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3種特殊類(lèi)型的短暫性腦缺血發(fā)作臨床分析(附3例病例報(bào)告)

周亞新

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 常州, 213003)

關(guān)鍵詞:短暫腦缺血發(fā)作; 特殊類(lèi)型; 癥狀學(xué)

經(jīng)典的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA, 前者的臨床表現(xiàn)為單肢無(wú)力、偏身無(wú)力、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)或單眼視力障礙等，后者的臨床表現(xiàn)則為眩暈、視物模糊、復(fù)視、吞咽困難或共濟(jì)失調(diào)等。除了以上經(jīng)典的TIA發(fā)作外，臨床上還有一些少見(jiàn)的TIA發(fā)作形式。本文結(jié)合臨床病例，歸納分析如下。

1臨床資料

病例1: 男，72歲。因“右下肢間歇性抖動(dòng)1周”于2010年12月2日入院，先就診于內(nèi)分泌科?；颊咴V1周來(lái)右下肢間歇性“跛行”，多發(fā)于較長(zhǎng)時(shí)間行走或上樓時(shí)，表現(xiàn)為右下肢無(wú)力、發(fā)抖，休息后好轉(zhuǎn)。既往高血壓、糖尿病病史。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征。外院雙下肢彩超：右側(cè)股總動(dòng)脈斑塊形成，雙下肢深靜脈血流通暢。初步診斷：下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化癥，2型糖尿病，高血壓2級(jí)(極高危)。入院后行雙下肢動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果示雙側(cè)股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄。即排除下肢閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化癥。后又進(jìn)一步查頭顱MRI: 多發(fā)性腔隙性腦梗死；動(dòng)態(tài)腦電圖：未見(jiàn)明顯癲癇樣波；頸動(dòng)脈彩超示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊最明顯處占管腔約85%。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮肢體抖動(dòng)型短暫腦缺血發(fā)作。轉(zhuǎn)入本科后行腦血管造影術(shù)，結(jié)果示：左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄(80%)，兩側(cè)大腦前動(dòng)脈重度狹窄、左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄。遂于2010年12月29日行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后右下肢間歇性抖動(dòng)消失

病例2: 男，55歲。因“發(fā)作性右側(cè)肢體麻木4 d，加重1 d”入院。患者訴入院前4 d開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)面部、右側(cè)肢體麻木無(wú)力，說(shuō)話(huà)“舌頭大”。癥狀時(shí)輕時(shí)重，1 d可發(fā)作10余次。尤其是早上起床活動(dòng)后即有發(fā)作，平臥休息后上述癥狀可緩解。有高血壓病史5年，有吸煙史30余年。神經(jīng)系統(tǒng)查體陽(yáng)性體征：右側(cè)肢體針刺覺(jué)減退。門(mén)診查頭顱CT: 雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)性腔隙性缺血灶。腦電圖：輕度異常。初步診斷：短暫性腦缺血發(fā)作，腔隙性腦梗死，高血壓3級(jí)(極高危)。入院后又查頭顱MRI: 多發(fā)性腔隙性缺血灶，彌散加權(quán)成像(DWI)見(jiàn)左側(cè)內(nèi)囊區(qū)見(jiàn)急性腔隙性梗死灶。頭顱MRA: 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈局部管腔顯影淺淡。頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成。入院后反復(fù)測(cè)血壓不高，高壓在110～120 mmHg, 低壓在60～70 mmHg, 停用降壓藥，并予阿司匹林、氯吡格雷雙重抗血小板，輔以活血化瘀等治療。患者右側(cè)面部、右側(cè)肢體麻木仍發(fā)作頻繁，直立位癥狀加重。進(jìn)一步診斷：內(nèi)囊預(yù)警綜合征。加用低分子右旋糖酐擴(kuò)容治療，上述癥狀有緩解。至出院時(shí)，患者基本無(wú)右側(cè)面部、右側(cè)肢體麻木無(wú)力發(fā)作。

病例3: 男，71歲。因“記憶力減退1 d”入院?；颊? d前午飯后情緒比較興奮，當(dāng)天下午家屬發(fā)現(xiàn)記憶力減退，當(dāng)時(shí)患者在房間修理水管，但不能記起自己剛做的事，記不起中午在哪里吃飯，無(wú)言語(yǔ)含糊、肢體無(wú)力等不適。家屬送至本院急診，但入院及急診檢查過(guò)程患者均不能回憶。至20:00記憶略有好轉(zhuǎn)，次日患者記憶力較前明顯好轉(zhuǎn)，但對(duì)昨天發(fā)生的事情不能回憶，可記起發(fā)病前的事情。有高血壓病史6年。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。急診頭顱CT: 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)腔隙性腦梗死。急診血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均正常。隨機(jī)血糖9.2 mmol/L。

入院后再查頭顱MRI: 多發(fā)性腔隙性腦梗死，老年腦改變。頭顱MRA: 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)段顯示欠清晰。動(dòng)態(tài)腦電圖：未見(jiàn)明顯異常。其肝功能、甲狀腺功能等化驗(yàn)指標(biāo)均大致正常。結(jié)合病史、頭顱MRI+MRA、動(dòng)態(tài)腦電圖所示。診斷：短暫性全面遺忘，高血壓2級(jí)(極高危)。予阿司匹林抗血小板聚集，改善腦循環(huán)、活血化瘀等治療后患者未再有入院時(shí)癥狀出現(xiàn)。

