許祖遠(yuǎn)，張強(qiáng)，鐘鑫，方德健

(廣州市胸科醫(yī)院，廣州510095)

后路固定同期腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結(jié)核效果觀察

許祖遠(yuǎn)，張強(qiáng)，鐘鑫，方德健

(廣州市胸科醫(yī)院，廣州510095)

目的 探討后路固定同期腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結(jié)核的臨床效果。方法 選擇L5/S1椎體結(jié)核患者35例，強(qiáng)化抗結(jié)核治療4周，行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定，同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除及取自體髂骨植骨手術(shù)。術(shù)后隨訪，記錄患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月血沉(ESR)，手術(shù)前及末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能損傷情況(Frankel分級(jí))及末次隨訪時(shí)植骨塊下沉、植骨融合情況(Brantigan植骨融合分級(jí))。結(jié)果 術(shù)后隨訪8～32個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)前ESR為(57.1±12.8)mm/h，術(shù)后1個(gè)月為(46.8±11.6)mm/h，術(shù)后3個(gè)月為(20.4±7.6)mm/h，各時(shí)間點(diǎn)比較P均<0.01。術(shù)前Frankel分級(jí)為B級(jí)1例、C級(jí)3例、D級(jí)9例、E級(jí)22例，末次隨訪時(shí)分別為0、0、11、24例。末次隨訪時(shí)植骨塊下沉距離為(1.6±0.7)mm，其中1例植骨塊下沉距離>3 mm；Brantigan植骨融合分級(jí)為C級(jí)1例、D級(jí)4例、E級(jí)30例，植骨融合率為97.2%(34/35)，植骨融合時(shí)間4～7個(gè)月、中位時(shí)間5個(gè)月。結(jié)論 后路固定同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結(jié)核效果滿(mǎn)意，且較為安全。

脊柱結(jié)核，腰骶椎；后路內(nèi)固定；病灶清除，經(jīng)腹直肌旁入路

脊柱腰骶段解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，生物力學(xué)特點(diǎn)獨(dú)特，重建穩(wěn)定性要求高。腰骶椎結(jié)核的治療在手術(shù)入路、固定方式及植骨融合等方面存在一定爭(zhēng)議，需要根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化方案[1，2]。本研究采用后路固定同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除植骨治療L5/S1椎體結(jié)核35例，現(xiàn)分析結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2013年12月于我院行手術(shù)治療的L5/S1椎體結(jié)核患者35例，男21例、女14例，年齡16～71歲、平均37歲，病程2個(gè)月～2年；均有不同程度的病變局部疼痛，12例伴有不同程度的馬尾神經(jīng)功能障礙。MRI檢查均顯示，L5/S1椎間隙變窄、 椎體骨質(zhì)破壞、 死骨形成、椎旁

膿腫和(或)流注膿腫形成，其中13例伴硬膜外膿腫、相應(yīng)節(jié)段馬尾神經(jīng)受壓明顯。術(shù)后膿液結(jié)核菌培養(yǎng)及病灶病理檢查，均證實(shí)為結(jié)核性病變。

1.2 治療方法 術(shù)前均常規(guī)行利福平、乙胺丁醇、異煙肼、吡嗪酰胺或鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核治療[3]，左氧氟沙星或阿米卡星靜滴強(qiáng)化抗結(jié)核治療。治療4周行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定、同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除及自體髂骨植骨手術(shù)。手術(shù)方法：患者經(jīng)氣管插管全麻，先取俯臥位，行后正中切口，均采用兩對(duì)椎弓根釘進(jìn)行固定，其中固定L5/S119例、固定L4/S116例。椎弓根釘擰緊前，根據(jù)術(shù)前椎間隙變窄程度及脊柱后凸畸形角度進(jìn)行適當(dāng)撐開(kāi)和矯形，放置引流接負(fù)壓瓶后關(guān)閉切口。患者改仰臥位，經(jīng)腹直肌旁腹膜后入路(一般盡量選擇左側(cè))，于臍下行長(zhǎng)8～10 cm的縱行切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、脂肪及腹直肌前鞘外側(cè)，顯露后鞘及弓狀緣。切開(kāi)弓狀緣遠(yuǎn)端纖維及其下方腹橫筋膜，鈍性分離進(jìn)入腹膜后間隙，顯露并結(jié)扎患椎椎體節(jié)段血管。顯露骶椎時(shí)可根據(jù)情況結(jié)扎骶正中動(dòng)脈，確定膿腫及患椎部位，清除病變椎間盤(pán)、死骨及肉芽組織，至椎體正常骨質(zhì)(有點(diǎn)狀出血)。清除椎管內(nèi)膿腫，確認(rèn)解除硬膜囊壓迫后徹底清除所有流注膿腫，并用大量生理鹽水沖洗。行髂前上棘處切口，取合適髂骨骨塊嵌入椎間骨缺損區(qū)。徹底止血，將鏈霉素粉與異煙肼針劑制成的球狀物置于病灶區(qū)域內(nèi)，放置負(fù)壓引流管引流，關(guān)閉切口。24 h引流量小于10 mL時(shí)拔除引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 天，繼續(xù)常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療最少12個(gè)月(期間根據(jù)抗癆藥敏結(jié)果調(diào)整方案)。

