繆麗萍

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科, 江蘇 泰州, 225300)

?

T型管植入治療喉氣管狹窄的護理

繆麗萍

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科, 江蘇 泰州, 225300)

目的探討喉氣管狹窄行T型管植入術(shù)后的護理。方法對22例喉氣管狹窄患者實施T型管植入治療，術(shù)前行心理護理、完善的術(shù)前檢查及溝通指導(dǎo)，術(shù)中保持呼吸道通暢并監(jiān)測生命體征，術(shù)后行系統(tǒng)的基礎(chǔ)護理、T型管護理、飲食護理、感染預(yù)防及并發(fā)癥觀察。結(jié)果22例喉氣管狹窄患者接受T型管植入治療后，呼吸困難明顯改善，隨訪0.5～2年，22例患者均無呼吸道狹窄，未發(fā)生護理并發(fā)癥。結(jié)論精心的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)中生命體征觀察、完善的術(shù)后護理是T型管植入治療成功的重要保障。

T型管植入; 喉氣管狹窄; 護理

喉氣管狹窄是由于多種原因引起的喉氣管內(nèi)疤痕組織形成致喉氣管腔變窄而影響呼吸功能的疾病。造成喉氣管狹窄的原因很多，主要為喉外傷以及醫(yī)源性損傷(喉內(nèi)傷)[1]，如喉氣管外傷、鼻咽癌放療后、氣管切開術(shù)后、喉腫瘤術(shù)后等，但其病理基礎(chǔ)均為喉氣管通道阻塞致不同程度的呼吸困難及發(fā)音障礙，重者可致生命危險。喉氣管狹窄的治療是耳鼻咽喉科的一大難題，目前主要以手術(shù)治療為主，通過加寬加深喉氣管的支架來擴大患者氣道[2]，其中以喉氣管裂開放置氣管腔內(nèi)支撐器為主要手術(shù)方式[3]，基本原則為黏膜下切除瘢痕，移植物重建缺損[4]，提供一個完整的支架，以產(chǎn)生足夠張力，來抵抗正常呼吸和吞咽產(chǎn)生的腔內(nèi)正負壓，并恢復(fù)呼吸道黏膜的完整性[5]。常見的支撐器以T型硅膠管為主，其具有以下優(yōu)點: ① 手術(shù)置入和術(shù)后拔管取出簡單，可按照患者喉部病變的需要任意裁剪和屈曲，可塑性強; ② 良好的放療耐受性和組織相容性; ③ 具有適度的彈性，內(nèi)壁及外壁光滑，有助防止粘連及促進痂皮排出，同時允許其支撐面上皮化，可減少肉芽組織增生，防止過度壓迫引起組織缺血壞死[6]。本科2010年7月—2015年7月采用T型管植入治療喉氣管狹窄患者取得較好療效，現(xiàn)將有關(guān)護理體會報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組共收治喉氣管狹窄患者22例，男16例，女6例，年齡18～66歲，平均(50.68±13.36)歲，喉氣管外傷10例、氣管切開術(shù)后及喉腫瘤術(shù)后拔除困難6例、鼻咽癌放療后喉狹窄4例、甲狀腺癌伴氣管狹窄2例，臨床表現(xiàn)均為嚴(yán)重的呼吸困難。

1.2手術(shù)方法

未行氣管切開者需先行低位氣管切開，縱行切開氣管前壁，切除肉芽組織，根據(jù)氣管直徑、狹窄長度選擇合適的T型管置入，逐層縫合關(guān)閉。術(shù)后全麻蘇醒后堵管呼吸。根據(jù)病情帶管3～12個月拔管，封閉氣管切開瘺口。

