張燕玲　張喜民　馮煥村

[摘要] 目的 了解某院抗菌藥物的使用情況以及對用藥合理性進行評價，為合理使用抗菌藥物提供參考。 方法 按限定日劑量（DDD）法，對某院2015年度所有抗菌藥物排序前20位的藥物銷售金額及用藥頻度（DDDs）進行統(tǒng)計，得出排名前3位的藥品并進行分析，了解該院抗菌藥物的總體使用情況。對該年度的醫(yī)囑處方點評資料進行收集統(tǒng)計，并結合具體處方實例說明該院的不合理用藥情況，分析可能原因并給出可行建議。 結果 銷售金額排名前3位的藥物分別是注射用頭孢呋辛、注射用頭孢替安、注射用頭孢吡肟，用藥頻度（DDDs）排名前3位的藥物分別是注射用頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯膠囊、小檗堿片。從該院2015年抗菌藥物專項處方點評結果統(tǒng)計可看出該院在抗菌藥物使用方面存在藥物選擇不當（占36.58%）和用法用量不規(guī)范（占28.01%）等問題。 結論 抗菌藥物在該院臨床使用基本合理，但也存在不足之處，希望通過專項治理和藥師干預，加強抗菌藥物的使用監(jiān)督和管理，促進合理用藥。

[關鍵詞] 抗菌藥物；用藥分析；合理用藥；處方點評

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（b）-0115-04

[Abstract] Objective To learn about the use of antibiotics in a hospital and evaluate rational use of drugs， so as to provide a reference for rational use of antibiotics. Methods By the defined daily dose （DDD）， sales amount and DDDs of top 20 antibiotics among the total of the year 2015 in a hospital were counted to get and analyze the first three places， to learn about overall use of antibiotics in this hospital. Materials on reviewing prescription instructions for the year were collected to show irrational drug use in this hospital with specific prescription instances， possible causes were analyzed and practical recommendations were given. Results The top 3 antibiotics in respect of sales amount were Cefuroxime sodium for Injection， Cefotiam for Injection and Cefepime for Injection， the top 3 antibiotics in respect of DDDs were Cefuroxime sodium for injection， Ceruroxime axetil Capsules and Berberine Tablets. According to statistical results of special prescription comments on antibiotics in this hospital for the year of 2015， there was some non-standard selection （36.58%）， usage and dosage （28.01%） of antibiotics in the hospital. Conclusion The antibiotics were basically reasonable for clinical use in the hospital， but there were still shortcomings. It is expected that supervision and management of antibiotics can be further strengthened through specialized administration and intervention of pharmacists， thus promoting rational use of antibiotics.

[Key words] Antibiotics； Medication analysis； Rational drug use； Prescription comments

我國抗菌藥使用的特點是兩高兩低，即：使用率高，使用起點高；送檢率低，合理性低[1]?？垢腥舅幬锸桥R床應用最廣泛的藥物之一，在抗感染藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，由于不合理應用也導致了不良反應增多、細菌耐藥性增長及治療失敗等不良后果。在新型抗生素開發(fā)資源逐漸枯竭的同時，細菌耐藥性正在日益增長，大概在使用抗生素70年后由于細菌耐藥性使得原本很容易治療的細菌感染都會成為不治之癥，再讓人類陷入無藥可用之地[2]。據統(tǒng)計，約有34%的患者發(fā)生藥物不良反應的原因與用藥不合理有關[3]。WHO 將“合理用藥”定義為：患者所接受的藥物治療方案符合其臨床需求，藥物劑量滿足其個體化需求，在足夠長的時間內具有最低的成本[4]。本研究通過對某院2015年抗菌藥物使用情況的統(tǒng)計分析以及醫(yī)囑處方點評，為臨床合理、安全、有效、經濟地應用與規(guī)范管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從武警廣東總隊醫(yī)院HIS系統(tǒng)統(tǒng)計該院2015年全年抗菌藥物使用數量及金額以及該年度抗菌藥物的醫(yī)囑及處方點評資料。