1.3 觀察方法 術(shù)后每個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片，每3個(gè)月復(fù)查CT；1年后每3個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片，必要時(shí)復(fù)查腰椎CT。觀察指標(biāo)：①術(shù)中及術(shù)后一般情況：術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。②血沉(ESR)：術(shù)前及術(shù)后每月檢查ESR，記錄ESR恢復(fù)正常的時(shí)間，比較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月ESR。③神經(jīng)功能損傷情況：以Frankel分級(jí)評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)的神經(jīng)功能損傷情況。④植骨塊下沉情況：根據(jù)腰椎側(cè)位X線(xiàn)檢查結(jié)果，測(cè)量患者術(shù)后2周及末次隨訪時(shí)上位椎體上終板中點(diǎn)至下位椎體下終板中點(diǎn)間的距離，即融合節(jié)段高度[4]；計(jì)算融合節(jié)段高度的差值，即植骨塊下沉進(jìn)入椎體的距離，>3 mm為支撐體下沉。⑤植骨融合情況：根據(jù)術(shù)后末次隨訪的CT檢查結(jié)果，記錄植骨融合時(shí)間，末次隨訪時(shí)依據(jù)Brantigan描述的標(biāo)準(zhǔn)分為A～E五級(jí)[5]，其中A～C級(jí)為植骨不融合，D、E級(jí)為植骨融合。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況 35例患者手術(shù)時(shí)間210～320 min、平均240 min，術(shù)中出血量300～1 100 mL、平均570 mL?；颊咝g(shù)后隨訪8～32個(gè)月，平均16個(gè)月，切口均為一期愈合，其中甲級(jí)愈合33例、乙級(jí)愈合2例。術(shù)后均未出現(xiàn)慢性竇道、植骨塊脫出及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況。

2.2 手術(shù)前后ESR及神經(jīng)功能損傷情況 術(shù)前ESR為(57.1±12.8)mm/h，術(shù)后1個(gè)月為(46.8±11.6)mm/h，術(shù)后3個(gè)月為(20.4±7.6)mm/h，ESR各時(shí)間點(diǎn)比較P均<0.01。術(shù)后ESR恢復(fù)至正常的時(shí)間為2～6個(gè)月，平均4個(gè)月。術(shù)前Frankel脊髓損傷分級(jí)為B級(jí)1例、C級(jí)3例、D級(jí)9例、E級(jí)22例，末次隨訪時(shí)分別為0、0、11、24例。

2.3 植骨塊下沉及植骨融合情況 末次隨訪時(shí)植骨塊下沉距離為(1.6±0.7)mm，其中1例植骨塊下沉距離>3 mm，患者無(wú)不適癥狀，囑其繼續(xù)隨訪觀察。末次隨訪時(shí)Brantigan植骨融合分級(jí)為C級(jí)1例、D級(jí)4例、E級(jí)30例，植骨融合率為97.2%(34/35)；植骨融合時(shí)間為4～7個(gè)月，中位時(shí)間為5個(gè)月。

3 討論

上世紀(jì)中葉Hodgso等采用脊柱前路病灶清除植骨融合治療脊柱結(jié)核，證實(shí)病灶清除自體骨植骨融合手術(shù)可以大幅提高脊柱結(jié)核患者的治愈率。近20年來(lái)，隨著臨床對(duì)脊柱穩(wěn)定性和功能重建重要性的重視，提倡對(duì)脊柱結(jié)核患者在常規(guī)抗癆治療及徹底病灶清除植骨融合的基礎(chǔ)上聯(lián)合脊柱內(nèi)固定來(lái)重建脊柱穩(wěn)定性，既可縮短患者住院及臥床時(shí)間，顯著提高其生存質(zhì)量，還可明顯提高植骨融合率[6]。

脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤可導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域結(jié)核膿腫復(fù)發(fā)、植骨不融合和竇道發(fā)生率明顯增加[7]。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行規(guī)則、有效的抗結(jié)核化療及對(duì)癥支持治療，積極改善患者的全身狀況，提高其手術(shù)耐受性。總結(jié)本研究經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為L(zhǎng)5/S1椎體結(jié)核的手術(shù)時(shí)機(jī)為[8]：①術(shù)前強(qiáng)化抗結(jié)核治療至少4周；②肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核病灶相對(duì)穩(wěn)定，較高ESR和痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核不是手術(shù)絕對(duì)禁忌證；③全身狀況可耐受前后路聯(lián)合手術(shù)；④腰骶部大血管解剖結(jié)構(gòu)無(wú)變異，可清楚暴露L5椎體前緣。有研究認(rèn)為，術(shù)前ESR最好降至50 mm/h以下[9]。本組患者中16例術(shù)前ESR未降至50 mm/h以下，術(shù)前正規(guī)五聯(lián)抗結(jié)核治療4周以上，術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為ESR降至50 mm/h以下不是手術(shù)的必要條件。

