彭玉慧, 張子鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脊柱外科, 江蘇 南京, 210029)

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綜合肺功能監(jiān)測(cè)和訓(xùn)練在降低頸脊髓損傷患者肺部感染發(fā)生率中的應(yīng)用

彭玉慧, 張子鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脊柱外科, 江蘇 南京, 210029)

肺功能訓(xùn)練; 頸髓損傷; 呼吸道管理; 肺部感染

頸脊髓損傷患者受傷后由于自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，副交感神經(jīng)功能活躍，致氣管、支氣管內(nèi)壁分泌物增多，肺內(nèi)血管擴(kuò)張、充血和支氣管平滑肌收縮，使呼吸的通氣功能減弱，同時(shí)，頸脊髓損傷節(jié)段越高患者呼吸肌力量越不足，呼吸費(fèi)力，使呼吸道的阻力相應(yīng)增加，Jackson等[1]報(bào)告，頸脊髓損傷患者早期死亡常見(jiàn)原因?yàn)榉尾扛腥竞秃粑δ芩ソ摺Ｒ虼?，?shí)施有效的呼吸道管理，減少頸脊髓損傷患者并發(fā)肺部感染的機(jī)會(huì)，對(duì)改善患者預(yù)后和降低病死率至關(guān)重要[2-4]。本院脊柱外科自2013年對(duì)頸脊髓損傷患者在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合肺功能監(jiān)測(cè)和訓(xùn)練，取得了較好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2013年1月—2015年9月在本院骨科住院的所有頸脊髓損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)者，年齡<85歲，意識(shí)清楚，無(wú)智力障礙，無(wú)精神疾病，能進(jìn)行交流；術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙；患者知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部挫傷；依從性差，不配合治療和護(hù)理者。對(duì)所有頸脊髓損傷患者在原有的加強(qiáng)環(huán)境管理、定時(shí)翻身叩背、加強(qiáng)手衛(wèi)生和霧化吸入的護(hù)理基礎(chǔ)上，采用綜合肺功能監(jiān)測(cè)和訓(xùn)練。

1.2方 法

1.2.1護(hù)理評(píng)估: ① 入院時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，評(píng)估患者四肢感覺(jué)、活動(dòng)肌力、自理能力等情況，以便針對(duì)性指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。② 輸入被測(cè)患者的年齡、性別、身高，計(jì)算肺活量預(yù)計(jì)值。③ 用峰速儀和深呼吸訓(xùn)練儀簡(jiǎn)易測(cè)量患者的肺活量實(shí)測(cè)值，同預(yù)計(jì)值比較。④ 計(jì)算，肺功能恢復(fù)指數(shù)=實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值×100%。

1.2.2早期綜合干預(yù)肺康復(fù)鍛煉: ① 每班聽(tīng)診肺部有無(wú)干濕啰音，結(jié)合測(cè)量的體溫、血常規(guī)、胸片和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，早期發(fā)現(xiàn)潛在的肺部感染病情變化，為醫(yī)生選擇治療方案提供依據(jù)。② 每天鼓勵(lì)并協(xié)助患者翻身叩背、有效咳嗽4次，每次有節(jié)律數(shù)到10個(gè)。③ 加強(qiáng)手衛(wèi)生和口腔護(hù)理，3次/d。④ 體位護(hù)理，病情允許可戴頸托或頭頸胸自助具變換體位，側(cè)臥位，床頭抬高30°，術(shù)后早期戴頭頸胸自助具，按照體位改變流程改變體位。⑤ 加強(qiáng)腸道管理，腹部主動(dòng)或被動(dòng)順時(shí)針按摩5～10 min，2次/d，減少腸脹氣，有利呼吸。⑥ 加強(qiáng)主動(dòng)和或被動(dòng)擴(kuò)胸抱球運(yùn)動(dòng)，有利氣體交換。