1.2 調查方法

根據全院使用數量對各種抗菌藥物的數據包括使用總量、金額等進行表格整理并排序，此次調查統(tǒng)計藥物為50種，為方便比較和闡述，選取前20種藥物進行進一步統(tǒng)計，獲得排名前3位的藥品并進行分析，以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）法分析方法[5]為依據，統(tǒng)計分析前20種藥物的種類、銷售金額及用藥頻度（DDDs）值等數據?？咕幍腄DD值為成人每日的平均用藥劑量。各個抗菌藥的DDD值參照《中國藥典》2015年版[6]、《新編藥物學》第17版[7]和藥品說明書中的成人每日常用平均劑量進行計算。DDDs=某抗菌藥年消耗量/其藥的DDD值，該值越大，表示該藥的使用頻率越高，反映臨床對該藥的選擇傾向性大。DDDs序號比值：以金額序號除以DDDs序號，即得到序號比值。序號比值是反映購藥金額與用藥人數是否同步的指標，比值接近1表示同步較好，反之較差[8]。

通過對該年度的醫(yī)囑處方點評進行整理分析，總結主要的不合理用藥類型，結合具體實例對該院抗菌藥物用藥合理性進行分析評價。

2 結果

2.1 按使用量排序前20種藥物及其DDDs

用藥頻度DDDs排名前3位的是注射用頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯膠囊以及小檗堿片，其中注射用頭孢呋辛鈉以2倍以上的優(yōu)勢成為DDDs最大的抗菌藥。見表1。表1可反映該院臨床在抗菌藥物使用方面的選擇傾向性。

2.2 按使用金額排序前20種藥物及其DDDs排序

按使用金額排序的前20種抗菌藥物中頭孢菌素類有9種，喹諾酮類、硝基咪唑類、其他β-內酰胺類各2種，青霉素類、大環(huán)內酯類、林可霉素類、抗真菌藥、其他抗生素類各1種。銷售金額排序前3位的均為頭孢菌素類，分別為注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢替安、注射用頭孢吡肟。DDDs前3位的藥物分別為注射用頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯膠囊以及小檗堿片，表明該院臨床對這3種抗菌藥的選擇傾向性比較大。在這前20種抗菌藥物中口服藥只有2種，注射用藥物比例占90%，從某一角度表明注射用藥物價格較口服藥要高。購藥金額序號與DDDs序號比值各藥差距較大，最小的注射用頭孢吡肟為0.15，最高的頭孢呋辛酯膠囊為6.50，表明該院購藥金額與用藥人數同步性較差。見表2。

2.3 抗菌藥物不合理使用情況

該院不合理用藥情況主要有選擇藥物不當、用法用量不規(guī)范、用藥時機不當、聯合用藥指征不明、無適應證用藥、越級使用以及重復用藥等情況，其中選用藥物不當和用法用量不規(guī)范所占比例分別達到了36.58%和28.01%。見表3。

3 討論

3.1 頭孢呋辛使用量和用藥頻度排名

全部使用量統(tǒng)計排序并不能反映該院臨床醫(yī)生對抗菌藥物的選擇傾向性，主要受用藥劑量影響，表1中列出了使用量前20種抗菌藥的用藥頻度DDDs，不難看出由于使用方便，口服劑型得到醫(yī)生和患者的認可，特別適合于門診患者的治療，DDDs前10位的品種口服劑型就占了9種。

就具體藥物而言，使用量和DDDs都排在第1位的注射用頭孢呋辛鈉，本品為第二代頭孢菌素類抗生素，唯一兼具抗革蘭陽性和陰性菌的廣譜抗生素，對葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產生的β-內酰胺酶相當穩(wěn)定[9]。頭孢呋辛鈉與同類產品相比較，價格比較適宜，更易被廣大患者接受，這是其在臨床上倍受青睞的重要原因[10]。

3.2 頭孢菌素排名靠前的合理性分析

頭孢菌素類對細菌的選擇作用強，較為安全，具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應較青霉素類少見，是一類高效、低毒的重要抗生素[11]，這從表1中可以看出，頭孢菌素類抗菌藥無論在使用量還是購藥金額上都占有較大的比例。由表2可看出注射用頭孢呋辛鈉的序號比值等于1，說明該類抗菌藥購藥金額與用藥人數的同步性很高。

3.3 醫(yī)囑處方點評實例分析

醫(yī)囑處方點評是提高臨床藥物治療水平的重要手段?？咕幬镌谂R床使用不合理的表現主要有藥物選擇不當、用法用量不規(guī)范、無適應證用藥、預防用藥時機不當、重復用藥、聯合用藥指征不明確以及越級使用等[12]。

