晏　梅　趙淑婷　李建強(qiáng)　崔永杰　李志東　盧軍利

河北省唐山市人民醫(yī)院(唐山 063001)

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祛瘀接骨飲促進(jìn)骨折早期愈合中對一氧化氮合成酶的影響*

晏梅趙淑婷李建強(qiáng)崔永杰李志東盧軍利

河北省唐山市人民醫(yī)院(唐山 063001)

摘要目的： 觀察祛瘀接骨飲在骨折早期愈合過程中對一氧化氮合成酶(NOS)的影響。方法：選擇肱骨干閉合性骨折病例72例，隨機(jī)分為兩組，對照組36例，采用西醫(yī)保守治療方法，治療組36例在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服祛瘀接骨飲，每日1劑，連續(xù)服用21d。兩組在治療期間分別于4d、7d、14d、21d時靜脈采血，分析血清中NOS的活性，比較兩組在骨折早期愈合過程中對NOS的影響。結(jié)果：治療組治療期間血清中NOS表達(dá)活性明顯高于對照組，且未見明顯不良反應(yīng)。對照組有患肢因發(fā)生劇烈腫脹，頻繁調(diào)整夾板松緊度，增加骨折移位、軟組織嵌入、橈神經(jīng)損傷、骨不愈合等風(fēng)險。結(jié)論：祛瘀接骨飲通過對NOS活性表達(dá)的調(diào)控，可以減輕肢體腫脹程度，增強(qiáng)骨折斷端成骨能力，促進(jìn)骨折愈合。

主題詞 骨折愈合/中西醫(yī)結(jié)合療法一氧化氮合成酶@祛瘀接骨飲

骨折愈合是機(jī)體結(jié)締組織的一種再生修復(fù)過程。一氧化氮合成酶(NOS)是一氧化氮(NO)合成過程中的關(guān)鍵酶，是由L-精氨酸(L-Arginine)氧化途徑產(chǎn)生，分兩大類，有三種異構(gòu)體的同工酶：一類稱原生性NOS(cNOS)包括神經(jīng)原性(nNOS)和內(nèi)皮細(xì)胞性NOS(eNOS)，另一類稱誘生性NOS(iNOS)。在骨折愈合過程中， NOS在機(jī)體內(nèi)可充當(dāng)信使、介質(zhì)和細(xì)胞功能調(diào)節(jié)因子，對多種器官、系統(tǒng)的功能具有重要的調(diào)節(jié)作用，NO作為一種細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，受NOS調(diào)節(jié)，可介導(dǎo)應(yīng)力、炎性細(xì)胞因子等調(diào)節(jié)作用， NOS參與合成并釋放的NO既參與骨折愈合過程中血液供應(yīng)的調(diào)節(jié)，同時也參與成骨細(xì)胞(OB )與破骨細(xì)胞(OC)功能的調(diào)節(jié)，對骨折愈合起著重要的作用。此研究通過觀察祛瘀接骨飲對骨折患者血液中NOS表達(dá)的影響，從而探討其促進(jìn)骨折愈合的可能機(jī)制。

臨床資料 選取本院自2011年1月～2013年2月門診治療的肱骨干閉合性骨折患者共72例。對照組：36例，男20例，女16例；年齡13～67歲，平均38.5歲；骨折部位：肱骨干中上段骨折11例，肱骨干中段骨折13例，肱骨干中下段骨折12例。治療組：36例，男17例，女19例；年齡16～66歲，平均40.5歲；骨折部位：肱骨干中上段骨折10例，肱骨干中段骨折13例，肱骨干中下段骨折13例。兩組患者對比，在性別、年齡、骨折原因及骨折部位分布上，無明顯差異，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照尚天裕1995年出版發(fā)行的《中國接骨學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均符合閉合型非粉碎性骨折，段端無明顯移位、分離和血管神經(jīng)損傷癥狀和體征。

排除標(biāo)準(zhǔn) 患者有高血壓、糖尿病、腦血管病，血常規(guī)、肝腎功能明顯異常，血脂代謝紊亂及血液系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者不在觀察范圍，以去除影響血清中NOS活性的其它因素。

治療方法 治療組：在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用祛瘀接骨飲，具體方藥為穿山甲、血竭、乳香、沒藥、木香、酒大黃、生地、當(dāng)歸尾、骨碎補(bǔ)、煅自燃銅、續(xù)斷、馬錢子、天花粉各10g， 由唐山市人民醫(yī)院中藥制劑科，制備煎煮并提供，每日1劑。對照組：單純西醫(yī)骨科治療。兩組療程均為21d。所有患者均常規(guī)抗炎、休養(yǎng)、指導(dǎo)功能鍛煉等對癥治療，并在治療過程中的4d、7d、14d、21d分別對患者晨起采靜脈血，測定血清NOS的活性。

檢測方法儀器和試劑:酶標(biāo)儀由(美國BIOTEK公司提供)； NOS及其異構(gòu)體酶ELISA試劑盒由(上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供)應(yīng)用定性夾心免疫檢測技術(shù)，采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測按試劑盒的說明測得NOS和iNOS酶活性，而cNOS酶活性既為NOS酶活性減去iNOS酶活性所得，選定符合標(biāo)準(zhǔn)的骨折患者，在未進(jìn)行任何治療前的，所取得血清樣本的值，為酶活性的生理值，使用不含熱原和內(nèi)毒素的試管，分別在4d、7d、14d、21d時靜脈采血，采血前12h禁食，收集血液后，離心10min將血清和紅細(xì)胞迅速小心地分離，并取血清于2～8℃冰箱保存待測。