1.2.3使用綜合干預(yù)肺功能的輔助器械: ① 矽膠拍背器。運(yùn)用震蕩和叩擊相結(jié)合原理[5], 對(duì)患者進(jìn)行力量均勻、頻率穩(wěn)定的舒適叩背，避免手工叩背時(shí)力量的隨意性。時(shí)間安排在10∶00、16∶00、20∶00進(jìn)行，每次10個(gè)并鼓勵(lì)患者主動(dòng)有效咳嗽，結(jié)束后使用吹氣球或深呼吸訓(xùn)練儀進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉。② 吹峰速儀和氣球。這是有效增加患者深呼吸的一種主動(dòng)方法，每次測(cè)試前，將峰速儀紅色指針撥到刻度最低處，囑患者盡量吸足氣，然后咬住接口處，注意嘴唇四周不漏氣，然后用力將氣一下子吐盡；將紅色指針?biāo)缚潭葦?shù)值記錄下來(lái)，這就是最大呼氣流量值，連續(xù)測(cè)量3次，取3次測(cè)試中的最大呼氣流量值，連同日期、時(shí)間一起記錄，然后將每天所測(cè)得最大呼氣流量值用曲線連接起來(lái)，每日記錄3次，時(shí)間為9∶00、16∶00、20∶00。每次測(cè)量完，再安排患者進(jìn)行吹氣球練習(xí)，達(dá)到增加肺活量的目的。練習(xí)時(shí)將氣球吹得盡可能大，然后放松5～10 s，重復(fù)進(jìn)行，每次10～15 min, 3次/d[6]。測(cè)量患者吹大的氣球直徑與風(fēng)速儀測(cè)得呼氣最大流量值相對(duì)應(yīng)值，初步評(píng)估患者肺功能情況，為采取治療和護(hù)理措施提供依據(jù)。肺活量<5 mL者，肺部感染率達(dá)90%～100%，預(yù)后比較差，故加強(qiáng)心理護(hù)理尤為重要，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡力吹氣球，并使患者有一直觀感覺(jué)，即還能將氣球吹起來(lái)并激勵(lì)每天吹大1 cm，就有希望活下來(lái)。③深呼吸訓(xùn)練儀。該訓(xùn)練儀可以監(jiān)測(cè)肺活量，并促進(jìn)有效深呼吸，使肺部充分?jǐn)U張，排出痰液，增加肺部氣體交換，減輕心臟負(fù)擔(dān)[7]。使用方法：患者平臥或側(cè)臥，護(hù)士協(xié)助指導(dǎo)肌力達(dá)3級(jí)以上的患者，一手固定吸管，一手將呼吸練習(xí)器直立握好(肌力3級(jí)以下患者，由護(hù)理員或家屬固定和握好)。調(diào)整呼吸練習(xí)器指標(biāo)的刻度，先由嘴慢慢吐氣后，雙唇緊閉含住呼吸訓(xùn)練器之口含片，以平穩(wěn)之速度由嘴緩慢吸氣，使呼吸練習(xí)器內(nèi)的浮盤(pán)被吸上來(lái)。當(dāng)浮盤(pán)到達(dá)指標(biāo)刻度時(shí)，可先暫停呼吸讓浮盤(pán)停留約1 s后，再由嘴緩慢吐氣。每次吸氣以達(dá)到指標(biāo)刻度為準(zhǔn)，可逐日依體力所能承受的程度漸漸調(diào)高刻度，增加吸氣量。練習(xí)時(shí)若有頭暈、心動(dòng)過(guò)速、胸悶、口唇發(fā)麻現(xiàn)象，可能是換氣過(guò)度，宜暫停休息至情況恢復(fù)再練習(xí)。使用呼吸訓(xùn)練器4次/d，15 min/次，間隔最少10 min。

1.3效果評(píng)價(jià)

采用自身對(duì)照分析方法，患者接受一系列綜合干預(yù)分別在3 d、1周和出院前不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行呼吸功能簡(jiǎn)易測(cè)量，了解患者肺功能改善情況和有無(wú)肺部感染征象。肺部感染征象: ① 咳嗽、咳痰、呼吸深快; ② 存在肺部啰音; ③ 發(fā)熱，體溫超過(guò)37.5 ℃; ④ X線顯示胸部有炎性浸潤(rùn)改變; ⑤ 痰液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。出現(xiàn)上述3項(xiàng)以上，可診斷為肺部感染。

