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肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌30例

羅浩1,2，陳勇1，張超雄2，黃林飛2(1武漢科技大學醫(yī)學院,武漢 430081;2武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.042

經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)是低位直腸癌的經(jīng)典手術(shù)方式[1～3]。APR手術(shù)的會陰部操作常采取截石位，這種方式存在一些缺陷，如手術(shù)視野暴露不充分、手術(shù)操作容易導致腸管穿孔及切緣陽性率較高等。本研究采用肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(ELAPE)治療低位直腸腺癌，并與APR進行比較，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料：收集武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院胃腸外科2012年1月～2014年1月60例低位直腸腺癌患者的資料。納入標準：所有患者術(shù)前病理活檢明確診斷為直腸腺癌，且腫瘤下緣距肛緣距離≤5 cm；均為首次行會陰聯(lián)合手術(shù)；腫瘤可進行根治手術(shù)。排除標準：鱗癌或良性腫瘤；合并其他惡性腫瘤；分期偏晚，無法進行根治性手術(shù)；急診手術(shù)病例資料不全。30例行ELAPE手術(shù)(ELAPE組)，其中男18例、女12例，中位年齡57歲，腫瘤最大徑3.0～5.0 cm，腫瘤下緣距離肛緣2.0～4.0 cm，腫瘤分化程度低11例、中17例、高2例，TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期11例、Ⅲ期8例、Ⅳ期5例，合并心血管疾病10例、糖尿病3例、呼吸系統(tǒng)疾病1例。30例行常規(guī)APR手術(shù)(APR組)，其中男17例、女13例，中位年齡59歲，腫瘤最大徑3.5～5.5 cm，腫瘤下緣距離肛緣2.0～4.5 cm，腫瘤分化程度低10例、中18例、高2例，TNM分期Ⅰ期5例、Ⅱ期13例、Ⅲ期9例、Ⅳ期3例，合并心血管疾病11例，糖尿病3例，呼吸系統(tǒng)疾病2例。兩組一般資料具有可比性。

手術(shù)方法：ELAPE組手術(shù)順序為先腹部后會陰?；颊呷砺樽?，仰臥位，取下腹部正中切口，經(jīng)探查后在左側(cè)Toldt間隙進行分離，高位結(jié)扎腸系膜下血管并切斷，清掃腸系膜下血管旁淋巴結(jié)，根據(jù)TME原則游離下游直腸系膜，避免損傷輸尿管及盆腔自主神經(jīng)。游離下界后方為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為提肛及起點部位，直腸前方腹膜返折處上0.5 cm弧形切開直腸系膜，使Denonvelliers筋膜保持完整，男性患者前方游離至精囊腺下方，女性患者前方游離至陰道中部。到達游離下界后停止向下分離，距離腫瘤10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，并行永久性結(jié)腸造口，留置盆腔引流管，關(guān)腹并包扎手術(shù)切口。腹部手術(shù)操作完成后，將患者轉(zhuǎn)換為俯臥折刀位，同時再次消毒鋪巾。肛門縫合后以肛門為中心距離肛緣2 cm處行梭形切口，下至會陰，上至骶尾關(guān)節(jié)。沿肛門外括約肌皮下外緣進行切開，沿肛門外皮下括約肌-肛提肌肌肉脂肪交界處向上進行分離。兩側(cè)在肛提肌近點處將肛提肌切斷，后方將肛尾韌帶切斷，如腫瘤較大需切斷尾骨，到達直腸后間隙后與腹部會師，前方沿Denonvelliers筋膜至前列腺后間隙進行分離，在會陰處切除標本并放置引流，依次縫合皮下組織及皮膚關(guān)閉會陰切口。APR組患者采用傳統(tǒng)APR術(shù)式。采用稱重法計算兩組患者出血量。手術(shù)出血量=[敷料吸收血量(g)+負壓吸引器吸血量(g)-手術(shù)中沖洗量(g)]÷1.05(g/mL)。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果：ELAPE組、APR組手術(shù)時間分別為(300±26.45)、(252±19.27)min，手術(shù)出血量分別為(220±22.23)、(330±28.39)mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為(15.6±2.4)、(15.1±2.2)個，陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)分別為(4.9±0.8)、(5.1±1.2)個,術(shù)中出現(xiàn)腸管穿孔分別為2、5例，兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)中腸管穿孔率比較，P均<0.05。

ELAPE組、APR組患者術(shù)后排氣時間分別為(3.7±1.3)、(4.5±1.4)d，排便時間分別為(6.1±1.3)、(5.9±1.1)d，恢復(fù)進食時間分別為(6.7±1.5)、(6.1±1.1)d，住院時間分別為(17.8±2.1)、(15.9±1.5)d，會陰引流拔出時間分別為(11.3±2.9)、(7.3±1.3)d，會陰引流量分別為(56±9.7)、(61±8.1)mL，會陰拆線時間分別為(11.9±2.1)、(12.4±2.4)d，會陰傷口并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%、16.7%，兩組排氣時間、會陰引流拔出時間、會陰傷口并發(fā)癥發(fā)生率比較，P均<0.05。