1.3結(jié)果

本組22例患者均順利拔管，術(shù)后隨訪0.5～2年，未再出現(xiàn)呼吸困難，無1例發(fā)生切口感染，無1例死亡。

2　護　理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理：由于此類患者病情復(fù)雜且多次手術(shù)，花費較多，給患者個人及家庭造成了沉重負擔(dān)。緊張、焦慮的心理情緒可直接影響機體的免疫功能，降低機體抵抗力，因此積極有效的心理護理是幫助患者治療和康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。責(zé)任護士應(yīng)認真評估患者的心理狀況，傾聽患者主訴，向患者講解置管目的、T型管性能、手術(shù)大致過程以及治療成功病例，消除患者緊張、焦慮和恐懼心理，使其樹立信心，配合手術(shù)治療。本組患者經(jīng)術(shù)前心理干預(yù)后均能積極配合治療。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前責(zé)任護士隨同醫(yī)生參加術(shù)前病例討論，了解患者病情，參與手術(shù)方案的制定，明確術(shù)前護理要點。① 配合做好各項檢查及準(zhǔn)備工作，協(xié)助完成三大常規(guī)、心電圖、胸部X線片及其他影像學(xué)檢查等，了解狹窄部位、程度、范圍; ② 指導(dǎo)患者進行伸頸仰臥位訓(xùn)練; ③ 交叉配血、備血; ④ 做抗生素皮試，方便術(shù)后用藥; ⑤ 術(shù)前禁食、禁飲8 h; ⑥ 術(shù)前予漱口液漱口(每日3次)，避免受涼感冒; ⑦ 準(zhǔn)備好急救物品，備合適的T型管; ⑧ 術(shù)前留置胃管，為術(shù)后鼻飼飲食做準(zhǔn)備; ⑨ 對已行氣管切開的患者進行氣管切開后常規(guī)護理(每日3次清洗、消毒內(nèi)套管，更換傷口敷料)。

2.1.3溝通技巧：因患者在術(shù)后佩戴T型管未堵管前會出現(xiàn)發(fā)音困難，不能正常進行語言交流，故術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的文化程度教會其適當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?，文化程度較低者使用約定的手勢語，有一定文化程度者備好紙、筆、寫字板進行書寫溝通。

2.2術(shù)中護理

2.2.1清理呼吸道：因所有患者經(jīng)氣管切開后均行全麻插管，將T型管更換氣管插管時，要保持患者呼吸道通暢，防止血液及呼吸道分泌物阻塞氣管，應(yīng)準(zhǔn)備2套吸引器，如有誤吸應(yīng)及時清理呼吸道。

2.2.2觀察生命體征：密切觀察患者生命體征尤其是血氧飽和度，注意患者口唇黏膜顏色，隨時向醫(yī)生匯報患者的生命體征。

2.3術(shù)后護理

2.3.1常規(guī)護理：按全麻術(shù)后常規(guī)護理，去枕平臥6 h，6 h后取半臥位，頭頸部前傾以利排痰；予持續(xù)低流量吸氧2 L/min，直至患者完全清醒；保持病室環(huán)境安靜、清潔，每日開窗通風(fēng)2～3次，室溫18～22 ℃，相對濕度>70%，地面每日濕式打掃2次。

2.3.2呼吸道護理：氣管支架置入術(shù)后，患者痰量增加，加上術(shù)后麻醉的影響，易出現(xiàn)分泌物、引流物潴留，發(fā)生率高達40%以上[7]，所以術(shù)后護理人員要加強氣道濕化護理。全麻清醒前，使用氧氣驅(qū)動濕化裝置濕化氣道；清醒后即將T型管外口用軟木塞堵塞，囑患者經(jīng)鼻呼吸，以防水分丟失后T型管形成干痂堵塞呼吸道；常規(guī)行霧化吸入(生理鹽水5 mL+鹽酸氨溴索15 mg+地塞米松5 mg)，2～3次/d。觀察咳嗽、咳痰情況，指導(dǎo)患者掌握咳嗽咳痰技巧，協(xié)助定時翻身、拍背，適時吸痰；病情允許的情況下，鼓勵患者盡早下床活動，有利于分泌物排出。