2討論

肢體抖動(dòng)性短暫腦缺血發(fā)作(LS-TIA)是一種少見(jiàn)的短暫性腦缺血發(fā)作類(lèi)型，極易被誤診為局灶性運(yùn)動(dòng)性癲癇或錐體外系疾病。1962年Fisher等[1]首先報(bào)道。最近國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)相繼報(bào)道。LS-TIA主要表現(xiàn)為肢體短暫、刻板和反復(fù)發(fā)作的抖動(dòng)，也可表現(xiàn)為肢體跳動(dòng)、擺動(dòng)和顫動(dòng)。抖動(dòng)肢體可為一側(cè)、單肢或僅有手腳抖動(dòng)，抖動(dòng)不能自我控制。發(fā)作時(shí)間從數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，間隔數(shù)日發(fā)作或每日發(fā)作數(shù)次。也可因服用降壓藥物引起低血壓或頸部過(guò)伸時(shí)誘發(fā)發(fā)作，改變姿勢(shì)時(shí)即可停止[2-3]。此類(lèi)患者行頸動(dòng)脈超聲、腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)在發(fā)作肢體對(duì)側(cè)多存在嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞[4]。國(guó)內(nèi)有研究[5]證明LS-TIA患者也見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈以外的其他血管，如大腦中動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞。LS-TIA治療原則主要通過(guò)維持或增加腦血流，改善腦灌注，最大可能減少腦卒中發(fā)生。藥物治療可適當(dāng)減少降壓藥使用而增加腦灌注。目前普遍認(rèn)為血管重建術(shù)是首選治療方法。對(duì)于顱外頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄尚未閉塞的患者，可行ICA內(nèi)膜剝脫術(shù)或血管內(nèi)支架植入術(shù)。

內(nèi)囊預(yù)警綜合征(CWS)是以短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，屬于短暫性腦缺血發(fā)作的一個(gè)特殊亞型。這一概念由Donnan等[6]在1993年首先提出，特指24 h內(nèi)3次及以上TIA發(fā)作，累及單側(cè)面部、上肢及下肢中的2個(gè)及以上部位，表現(xiàn)為單純運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙而不伴有皮質(zhì)功能受損。CWS的病理生理機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為CWS與顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，小穿支動(dòng)脈病變是最為廣泛接受的假說(shuō)，即小穿支動(dòng)脈內(nèi)微血栓形成及灌注不足與此密切相關(guān)。CWS后早期發(fā)生腔隙性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)很高，反復(fù)發(fā)作后很多患者行神經(jīng)影像學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相符的病灶。DWI能夠?qū)⑵胀–T及MRI顯示的多發(fā)性腔隙灶中的急性與慢性病灶區(qū)別開(kāi)來(lái)[7], 提高檢查的陽(yáng)性率。抗凝、單純抗血小板聚集等常規(guī)治療對(duì)CWS效果不佳，大劑量聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林、藥物升壓以及溶栓和抗凝聯(lián)合治療方案對(duì)治療CWS是有益的。

短暫性全面遺忘癥(TGA)是椎-底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的一種特殊類(lèi)型。臨床表現(xiàn)為突然起病的一過(guò)性記憶喪失，伴時(shí)間、空間定向力障礙，患者的自知力存在，皮層高級(jí)活動(dòng)如書(shū)寫(xiě)、計(jì)算和對(duì)話(huà)等完整保留，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)其他異常表現(xiàn)，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后緩解，遺留有完全的或部分的對(duì)發(fā)作期時(shí)間的遺忘，是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹窿所致[11]。目前普遍的診斷標(biāo)準(zhǔn)由Caplan[12]提出；突然發(fā)作；神經(jīng)功能障礙限于反復(fù)提問(wèn)和遺忘；不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；神經(jīng)功能缺失為一過(guò)性。病例3患者表現(xiàn)為地點(diǎn)定向力障礙和遺忘，且各項(xiàng)器械及實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他相關(guān)疾病，診斷為短暫性全面遺忘癥。一般說(shuō)來(lái)TGA具有可逆性和自限性，復(fù)發(fā)率低，予抗血小板聚集等治療后預(yù)后良好。

參考文獻(xiàn)

[1]Fisher C M. Concerning recurrent transient cerebral ischemic attacks [J]. Can Med, 1962, 86: 1091.

[2]Kowacs P A, Troiano A R, Mendonca C T, et al. Carotid transient ischemic attacks [J]. Arq Neuropsiquiatr, 2004, 62(2A): 339.

[3]Kim H Y, Chung C S, Lee J, et al. Hyperventilation-induced limb shacking TIA in Moyamoya disease [J]. Neurology, 2003, 60(1): 137.

[4]Klempen N L, Janardhan V, Schwartz R B, et al. Shaking limb transient ischemic attacks: unusual presentation of carotid artery occlusive disease: report of two cases[J]. Neurosurgery, 2002, 51: 483.

[5]倪俊, 高山, 崔麗英, 等. 肢體抖動(dòng)短暫性腦缺血發(fā)作的腦動(dòng)脈病變特征和治療[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 31: 344.

[6]Donnan G A, O′malley H M, Quang L, et al. The capsular warning syndrome: pathogensis and clinical features[J]. Neurology, 1993, 43: 957.

[7]Oliveira-Filho J, Ay H, Schaefer PW, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging identifies the “clinically relevant” small-penetrator infracts[J]. Arch Neurol, 2000, 57(7): 1009.

收稿日期:2015-10-14

中圖分類(lèi)號(hào):R 743.31

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)01-184-02

DOI:10.7619/jcmp.201601069