2　結(jié)　果

根據(jù)正常男女性的最大肺活量標(biāo)準(zhǔn)和患者病情，制定訓(xùn)練計(jì)劃并督促執(zhí)行后，患者在入院1周后基本都能吸氣達(dá)到2 000～2 500 mL; 采用銀離子溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，使患者舒適度增加。2013年1月—2015年9月本科共收治90例頸脊髓損傷患者，依據(jù)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷，有12例患者發(fā)生肺部感染，發(fā)生率僅為13.3%。

3　討　論

頸脊髓損傷除了在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙、肌張力異常及病理反射等相應(yīng)改變外，患者還存在不同程度肺功能受損[8-9]。Carter RE[10]報(bào)道，脊髓損傷平面越高，肺部感染的發(fā)生率越高，支配膈肌運(yùn)動(dòng)的脊髓受損(C5以上平面)，則肺部感染的發(fā)生率可達(dá)90%以上。柴翠萍等[11]報(bào)道，頸脊髓損傷患者的肺部感染發(fā)生率(11/32, 34.3%)明顯高于胸脊髓損傷患者(4/59, 6.8%)和腰脊髓損傷及圓錐馬尾損傷患者(0/29)，久臥者又容易產(chǎn)生墜積性肺炎，一般在1周內(nèi)便可發(fā)生呼吸道感染，吸煙者更會(huì)提前發(fā)生，傷者可因呼吸道感染難以控制或痰液堵塞氣管而窒息死亡。

以往對(duì)頸脊髓損傷患者常規(guī)采用縮唇呼吸、翻身拍背、鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練等方法，但肺部感染發(fā)生率仍居高不下，有文獻(xiàn)[12]指出，只采用常規(guī)護(hù)理措施, 86.67%的患者會(huì)出現(xiàn)肺部感染，說(shuō)明僅依靠常規(guī)護(hù)理措施是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。臨床醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)呼吸系統(tǒng)的物理檢查、胸部X線片及血液氣體分析等，觀察患者平臥時(shí)的呼吸狀態(tài)以及唇甲、趾指端的色澤等，而以此為基礎(chǔ)施行的肺容量測(cè)定、肺通氣功能測(cè)定及實(shí)驗(yàn)室分析，可更全面地反映肺功能概況，進(jìn)而方便醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)措施來(lái)控制肺部感染和恢復(fù)患者肺功能。

[1]Jackson A P, Haak M H, Khan N, et al. Cervical spine injuries in the elderly：acute postoperative mortality[J]. Spine, 2005, 30(13): 1524-1527.

[2]賀立新, 熊艷, 梁麗明, 等. 頸髓損傷呼吸道管理研究進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(20): 1895-1897.

[3]宋碧英, 李巍. 呼吸功能訓(xùn)練在頸髓損傷患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀中[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2014, 20(24): 3145-3147.

[4]湯舜鑾, 葉少芝, 李惠卿. 頸椎骨折脫位伴脊髓損傷圍手術(shù)期呼吸道管理[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志, 2015, 34(12): 1665-1667.

[5]劉學(xué)民, 王金杏, 王省, 等. 振動(dòng)排痰機(jī)預(yù)防頸脊髓損傷患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的效用[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2011, 28(3): 224-225.

[6]張秀華, 吳越. 脊柱外科圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 63-64.

[7]付金英, 田亮, 王元姣. 肺功能訓(xùn)練器聯(lián)合抗阻腹式呼吸訓(xùn)練對(duì)頸髓損傷患者呼吸功能的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2014, 20(11): 1299-1302.

[8]冼慶林, 歐陽(yáng)亞濤. 頸胸段脊髓損傷康復(fù)期患者肺功能評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 22(8): 718-720.

[9]朱蕾, 劉又寧, 于潤(rùn)江. 臨床肺功能[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2000: 21-25.

[10]Carter R E. Unilateral diaphragrnatic paralysis in spinal cord injury patients[J]. Paraplegin, 1980, 18: 267-274.

[11]柴翠萍, 謝秀霞. 急性脊柱脊髓損傷患者肺部感染的相關(guān)因素分析及預(yù)防[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2008, 23(6): 541-542.

[12]付紅英, 李登鳳. 呼吸訓(xùn)練器降低頸脊髓損傷患者肺部感染的效果觀察[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2014, 11(8): 59-60.

2015-12-04

張子鳳, E-mail: njzhangzifeng@sina. com

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1672-2353(2016)10-169-02

10.7619/jcmp.201610056