劉舜莉，鄭志明，向蓉(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東中山 528415)

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2013、2014年某三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性分析

劉舜莉，鄭志明，向蓉(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東中山 528415)

摘要：目的了解2013、2014年某三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況和常見(jiàn)病原菌的耐藥情況。方法統(tǒng)計(jì)2013、2014年小欖醫(yī)院全院抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)，并分析臨床同期送檢標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)鑒定以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果2013年抗菌藥物DDDs排名前5位的依次為頭孢地嗪(23 805.00)、頭孢拉定(14 259.25)、頭孢替唑(8 125.58)、甲硝唑(6 581.63)、左氧氟沙星(6 016.60)，2014年依次為頭孢地嗪(17 818.00)、頭孢拉定(15 953.00)、頭孢替唑(10 094.75)、頭孢硫脒(6 266.00)、左氧氟沙星(6 111.80)。2013年臨床分離率為前6位的病原菌為大腸埃希菌(32.75%)、肺炎克雷伯菌(21.01%)、銅綠假單胞菌(15.22%)、白假絲酵母菌(12.95%)、金黃色葡萄菌(10.64%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(7.43%)，2014年分別為大腸埃希菌(31.13%)、肺炎克雷伯菌(21.38%)、銅綠假單胞菌(15.75%)、金黃色葡萄菌(15.54%)、白假絲酵母菌(9.17%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(7.04%)。2013、2014年金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)呋喃妥因、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和奎奴普丁/達(dá)福普丁的敏感性高，均較高。與2013年比較，2014年金黃色葡萄球菌對(duì)利福平、復(fù)方新諾明及四環(huán)素的耐藥率下降，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素G、克林霉素、紅霉素耐藥率下降。2013、2014年銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率均超80%。與2013年比較，2014年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率均降低。結(jié)論2013、2014年該醫(yī)院DDDs前3位均為頭孢地嗪、頭孢拉定、頭孢替唑。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是分離出的主要革蘭陰性桿菌，并且對(duì)大部分抗菌藥物具有不同程度的耐藥。金黃色葡萄球菌是分離出的主要革蘭陽(yáng)性菌，但對(duì)多種抗菌藥物仍具有較高的敏感性。

關(guān)鍵詞：抗菌藥物；細(xì)菌耐藥性；用藥頻度

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，濫用抗菌藥物的現(xiàn)

象已成為我國(guó)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。由于抗菌藥物的濫用，敏感菌株逐漸減少，而細(xì)菌為適應(yīng)環(huán)境不斷自身進(jìn)化，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，細(xì)菌耐藥率也因此不斷升高。為控制耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，保持抗菌藥物在臨床抗感染治療的持續(xù)有效，加強(qiáng)抗菌藥物的管理和耐藥細(xì)菌的監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。本研究回顧性分析了2013、2014年某三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況和常見(jiàn)病原菌的耐藥情況，為抗菌藥物的合理應(yīng)用以及控制耐藥細(xì)菌率提供指導(dǎo)。

1資料分析

1.1抗菌藥物使用情況從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取2013、2014年小欖醫(yī)院抗菌藥物名稱(chēng)、劑量、規(guī)格和用藥頻度(DDDs)的有效數(shù)據(jù)。用藥頻度(DDDs)為藥品的年消耗量/限定日劑量，其中限定日劑量參照WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATC Index。2013年抗菌藥物DDDs排名前10位的依次為頭孢地嗪(23 805.00)、頭孢拉定(14 259.25)、頭孢替唑(8 125.58)、甲硝唑(6 581.63)、左氧氟沙星(6 016.60)、頭孢曲松(5 925.50)、頭孢硫脒(5 849.67)、紅霉素(4 782.25)、頭孢替安(4 415.25)及阿莫西林/鈉舒巴坦(4 259.50)；而2014年依次為頭孢地嗪(17 818.00)、頭孢拉定(15 953.00)、頭孢替唑(10 094.75)、頭孢硫脒(6 266.00)、左氧氟沙星(6 111.80)、頭孢克洛(5 470.75)、頭孢曲松(4 891.50)、阿莫西林/舒巴坦(4 845.00)、頭孢替安(4 724.00)及阿莫西林(4 436.25)。

1.2細(xì)菌耐藥情況標(biāo)本選自2013、2014年小欖醫(yī)院臨床送檢的痰液、尿液、創(chuàng)面分泌物、膿液和血液等，并嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作，剔除同一部位的重復(fù)菌株，選取分離率為前6位的病原菌。采用API、ATB板條及配套試劑進(jìn)行細(xì)菌鑒定、藥敏分析，結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLs)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控細(xì)菌選用大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853。

2013年臨床分離率為前6位的病原菌為大腸埃希菌(32.75%，736/2 247)、肺炎克雷伯菌(21.01%,472/2 247)、銅綠假單胞菌(15.22%,342/2 247)、白假絲酵母菌(12.95%,291/2 247)、金黃色葡萄菌(10.64%,239/2 247)、鮑曼不動(dòng)桿菌(7.43%,167/2 247)，2014年臨床分離率為前6位的病原菌為大腸埃希菌(31.13%,747/2 400)、肺炎克雷伯菌(21.38%,513/2 400)、銅綠假單胞菌(15.75%,378/2 400)、金黃色葡萄菌(15.54%,373/2 400)、白假絲酵母菌(9.17%,220/2 400)、鮑曼不動(dòng)桿菌(7.04%,169/2 400)。2013、2014年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為25.9%(62/239)、26.80%(100/373)，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌檢出率分別為27.5%(130/472)、20.9%(107/513)，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率分別為45.1%(332/736)、48.8%(365/747)。主要革蘭陽(yáng)性、陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表1、2。