2.3.3T型管護理：T型管是一種硅膠管，質(zhì)地軟，易打折，可造成管腔狹窄，使氣體不易通過[8]，加上長期帶管分泌物較多，可導(dǎo)致管腔狹窄致呼吸困難。因此，護理人員術(shù)后要密切觀察患者呼吸頻率，如出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難，必須立即拔除軟木塞，迅速匯報醫(yī)生，及時查明原因并處理。本組有1例患者因痰痂附著在管腔內(nèi)壁，出現(xiàn)呼吸困難，在纖維喉鏡的引導(dǎo)下取出痰痂后，呼吸困難明顯改善。此外，術(shù)后48 h內(nèi)，由于支架尚未完全膨脹，必須采取有效措施避免患者劇烈咳嗽，防止支架移位造成嚴(yán)重后果[9]；還應(yīng)交代患者保持正常頭位，避免不同頭位對T型管的影響[10]。

2.3.4飲食指導(dǎo)：為減少吞咽運動對傷口愈合的影響及過早進食時出現(xiàn)嗆咳致傷口感染，患者術(shù)后常規(guī)鼻飼飲食7～10 d。部分患者拔除胃管后可出現(xiàn)誤咽，護理人員應(yīng)做好心理疏導(dǎo)及飲食指導(dǎo): ① 拔胃管前要試進食，如無明顯誤咽才能拔除; ② 安慰患者勿焦躁，保持平和心態(tài)，循序漸進地進行進食訓(xùn)練; ③ 制定進食計劃，通過增加食物黏稠度、改變進食體位來減輕誤咽程度[11]，進食時取坐位，頭部前傾20～30°，深吸氣后屏住，然后進一小口黏性成團食物，吞咽3次，最后做咳嗽清喉動作，將停留在聲門處的食物咳出[12]; ④ 對誤咽嚴(yán)重者，在進食時經(jīng)管向上插入1根細的氣囊管，在T管上端充氣，進食完畢后拔除[13]; ⑤ 進食宜少量多餐，忌過急過快，忌食過冷過熱、粗糙食物及長纖維食物，以免與支架發(fā)生摩擦和堵塞，造成支架移位、滑脫；⑥進食環(huán)境保持安靜，避免談笑[14]。

2.3.5預(yù)防感染：術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素1周；加強局部傷口護理，每日換藥3次，T型管周圍創(chuàng)面用0.5%碘附消毒，若痰液較多、污染嚴(yán)重時，可隨時換藥；換藥時注意切口周圍皮膚有無紅腫，觀察分泌物的氣味、顏色及形狀，必要時做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選擇合適抗生素，有效控制局部感染；加強翻身拍背，鼓勵患者早日下床活動，預(yù)防肺部感染[15]。

2.4健康教育

所有患者都必須戴T型管出院，故護理人員要實施相關(guān)健康教育，以加強患者的自我護理能力: ① T管口軟木塞不要隨意取下，如出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)立即拔出軟木塞，如有小的痰痂用鑷子取出，大的則應(yīng)去醫(yī)院就診; ② 家中應(yīng)自備霧化吸入器進行霧化吸入，以防痰液結(jié)痂; ③ 囑患者頭部不能劇烈運動，以免T型管脫出或移位; ④ 禁止水下各種運動，淋浴時防止水進入套管; ⑤ 加強營養(yǎng)，適度活動，預(yù)防呼吸道感染; ⑥ 如出現(xiàn)痰中帶血或咯血應(yīng)立即至醫(yī)院就診。

3　小　結(jié)

喉狹窄的病因、臨床表現(xiàn)、程度范圍是復(fù)雜而多變的，所以治療與護理方案也是多種多樣的。本組患者經(jīng)術(shù)前細致的心理護理、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、靈活的溝通指導(dǎo)后，均順利接受T型管植入治療，術(shù)中護理人員嚴(yán)密觀察患者生命體征，術(shù)后加強呼吸道護理、T型管護理，正確指導(dǎo)飲食及嚴(yán)格控制感染，無1例患者因痰痂而發(fā)生窒息、死亡。

綜上所述，T型管植入是一種可靠且穩(wěn)定的治療喉氣管狹窄的手段，配合正確的護理有助于提高療效和改善患者生活質(zhì)量。

[1]鄧毅, 陳爾東, 吳元慶, 等. 喉氣管狹窄T形管擴張術(shù)的臨床應(yīng)用和分析[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2015, 21(1): 69-70.

