解毒以外，還應(yīng)著眼于調(diào)理脾胃以絕生痰之源，令水液可以滋潤(rùn)全身肌肉，有利于改善慢阻肺患者肌肉萎縮的現(xiàn)狀，促進(jìn)肌肉生養(yǎng)。

3小結(jié)長(zhǎng)期持續(xù)低水平的系統(tǒng)性炎癥 、氧化應(yīng)激、低氧血癥、 營(yíng)養(yǎng)消耗、腎上腺皮質(zhì)激素的使用和性腺機(jī)能減退等將損害COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)生不同程度的肌肉萎縮?；颊叱Ｒ蚣∪庀荨糗洘o(wú)力而不能正?；顒?dòng)，甚至出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，坐臥少動(dòng)，日久加劇氣血不暢，令經(jīng)絡(luò)更加滯澀，因而肌肉更失濡養(yǎng)，萎縮更重，嚴(yán)重者只能長(zhǎng)期臥床，易并發(fā)肺炎及褥瘡。王建軍[7]等認(rèn)為COPD 患者出現(xiàn)肌肉萎縮，將直接降低患者生活質(zhì)量。根據(jù)“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”的理論，臨床中在延緩肺功能下降的同時(shí)，可重視調(diào)理脾胃，脾胃復(fù)健則可生養(yǎng)肌肉，有助于痿證的恢復(fù)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。除此以外，還應(yīng)提倡可以生活自理者適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，病情重者，需經(jīng)常輕拍患側(cè)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，有利于康復(fù)。

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(收稿2015-11-23；修回2015-12-25)

通訊作者：△山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(濟(jì)南 250011)

【中圖分類號(hào)】R563

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.055

*山東省人民政府“泰山學(xué)者”建設(shè)工程(ts20110819 )