表1　主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表2　主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2討論

感染性疾病一直是臨床上最為常見(jiàn)的難題之一，由于濫用抗菌藥物現(xiàn)象普遍存在，細(xì)菌耐藥率也逐年攀升，導(dǎo)致臨床上常有無(wú)藥可用的現(xiàn)象。2011年6月“全國(guó)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”的深入開(kāi)展規(guī)范了抗菌藥物的品種數(shù)以及合理使用的相關(guān)規(guī)定。根據(jù)DDDs值結(jié)果所示，排列前10位的主要是β-內(nèi)酰胺類(lèi)的抗菌藥物。一般情況下，抗菌藥物的DDDs值越大，臨床上對(duì)該類(lèi)藥物的選擇傾向性越大。β-內(nèi)酰胺類(lèi)的抗菌藥物主要包括頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑及其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)[1]。本研究我院2013、2014年排名前10位的抗菌藥物主要為頭孢菌素，其中頭孢地嗪始終位于DDDs排序的第一位，頭孢拉定及頭孢替唑緊隨其后。與2013年比較，2014年頭孢地嗪的DDDs值明顯降低，而頭孢拉定及頭孢替唑較2013年升高，說(shuō)明我院臨床應(yīng)用頭孢地嗪的傾向性降低，抗菌藥物的選擇及使用情況趨于合理。我院2013、2014年喹諾酮類(lèi)藥物左氧氟沙星的DDDs呈上升趨勢(shì)。喹諾酮類(lèi)藥物具有抗菌譜廣、半衰期長(zhǎng)、生物利用度高等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床治療。細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制除了使DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位突變外，還能改變自身對(duì)藥物的滲透性，降低藥物對(duì)其的親和力，當(dāng)細(xì)菌對(duì)一種喹諾酮類(lèi)藥物耐藥，則對(duì)所有喹諾酮類(lèi)藥物均有交叉耐藥[2]。因此，為防止細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥性的發(fā)展，我院仍需加強(qiáng)該類(lèi)藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)管。

本研究臨床送檢標(biāo)本分離細(xì)菌主要以革蘭陰性菌為主，與全國(guó)大多數(shù)醫(yī)院所得結(jié)果[3]一致，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌分別位列病原菌的前3名。大腸桿菌是引起院內(nèi)感染最為常見(jiàn)的條件致病菌之一，且耐藥率較高。本研究中大腸桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南)的敏感性最高，基本達(dá)到100%，但對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、復(fù)方新諾明的耐藥率在45%上，并且對(duì)其他抗菌藥物也存在不同程度的耐藥。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，具有ESBLs質(zhì)粒的大腸桿菌往往還攜帶著喹諾酮類(lèi)、氨基糖胺修飾酶的耐藥基因質(zhì)粒，經(jīng)過(guò)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的篩選后，還能產(chǎn)生碳青霉烯酶，因此大腸埃希菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物具有較高的耐藥率，并且我院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率有上升趨勢(shì)。近年來(lái)隨著β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)、氨基糖胺類(lèi)藥物等的廣泛使用，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率逐年增高[5,6]，而我院ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率則有下降趨勢(shì)，這可能與第三代β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)的使用減少有關(guān)。除了氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉以外，該菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均低于30%，該菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率有所上升，這應(yīng)引起臨床對(duì)抗菌藥物使用指征的高度重視，在使用抗菌藥物時(shí)盡可能以藥敏結(jié)果作為用藥指導(dǎo)，降低耐藥菌的產(chǎn)生。

本研究臨床送檢標(biāo)本中葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌的分離率有所上升，與既往研究[7]相符。金黃色葡萄球菌是人類(lèi)化膿性感染最常見(jiàn)的病原菌之一，而該菌的致病能力強(qiáng)弱主要取決于其產(chǎn)生的毒素和侵襲性酶[8]。近年來(lái)，由于抗菌藥物的廣泛使用、腫瘤患者的放化療治療以及侵襲性操作增多，金黃色葡萄球菌院內(nèi)感染率和多重耐藥菌(如MRSA)的檢出率逐年上升。本研究中金黃色葡萄球菌對(duì)大對(duì)數(shù)抗菌藥物的耐藥率均在50%以下，對(duì)呋喃妥因、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普丁的敏感率達(dá)100%。雖然金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感性最高，但為了防止耐藥菌的產(chǎn)生，臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，同時(shí)僅推薦中重度的金黃色葡萄球菌感染患者使用萬(wàn)古霉素[9]。

可見(jiàn)，2013、2014年我院DDDs前3位均為頭孢地嗪、頭孢拉定、頭孢替唑。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是分離出的主要革蘭陰性桿菌，并且對(duì)大部分抗菌藥物具有不同程度的耐藥。金黃色葡萄球菌是分離出的主要革蘭陽(yáng)性菌，但對(duì)多種抗菌藥物仍具有較高的敏感性。

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(收稿日期：2015-11-23)

中圖分類(lèi)號(hào)：R378

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)11-0051-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.019

基金項(xiàng)目：中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(20122A030)。