張 力 祁明浩 王 鸝

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南京，210029)

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劉沈林教授辨治胰腺癌經(jīng)驗(yàn)探析

張 力 祁明浩 王 鸝

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南京，210029)

劉沈林教授是江蘇省名中醫(yī)、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、著名中醫(yī)腫瘤專家。其在多年臨證經(jīng)驗(yàn)中，辨證分析胰腺癌的中醫(yī)病因病機(jī)多為脾運(yùn)不健、肝膽濕熱、中焦氣滯、肝脾瘀毒，并總結(jié)出以健脾益氣，助運(yùn)和中；清熱化濕，疏泄肝膽；疏肝理氣，行氣止痛；活血化瘀，解毒散結(jié)為主的治療大法，臨床收效甚佳。作者列舉兩例典型胰腺癌診治經(jīng)過(guò)，探析劉師辨治思想及治療經(jīng)驗(yàn)，以供同道參考。

胰腺癌；中醫(yī)；辨證； @ 劉沈林；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

劉沈林教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、江蘇省名中醫(yī)、我國(guó)著名中醫(yī)腫瘤專家。是國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地(脾胃病)重點(diǎn)病種胃癌研究負(fù)責(zé)人，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，原江蘇省中醫(yī)院院長(zhǎng)、第十一屆全國(guó)人大代表。劉教授師從國(guó)醫(yī)大師徐景藩，傳承孟河、吳門醫(yī)派，從醫(yī)40載，勤耕不輟，在中醫(yī)辨治上有很深造詣，在脾胃病、消化道腫瘤領(lǐng)域尤其見(jiàn)長(zhǎng)[1]。筆者伺診在側(cè)，擷師治療胰腺癌經(jīng)驗(yàn)，與同道共同學(xué)習(xí)。

胰腺癌是一種消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，據(jù)最新的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，胰腺癌已躍居我國(guó)人口惡性腫瘤的前10位死亡原因，在南京市其死亡率正以每年5.93%的速度迅速上升[2]。胰腺癌惡性程度高，早期檢出率、手術(shù)切除率低，對(duì)放、化療不敏感，預(yù)后極差，平均生存期小于1年，對(duì)我國(guó)人民的健康產(chǎn)生極大威脅[3-4]。因此，無(wú)論中醫(yī)、西醫(yī)同道都在積極探索更加有效的治療方法，希望解除大眾疾苦[5-6]。劉師在多年臨床辨病過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)胰腺癌的病機(jī)存在一定規(guī)律，并總結(jié)了一套有效的治法方藥[7]。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·腹中論》曰：“病有少腹盛，上下左右皆有根，名曰伏梁……”。根據(jù)胰腺癌的癥狀特點(diǎn)，該病類似古代文獻(xiàn)“伏梁”“癥積”“脅痛”“黃疸”等范疇[8-9]。其病位在肝膽、脾，多因外感六淫、七情內(nèi)傷、嗜食肥甘厚味等因素，導(dǎo)致正氣虛損、肝氣郁結(jié)、氣機(jī)阻滯、痰濕積聚、瘀毒內(nèi)結(jié)，日久不散，積聚成有形之癌腫[10]。正如《圣濟(jì)總錄·積聚統(tǒng)論》所言“：然又有癥瘕癖結(jié)者，積聚之異名也……然有得之于食，有得之于水，有得之于風(fēng)寒?！薄毒霸廊珪?shū)·雜癥謨·積聚》亦云“積聚之病，凡飲食、血?dú)?、風(fēng)寒之屬皆能致之”?！度该苑健吩唬骸叭舾怪谐尚巫鲏K，按之不移，推之不動(dòng)……亦由憂思、驚恐、寒熱得之?！碧岢隽嗽摬〉某Ｒ?jiàn)原因。

劉教授分析，胰腺癌中醫(yī)病機(jī)主要有以下4個(gè)方面：其一，脾運(yùn)不健?；颊叨嘤兴伢w虧虛，脾胃虛弱或飲食偏嗜、暴飲暴食，或久病久寒等原因，導(dǎo)致脾胃功能受損，肝膽失泄，濕困中焦，中陽(yáng)不運(yùn)。故見(jiàn)食欲不振，厭油，食后作嘔，大便稀溏等癥。其二，肝膽濕熱。脾運(yùn)不健，濕困中焦，然飲食依然如故，嗜食肥甘辛辣，濕熱合邪，熏蒸肝膽[11]，故見(jiàn)口干口苦，食欲差，舌苔黃膩，口中異味，大便干結(jié)或黏滯，小便黃赤等癥。其三，中焦氣滯?；颊咔橹臼д{(diào)，憂思驚恐，思慮無(wú)度，或寒濕陰邪客于中焦，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，脾不升清，胃失和降，肝氣不疏，久則脈絡(luò)阻滯，故見(jiàn)腹部疼痛拒按[12]，痛處游走，上腹脹滿，太息連連等癥。其四，肝脾瘀毒[13]。氣機(jī)失調(diào)日久，血行不暢，瘀血內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，癌毒漸成，耗傷正氣，臟腑功能衰微，故見(jiàn)形體消瘦，腹中結(jié)塊，其質(zhì)硬滿如石，推之不移，上腹刺痛，痛有定處等癥。