[2]李術(shù)芹, 張妮, 胡媛. 喉氣管狹窄重建術(shù)的護理[J]. 護士進修雜志, 2008, 23(1): 42-43.

[3]崔鵬程, 陳文賢, 李貴澤, 等. 兒童喉氣管狹窄手術(shù)方式的選擇[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2002, 8(2): 94-96.

[4]張守凱, 何健, 衛(wèi)旭東, 等. 低溫等離子技術(shù)聯(lián)合T型管植入術(shù)治療成人喉及上端氣管狹窄的隨機對照研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(7): 624-627.

[5]賈弘光, 王建宏, 劉原虎, 等. CO2激光聯(lián)合T型管治療聲門下喉氣管狹窄[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2013, 20(10): 517-520.

[6]佘志強, 劉繼遠, 梁瑜珊, 等. 低溫等離子技術(shù)結(jié)合T型管植入治療喉狹窄[J]. 臨床耳鼻喉頭頸外科雜志, 2014, 28(9): 652-653.

[7]張偉, 陳正賢. 氣道內(nèi)支架置入術(shù)治療的并發(fā)癥及其預(yù)防[J]. 國外醫(yī)學(xué): 呼吸系統(tǒng)分冊, 2001, 21(4): 221-222.

[8]高麗娟, 姜雪, 陳素蘭, 等. T型管植入治療瘢痕喉氣管狹窄圍手術(shù)期護理[J]. 護理學(xué)雜志, 2009, 24(4): 53-54.

[9]植少娟, 高志娟, 劉艷娟. 腔內(nèi)支架治療喉氣管狹窄的護理[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué), 2011, 9(下): 35-36.

[10]王強, 張慶全, 張?zhí)煺? 等. 喉氣管狹窄T形管置入失敗原因分析[J]. 臨床誤診誤治, 2013, 26(4): 100-102.

[11]于寶賢, 趙麗萍. 喉部分切除術(shù)后誤咽的觀察與護理[J]. 中華護理雜志, 1998, 33(8): 446-447.

[12]王劉倩, 趙力, 周雪琴, 等. 40例喉氣管狹窄的外科治療效果分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2014, 36(21): 2239-2241.

[13]童陵. 雙管喉罩與氣管插管在四肢骨科手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11(3): 431-432.

[14]孫少杰. 喉罩聯(lián)合氣管插管對上腹部手術(shù)麻醉氣道管理的應(yīng)用研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2015, 21(4): 504-506.

[15]黃佳洋, 劉會長. 氣管插管型喉罩在肥胖患者前路頸椎手術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(1): 91-93.

Nursing for laryngotracheal stenosis patients with T-tube implantation

MIU Liping

(DepartmentofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,TaizhouPeople′Hospital,Taizhou,Jiangsu, 225300)

ObjectiveTo explore nursing for laryngotracheal stenosis patients with T-tube implantation. MethodsA total of 22 patients with larygotracheal stenosis were treated with T-tube implantation. Psychological nursing, comprehensive preoperative examination, airway patency, system basic nursing, T-tube nursing and diet nursing were performed before and after operation. All patients were given prophylactic anti-infection treatment, and the incidence of complications was observed. ResultsAfter T-tube implantation, dyspnea significantly improved in 22 patients. After follow up of 0.5 to 2 years, no patients had narrow airway and nursing complications. ConclusionCareful preoperative preparation, close observation of vital signs and improvement of postoperative nursing are the important guarantees for the success of T tube implantation.

T-tube implantation; laryngotracheal stenosis; nursing

2015-12-16

R 473.76

A

1672-2353(2016)10-081-03

10.7619/jcmp.201610026