治療結(jié)果血清NOS活性的變化對照組和治療組在4d、7d、14d時有非常顯著的差異，見表1。兩組NOS活性均從骨折后4d時開始升高，在14d時達(dá)到高峰，隨后降低，在21d時基本恢復(fù)到治療前的數(shù)值。

血清iNOS活性的變化治療組和對照組比較，7d、21d時有非常顯著差異(P<0.01)。骨折后，兩組iNOS活性都開始上升，在14d達(dá)到高峰時，對照組大于治療組，21d時治療組下降快于對照組。

血清cNOS活性的變化治療組與對照組在4d、7d、14d時相比有非常顯著的差異；骨折后兩組cNOS活性均開始上升，在14d時達(dá)到峰值，隨后逐漸下降，在21d時下降到骨折后4d的值。

藥物不良反應(yīng)兩組骨折患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能均無明顯變化。治療組未見明顯不良反應(yīng)；對照組患肢劇烈腫脹4例，因組織劇烈腫脹，頻繁調(diào)整夾板松緊度，導(dǎo)致骨折斷端軟組織嵌入，而行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療1例，肱骨干中下段骨折，合并橈神經(jīng)輕度損傷1例，經(jīng)指導(dǎo)功能鍛煉和營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療，于傷后4周手背橈側(cè)皮膚感覺障礙區(qū)基本消失，再無其它不良反應(yīng)發(fā)生。

討論影響骨折愈合的因素眾多，目前為止沒有一種理論可以完全闡釋骨折愈合中的所有問題，骨折發(fā)生的早期由于骨折斷端鄰近組織中的血管破裂出血，導(dǎo)致經(jīng)脈受傷，氣血受阻，積淤不散，腫脹疼痛，一般以活血化瘀為治療原則。我科室在中醫(yī)辨證論治原則指導(dǎo)下，根據(jù)骨組織愈合的特點(diǎn)組方，研制成祛瘀接骨飲以行氣活血，通瘀導(dǎo)滯，扶正通絡(luò)從而達(dá)到局部消腫、止痛、促進(jìn)骨折愈合的目的[1]。組方中自然銅辛苦、平，骨碎補(bǔ)、續(xù)斷苦、溫，同歸肝腎經(jīng)，破積瘀、療折傷、補(bǔ)腎強(qiáng)骨為君藥；均能有效促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化、增殖，防止成骨細(xì)胞凋亡增加骨密度，保護(hù)骨小梁結(jié)構(gòu)，提高骨強(qiáng)度。乳香、木香辛苦、溫，沒藥苦、平，同歸心肝脾經(jīng)，活血止痛，抗炎健脾、消腫生肌為臣藥；大黃苦寒，歸肝脾經(jīng)，收澀止血、抗炎逐瘀為佐藥；因其能縮短凝血時間，降低毛細(xì)血管通透性，改善血管脆性，能使血小板、纖維蛋白原增加，血管的收縮活性增加，骨痂形成過程中促進(jìn)成骨細(xì)胞分化促進(jìn)骨折愈合通過影響成骨細(xì)胞(OB )與破骨細(xì)胞(OC)之間的關(guān)系來影響骨折愈合過程[2-4]。當(dāng)歸尾破血止痛、赤芍涼血、透骨草、馬錢子散瘀消腫為使藥，諸藥共奏祛瘀接骨、消腫、止痛之功[5]。

本臨床觀察顯示：NOS的活性從4d開始兩組均開始增加，在14d時達(dá)高峰，而在4d、7d、14d時治療組明顯高于對照組；iNOS的活性，治療組相對對照組都是迅速達(dá)到峰值后又迅速降至生理值；cNOS的兩組在14d時達(dá)峰值，且治療組高于對照組，以后下降。相關(guān)研究表明，在骨折愈合早期低濃度的NO可以促進(jìn)OB的增值及骨基質(zhì)分泌功能，還可以促進(jìn)OC前體向OC轉(zhuǎn)換和提高OC細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨折愈合[6]。但由于細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生的iNOS產(chǎn)生濃度的NO，高濃度的NO可降低OB的活性，抑制DNA的合成、增殖、抑制堿性磷酸酶活性、骨鈣素產(chǎn)生，對骨折產(chǎn)生負(fù)調(diào)節(jié)作用[7]。本實驗證實祛瘀接骨飲對iNOS的活性影響是上升和下降速度均很快，高濃度的iNOS在體內(nèi)存在的時間比對照組短，因此也可能是其機(jī)制之一。

綜上所述，祛瘀接骨飲能加快骨折局部腫脹消退、鎮(zhèn)痛，促進(jìn)骨折早期愈合，其促進(jìn)骨折愈合的機(jī)理和NOS的表達(dá)有密切關(guān)系，由于本組實驗觀察病例數(shù)量較小，尚需大樣本實驗進(jìn)一步探討和研究。

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(收稿2015-11-02；修回2015-12-10)

【中圖分類號】R274.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.015

*河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥類科研計劃課題(2015243)