2 治法方藥

劉師根據(jù)以上病因病機(jī)的理論指導(dǎo)，總結(jié)出了以健脾益氣，助運(yùn)和中；清熱化濕，疏泄肝膽；疏肝理氣，行氣止痛；活血化瘀，解毒散結(jié)為主的治療大法。

對(duì)于“健脾益氣，助運(yùn)和中”，劉師首推香砂六君子湯加味，臨證時(shí)多用太子參、炒黨參、炒白術(shù)、云茯苓、木香、砂仁、陳皮、法半夏等[14]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，這些益氣健脾藥絕大多數(shù)既能益氣扶正又能抑癌抗腫瘤[15]。劉師遍讀江南名醫(yī)，發(fā)現(xiàn)在脾胃病中該方用之最頻，誠(chéng)為經(jīng)驗(yàn)良方。該方出自《古今名醫(yī)方論》，按其方論云，其功在益氣健脾，行氣溫中，主治脾胃氣虛，氣滯痰阻之證。劉師總結(jié)其特點(diǎn)是補(bǔ)氣健脾與理氣和中共奏。由于該方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨證時(shí)不宜過(guò)多化裁，多在基礎(chǔ)方上根據(jù)辨證加味。若伴氣虛血虛者，加炙黃芪、全當(dāng)歸；胃氣虛寒者，加桂枝或肉桂；脾陽(yáng)不振者，加炮姜炭、肉豆蔻；中焦氣滯者，加枳殼、佛手。

對(duì)于“清熱化濕，疏泄肝膽”，劉師多用大柴胡湯加減。臨證多用醋柴胡、黃芩、大黃、生地黃、川楝子、牡丹皮、炒山梔、蒲公英、虎杖等。該方出自《傷寒論》，為表里雙解之名方，能和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉里熱，經(jīng)辨證加減可使肝經(jīng)濕熱得疏，膽府郁熱得瀉?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”

疏肝理氣，行氣止痛多用柴胡疏肝散合芍藥甘草湯加減[16]，臨證多用醋柴胡、枳殼、青陳皮、郁金、白芍、制香附、炙甘草等。前者出自《景岳全書(shū)》，功效為疏肝解郁，行氣止痛，主治肝氣郁滯之證。實(shí)際使用之中，又常配伍金鈴子散行氣血、止脹痛。芍藥甘草湯出自《傷寒論》，為柔肝解痙、和營(yíng)止痛之良方。白芍味酸，養(yǎng)陰柔肝，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；甘草味甘，緩急止痛，且能補(bǔ)虛。二者酸甘化陰以養(yǎng)肝，肝得柔養(yǎng)，氣急則平，故能解痙止痛。藥理研究表明，芍藥、甘草中的成分有解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤、保肝、止咳、平喘、抗變態(tài)反應(yīng)，雙向性調(diào)節(jié)作用，神經(jīng)-肌肉阻斷作用等多種藥理作用[17]。經(jīng)臨床證明，此方對(duì)多種急性痛癥，尤其是平滑肌痙攣引起之疼痛，均有較佳療效。

活血化瘀，解毒散結(jié)劉師多用乳香、沒(méi)藥、五靈脂、延胡索、守宮粉、參三七粉、三棱、莪術(shù)、水蛭、蜈蚣、紫丹參等藥[18]。其中五靈脂、延胡索、沒(méi)藥來(lái)源于古方手拈散，文獻(xiàn)記載其主治臍腹瘀血疼痛。方中延胡索行氣活血，長(zhǎng)于止痛；五靈脂通利血脈，行血止痛，沒(méi)藥袪瘀止痛。守宮粉、三七粉又名虎七粉，守宮即壁虎，又名天龍，性味咸寒，有小毒，《四川中藥志》言其“驅(qū)風(fēng)，破血積包塊，治腫瘤[19]?！眳⑷呱鲋寡⑾[定痛，能破一切瘀血。惡性腫瘤的論治，劉師受張錫純影響良多，認(rèn)為論“癌腫”離不開(kāi)“瘀”“毒”，這是腫瘤的特性所決定的。所以在辨證基礎(chǔ)上，要結(jié)合腫瘤本身固有特性。劉師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理分析藥效及安全性，總結(jié)了上述藥物，實(shí)際使用中，確實(shí)收效明顯。