選藥不合理主要是指選擇的抗菌藥物對于患者來說并不是最合適的，包括療效、費用等，可能是針對的菌類不適宜或者用藥起點過高等。青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素等屬時間依賴性的抗生素，此類抗生素無抗菌后效應，其殺菌效果主要取決于體內血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間，半衰期一般較短，每日1次給藥血藥濃度有很長一段時間低于最低抑菌濃度，不合理，正確的給藥方案是劑量不必增大，分成每日3～4次給藥[13]。

具體實例：某患者經診斷為上呼吸道感染，醫(yī)生給其開了注射用頭孢哌酮他唑巴坦靜滴和口服頭孢呋辛酯膠囊。分析：上呼吸道感染多為病毒引起，有自愈性，予以對癥治療即可。若為細菌感染或病毒繼發(fā)細菌感染的，方可使用抗菌藥物。可選青霉素或口服大環(huán)內酯類或一、二代頭孢菌素。《抗菌藥物臨床應用指導原則》[14]中明確規(guī)定，對于輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。該患者使用的藥物為頭孢哌酮他唑巴坦。存在問題：①選藥不適宜。②用法用量不適宜。注射用頭孢哌酮他唑巴坦屬于時間依賴性抗菌藥物[15]，根據說明書，給藥量為每次2 g，每8小時或12小時靜滴1次。該處方的用量為2 g，1次/d，不能保證維持有效的血藥濃度。③聯合用藥不適宜。該患者頭孢哌酮他唑巴坦靜滴外，還服用頭孢呋辛酯膠囊。頭孢哌酮他唑巴坦屬于加酶的三代頭孢菌素，頭孢呋辛酯屬二代頭孢菌素，不符合抗生素序貫療法用藥原則[16]。

無指征用藥，顧名思義，就是在無法判斷是否需要使用抗菌藥的情況下使用抗菌藥?！犊咕幬锱R床應用指導原則》規(guī)定，診斷為細菌性感染者，方有應用抗菌藥物指征。由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微牛物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，以及病毒感染者，均無應用抗菌藥物指征[17]。例如處方中猶如以下情況的并不少見：處方診斷為腹痛查因，尚未做出最后診斷即使用抗生素。

用藥時機不當主要針對的是醫(yī)囑點評，主要包括術前用藥時機不當，術后用藥時間過長。具體實例：某住院患者因右腹股溝直疝進行手術，該手術為Ⅰ類切口手術，手術過程中有補片置入，留插尿管，可預防性使用抗菌藥物。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《圍術期預防應用抗菌藥物指南》[18]，圍術期預防使用抗菌藥物應在術前0.5～2.0 h內給藥，或麻醉誘導時（切開皮膚前30 min）給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。術后用藥應不超過48 h。長時間放置引流管或引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指征。本病例未在術前預防用藥，術后用藥達5 d。

出現以上各類問題的原因是多方面的，從醫(yī)囑處方點評來看主要是臨床醫(yī)生對各類抗菌藥物的合理應用知識掌握還不夠，尤其是對臨床藥理學、藥代動力學、藥品不良反應方面的知識不足[19]，但也不排除在開具處方過程中存在隨意性和自主性。

4 結論

綜上所述，不合理使用抗生素將導致細菌耐藥性藥物不良反應和醫(yī)療成本增加[20]，目前不合理使用預防性抗生素已成為細菌耐藥性的主要原因[21]。醫(yī)院在管理抗菌藥物方面應當加大力度。除了建立并完善院內各項關于抗菌藥物使用的制度外，還應大力開展醫(yī)務人員崗前培訓、開辦各種藥物應用講座、舉辦抗菌藥物學習班，普及合理用藥觀念，不斷更新相關知識，提高醫(yī)院抗菌藥物治療水平。各級藥師應以現代藥物學為基礎，為學員們講授藥代動力學、藥效學和藥物經濟學，強調藥物使用中的合理配伍，進一步提高醫(yī)務人員對抗菌藥物合理應用的重要性的認識，規(guī)范抗菌藥物在臨床中的使用及管理，使患者用藥安全和效果得到保證。

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（收稿日期：2016-07-10 本文編輯：趙魯楓）