討論：低位直腸癌是指腫瘤下緣距離肛門<6 cm的直腸腫瘤。其位置相對較低，手術(shù)操作空間較狹小。環(huán)周切緣(CRM)陽性率較高及腸管穿孔是常規(guī)APR手術(shù)預(yù)后較差的重要因素。Holm等[4]提出了柱狀A(yù)PR，通過擴大手術(shù)范圍降低腸管穿孔及CRM陽性率。該術(shù)式需要切除大量坐骨直腸間隙脂肪，造成盆腔底部缺損較大，需要行補片修補甚至盆底修復(fù)。ELAPE手術(shù)方式為沿肛門外括約肌進行切除直至肛提肌起始段，與低位直腸柱狀切除術(shù)相比，避免了坐骨直腸間隙脂肪的大量切除[5]。

ELAPE手術(shù)采用俯臥折刀位，這種術(shù)式能夠充分暴露視野，沿著肛門括約肌-肛提肌外側(cè)緣進行解剖，只需切斷陰部血管向直腸的分支血管，出血量較少。在肛提肌近點處將肛提肌切斷可以充分暴露血管神經(jīng)，避免患者性功能受損。前方順著Denonvelliers筋膜至前列腺后間隙進行分離，可以避免前列腺、尿道、精囊腺等重要器官受損。清晰的手術(shù)視野以及精準的解剖層面有助于減少重要器官的受損及減少出血量，同時可以提高手術(shù)腫瘤的切除率，減少復(fù)發(fā)。ELAPE手術(shù)順序為先腹部后會陰，腹部手術(shù)與會陰手術(shù)不能同時進行，且完成腹部手術(shù)后由平臥體位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P折刀位需要重新消毒鋪巾，因此常規(guī)APR手術(shù)需要更多的時間。ELAPE腹部操作與常規(guī)APR手術(shù)大致相同，但ELPAE手術(shù)腹部分離平面相對較高，操作時間相對較短。針對ELAPE手術(shù)的腹部操作可在腹腔鏡下完成。有學者[6]行腹腔鏡ELAPE手術(shù)時，完成腹腔鏡下腹部操作再轉(zhuǎn)換為俯臥折刀位完成會陰操作。有學者[7]在腹腔鏡下肛提肌近點處將肛提肌切斷，無需更換體位繼續(xù)沿著括約肌外側(cè)緣進行手術(shù)分離，這樣大大減少了手術(shù)時間。

ELAPE手術(shù)會陰區(qū)切除范圍相對于傳統(tǒng)APR手術(shù)大，會陰缺損的修補及其并發(fā)癥受到廣泛關(guān)注。歐洲某研究機構(gòu)對176例ELAPE及124例常規(guī)APR進行對比發(fā)現(xiàn)，ELAPE會陰缺損并發(fā)癥較常規(guī)APR高[8]。但本研究ELAPE組會陰缺損并發(fā)癥較常規(guī)APR組低。本研究ELAPE組會陰操作采用俯臥折刀位，其視野開闊，縫合確切，不留手術(shù)殘腔，且術(shù)后采用腹部、會陰雙引流管，引流時間適量延長，即便患者更換體位也能順暢引流。通過以上手術(shù)措施，會陰缺損行直接縫合是可行的。大多數(shù)研究[9,10]報道ELAPE能夠減少腸管穿孔發(fā)生率并降低CRM陽性率。本研究中ELAPE較常規(guī)APR手術(shù)腸管穿孔率低。

參考文獻：

[1] 姜弘元,周巖冰,張東峰.經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)與傳統(tǒng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)對低位直腸癌療效對比的meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2013,16(7):622-627.

[2] Prytz M, Angenete E, Ekelund J, et al .Extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) for rectal cancer--short-term results from the Swedis Colorectal Cancer Registry. Selective use of ELAPE warranted[J]. Int J Colorectal Dis, 2014,29(8):981-987.

[3] Kennelly RP, Winter DC. Time to Rethink ELAPE[J]. Dis Colon Rectum, 2015,58(5):e75.

[4] Holm T, Ljung A, H?ggmark T, et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer[J]. Br J Surg, 2007,94(2):232-238.

[5] Klein M, Fischer A, Rosenberg J, et al. Extralevatory abdominoperineal excision (ELAPE) does not result in reduced rate of tumor perforation or rate of positive circumferential resection margin: a nationwide database study[J]. Ann Surg, 2015,261(5):933-938.

[6] Sayers AE, Patel RK, Hunter IA. Perineal hernia formation following extralevator abdominoperineal excision[J]. Colorectal Dis, 2015,17(4):351-355.

[7] 池畔，陳志奮，林惠銘，等.腹腔鏡經(jīng)腹柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(6)：589-593.

[8] West NP, Anderin C, Smith KJ, et al. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer[J]. Br J Surg, 2010,97(4):588-599.

[9] Shen Z, Ye Y, Zhang X, et al. Prospective controlled study of the safety and oncological outcomes of ELAPE procure with definitive anatomic landmarks versus conventional APE for lower rectal cancer[J]. Eur J Surg Oncol， 2015,41(4):472-477.

[10] 張鑫,申占龍,謝啟偉,等.肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)與傳統(tǒng)腹會陰聯(lián)合切除治療低位直腸癌的對比研究[J].中華胃腸外科雜志，2014,17(11):1106-1110.

(收稿日期：2015-10-24)