陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院肝膽外二科(咸陽712000)　郭春光

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膽囊癌39例診療體會(huì)

陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院肝膽外二科(咸陽712000)郭春光

主題詞膽囊腫瘤/診斷膽囊腫瘤/外科學(xué)

臨床資料

1一般資料 選擇我院2008年5月至2014年5月收治的膽囊癌患者39例，其中男11例，女28例，男、女之比為1∶2.5。年齡36～75歲，平均58.8歲；其中50歲以上32例，占82%。

2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為右上腹反復(fù)疼痛不適，飽脹感30例，右上腹壓痛、肌緊張12例，右上腹包塊6例，出現(xiàn)皮膚黏膜黃染5例，乏力、消瘦5例。

3超聲及CT檢查B超檢查提示合并膽囊結(jié)石28例，膽囊息肉3例。24例顯示膽囊壁不同程度不均勻增厚，或提示膽囊內(nèi)壁固定腫物，不伴聲影，同時(shí)有5例發(fā)現(xiàn)周圍腫大淋巴結(jié)。對(duì)以上可疑病例均行CT、MRI等檢查，結(jié)果均提示膽囊壁不規(guī)則增厚或提示腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，部分病例提示膽囊與肝床之間界限消失并伴周圍腫大淋巴結(jié)。

4 病理檢查病理檢查提示：腺癌30例，鱗癌4例，未分化癌3例，混合型2例。腫瘤Nevin分期：I期3例，II期4例，III期7例，IV期11例，V期14例。

5 治療及結(jié)果39例中34例行手術(shù)切除，根據(jù)Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)，行單純膽囊切除7例，行膽囊+膽囊床肝臟部分切除6例，行膽囊切除+膽囊床肝臟部分切除+引流區(qū)域淋巴結(jié)清掃9例，行膽囊切除+膽汁內(nèi)引流術(shù)4例，僅行膽囊切除+膽汁外引流術(shù)8例。未行手術(shù)切除5例，其中行PTCD引流膽汁2例，放棄治療3例。術(shù)后隨訪28例，占82.4%。15例在1年內(nèi)死亡，其中最短生存1個(gè)月。生存1～2年者7例，生存2～3年者4例，3～4年者3例，超過5年者2例。

討論

膽囊癌病因不明確。流行病學(xué)顯示：本病多與膽囊結(jié)石存在有關(guān)，本組病例中并發(fā)膽囊結(jié)石28例，占72%。說明膽囊癌的發(fā)生是膽囊結(jié)石長(zhǎng)期慢性刺激，加上黏膜的慢性炎癥，致反復(fù)異常增生及感染細(xì)菌的代謝產(chǎn)物中致癌物質(zhì)等綜合作用的結(jié)果。此外，膽囊腺瘤、膽囊息肉樣病變，“瓷化”膽囊，腺肌癥等可癌變的高發(fā)因素[1]。

膽囊癌一般早期無特異性癥狀，主要表現(xiàn)為右上腹部不適或脹痛等，隨腫瘤的發(fā)展程度而異，還可伴有惡心、嘔吐、右上腹壓痛等，當(dāng)出現(xiàn)消瘦、乏力、食欲減退，肝腫大，皮膚粘膜黃染，肝功能異常、右上腹包塊時(shí)，表明膽囊癌已到晚期。本組早期診斷15%，其中還包括LC術(shù)后病理提示I～I(xiàn)I期膽囊癌，中晚期占85%。說明膽囊癌早期診斷率低，絕大多數(shù)就診時(shí)已屬中晚期患者。早期診斷可明顯提高患者的預(yù)后。本組患者生存超過5年的均為I期患者。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故目前診斷膽囊癌主要依據(jù)為影像學(xué)檢查，包括：B超、CT、MRI等，目前B超是診斷膽囊癌的首選方法。余云等報(bào)道B超診斷率最高可達(dá)83.3%[2]。本組患者B超診斷率61%，該檢查簡(jiǎn)單易行、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，又可發(fā)現(xiàn)無癥狀的膽囊病變。對(duì)慢性膽囊結(jié)石，膽囊炎反復(fù)發(fā)作，老年患者等應(yīng)定期反復(fù)B超檢查，顯示膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)固定不活動(dòng)的腫物，不伴聲影，并能發(fā)現(xiàn)周圍腫大的淋巴結(jié)。對(duì)于息肉樣病變直徑<1cm的，要定期復(fù)查，密切觀察息肉的變化。除B超檢查外還應(yīng)行增強(qiáng)CT檢查，增強(qiáng)CT可以顯示膽囊壁不規(guī)則增厚及膽囊腫塊，周圍淋巴結(jié)腫大以及膽囊腫塊與肝臟及周圍臟器的關(guān)系，評(píng)估可切除性。還有MRI檢查，其特點(diǎn)是膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊窩脂肪間隙消失，膽囊窩內(nèi)不規(guī)則異常軟組織腫塊等。有條件還可行內(nèi)鏡超聲檢查。綜合以上各項(xiàng)影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，提高早期診斷率。

膽囊癌的治療首選手術(shù)切除。原發(fā)性膽囊癌一旦確診就必須盡早手術(shù)。可根據(jù)病變的程度選擇手術(shù)方式，對(duì)于Nevin I期患者可行單純膽囊切除，對(duì)于II～I(xiàn)V期患者應(yīng)行膽囊癌根治性切除術(shù)，包括膽囊切除+膽囊床周圍2cm肝組織楔狀切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對(duì)于Nevin III、IV期患者可行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，除根治術(shù)切除范圍外還包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除，結(jié)腸切除、肝動(dòng)脈或門脈重建術(shù)，而對(duì)于Nevin V期患者僅行姑息性手術(shù)，切除病灶減瘤，膽汁內(nèi)、外引流，解除膽道或胃腸道梗阻癥狀，無法切除的患者僅行PTCD，或活檢等。本組中7例行單純膽囊切除，其中2例生存超過5年，僅占5.1%，均為Nevin分期I期患者，生存超過3年3例，僅占10%，為I、II期患者，其中1例為II期，行根治性切除手術(shù)。說明膽囊癌早期診斷對(duì)預(yù)后影響的重要性。大多學(xué)者認(rèn)為Nevin I期膽囊癌患者僅行膽囊切除術(shù)，而對(duì)于II、III、IV期患者應(yīng)行膽囊癌根治性切除術(shù)，III、IV期患者行擴(kuò)大根治術(shù)[3]。

膽囊癌的早期診斷困難，預(yù)后差，預(yù)防其發(fā)生尤為重要，因部分膽囊良性病變有癌變可能。對(duì)于膽囊息肉、單發(fā)、>1cm，廣基息肉，膽囊息肉合并結(jié)石，膽囊腺瘤，膽囊結(jié)石>3cm，病程>5年，或“瓷化”膽囊，年齡>50歲者，應(yīng)做為膽囊切除的手術(shù)指征，以防癌變。

參考文獻(xiàn)

[1] 麻亞茜．膽囊癌病因?qū)W的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，2003，30(2):76-79．

[2] 余云，崔東旭．膽囊癌的早期影像學(xué)診斷方法[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17(9)：526-527．

[3] 陳永亮，黃志強(qiáng)，周寧新，等．原發(fā)性膽囊癌110例臨床分析[J]．中華腫瘤雜志，2007，29(9):704-706．

(收稿：2015-06-15)

【中圖分類號(hào)】R735.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.050