L5/S1椎體結(jié)核傳統(tǒng)手術(shù)入路大多采用“倒八字” 切口或后路切口，該入路存在很多缺點(diǎn)，如手術(shù)切口長(zhǎng)、術(shù)區(qū)肌肉損傷大、骨盆遮擋顯露腰骶段等[10]。我們根據(jù)病灶及合并流注膿腫情況，采用左側(cè)或右側(cè)旁正中切口沿腹直肌旁腹膜后入路，根據(jù)局部無(wú)進(jìn)入腹直肌的神經(jīng)、血管等解剖特點(diǎn)，可從腹膜后間隙顯露患椎前方。由于腹直肌無(wú)張力，顯露對(duì)側(cè)也較容易，可清除對(duì)側(cè)存在的結(jié)核病灶及腰大肌膿腫，延長(zhǎng)切口也較方便，便于術(shù)中改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)視野[11]。盡管前路手術(shù)可以同時(shí)完成病灶清除和內(nèi)固定手術(shù)，但鑒于腰骶段特殊的解剖特點(diǎn)，目前可供使用的腰骶段前方內(nèi)固定系統(tǒng)跨度短，而腰骶段結(jié)核破壞的范圍通常較大，不能滿(mǎn)足應(yīng)用需要。而單純通過(guò)前方或后方的植骨在短時(shí)間內(nèi)難以達(dá)到患椎節(jié)段的穩(wěn)定，單純前路手術(shù)不能滿(mǎn)足提供足夠強(qiáng)度的矯正力和穩(wěn)定性的需求。由于腰骶段后路手術(shù)受骨盆的影響較大，單純的后路手術(shù)不能徹底清除病灶，經(jīng)后路重建脊柱前柱手術(shù)技巧要求相對(duì)較高，術(shù)后并發(fā)癥也較多。在重建脊柱的穩(wěn)定性、恢復(fù)生理曲度及手術(shù)操作難度方面，后路固定系統(tǒng)均優(yōu)于前路固定系統(tǒng)[12]。而前后路聯(lián)合手術(shù)可以同時(shí)解決結(jié)核病灶清除及脊柱穩(wěn)定性重建問(wèn)題，通過(guò)后路椎弓根釘進(jìn)行有效的撐開(kāi)固定，以矯正下腰段的后凸畸形及穩(wěn)定脊柱，在此基礎(chǔ)上通過(guò)前路的病灶清除和取髂骨植骨融合，可明顯提高骨融合率及術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。本組患者植骨融合率達(dá)97.2%，植骨融合率高于以往關(guān)于鈦網(wǎng)植骨融合報(bào)道的90%[13]，而植骨塊下沉率明顯低于以往報(bào)道的80%[14]。1例融合不佳患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT顯示植骨塊與正常椎體接觸面較小，可能為髂骨塊取材位置不佳導(dǎo)致植骨接觸面變小所致。

本研究采用后路內(nèi)固定同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除植骨手術(shù)，L5/S1或L4/S1椎體后路椎弓根釘固定比前路固定要容易得多，也很少出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)腹直肌旁腹膜外入路病灶清除，手術(shù)入路簡(jiǎn)單，解剖清楚，病灶顯露直接，出血少；再加上不需要行前路固定，顯露椎體范圍也較小，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。雖然手術(shù)中需要更換一次體位，但只要醫(yī)護(hù)人員配合好，對(duì)手術(shù)時(shí)間影響不大。

患椎椎體的破壞情況千差萬(wàn)別，很難用一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定[15]，我們根據(jù)椎體破壞及病灶清除后椎體所剩骨質(zhì)的多少來(lái)決定，在保證脊柱穩(wěn)定性的前提下，對(duì)每例患者制定個(gè)性化的固定方案，如L5所剩骨質(zhì)可以置入椎弓根釘就固定L5/S1椎體，如L5不可以置入椎弓根釘則固定L4/S1椎體；若S1椎體破壞較多則采用骶骨翼置釘固定，盡量減少固定節(jié)段以保留更多的腰椎活動(dòng)度，同時(shí)也可縮短患者住院時(shí)間。

總之，L5/S1椎體結(jié)核因其局部解剖結(jié)構(gòu)特殊手術(shù)操作復(fù)雜，但只要術(shù)前做好充分地準(zhǔn)備，以規(guī)范抗結(jié)核化療為基礎(chǔ)，選擇后路內(nèi)固定同期經(jīng)腹直肌旁入路病灶清除植骨融合手術(shù)方式同樣可以取得良好效果。

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