3 病案舉例

某，男，52歲，南京市晨光機(jī)械廠內(nèi)退人員。2015年4月13日初診：訴2015年2月中旬開(kāi)始出現(xiàn)食欲不振，此后逐漸出現(xiàn)氣短乏力，消瘦明顯，3個(gè)月初確診為胰腺癌，于江蘇省人民醫(yī)院手術(shù)切除，已于江蘇省腫瘤醫(yī)院靜脈化療1個(gè)周期，化療反應(yīng)尚可耐受。就診時(shí)手術(shù)切口恢復(fù)可，無(wú)明顯疼痛，但仍無(wú)食欲，氣短乏力益甚，極易疲勞，胃脘飽脹，食后尤甚，腹中喜溫畏寒，口中泛涎液，舌淡紅，苔薄白，脈弦。辨證為脾虛失運(yùn)，癌毒殘留，治以益氣健脾，調(diào)運(yùn)中焦，方藥如下：生黃芪60 g，炒黨參30 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草3 g、法半夏10 g、陳皮6 g、全當(dāng)歸10 g，白芍10 g、木香10 g、砂仁3 g(后下)、炮姜炭5 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、炙雞內(nèi)金10 g、焦三仙各15 g。上方共14劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。首診之后，患者自覺(jué)精力明顯增益，疲勞感消失，腹中飽脹不顯，食欲亦漸有改善。此后患者共完成5次化療，期間堅(jiān)持口服中藥，在此方基礎(chǔ)上先后佐以溫胃止嘔、潤(rùn)腸通便、化瘀解毒等法。隨訪至2015年10月底，患者一般情況平穩(wěn)，生活質(zhì)量較高。

按：此患者以食欲不振、消瘦起病，經(jīng)CT、上腹部MR診斷胰腺體尾部4 cm×4.5 cm腫塊，術(shù)后病理為胰腺中低分化導(dǎo)管腺癌T3N1M0期，術(shù)后主要以恢復(fù)功能，預(yù)防復(fù)發(fā)為要?jiǎng)?wù)?；颊咄瑫r(shí)在行全身化療，化療后消化道反應(yīng)更大，所以扶正解毒還包含減輕化療不良反應(yīng)之義。該患者就診時(shí)，腫瘤、手術(shù)、化療多重消耗，正氣虧虛，脾陽(yáng)不運(yùn)，故以益氣健脾為治療大法，以香砂六君子湯為基本方藥，方中重用黃芪、黨參，以補(bǔ)一身之氣，使氣旺則血行，同時(shí)達(dá)到通瘀祛邪之效。劉師經(jīng)驗(yàn)，黃芪生用走表，能固表、排膿斂瘡；炙用則走里，能補(bǔ)中益氣、升清利尿。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，同時(shí)達(dá)到氣血并補(bǔ)；三棱、莪術(shù)破血逐瘀，祛瘀生新，祛邪不傷正；雞內(nèi)金、焦三仙健脾消食，顧護(hù)胃氣；炮姜炭溫運(yùn)中陽(yáng)，使陰邪得溫則化。此方配伍樸實(shí)，標(biāo)本兼顧，平凡中見(jiàn)真諦。

某，女，69歲，安徽馬鞍山市人。2015年8月11日初診：患者2014年7月曾行胰頭癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)6周期化療，病情控制近1年。2015年6月起患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐，復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰頭癌腹腔轉(zhuǎn)移，7月于我院腫瘤外科行手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫塊與周圍組織粘連，無(wú)法切除。就診主訴腹中疼痛劇烈，連及左脅肋及背部，靠口服麻醉藥物止痛，口干苦，大便5 d未解，尿黃短赤，舌質(zhì)偏紅，苔黃根膩，脈弦數(shù)。辨證屬肝膽濕熱，癌毒內(nèi)結(jié)之證。治以清化濕熱，疏泄肝膽。方藥如下：醋柴胡6 g、生大黃5 g、枳實(shí)10 g、郁金10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、全當(dāng)歸10 g、白芍10 g、制香附10 g、紫丹參10 g、蜈蚣2條、全蝎6 g、黃芩10 g、蒲公英15 g、生甘草3 g。上方14劑，水煎服，1劑/d。2015年8月24日二診：上方服后第2天大便即通，以后每日保持大便1～2次，口干口苦減輕，食欲增強(qiáng)，腹痛較前減輕，麻醉藥現(xiàn)已減量一顆，然脅肋、后背時(shí)感脹滿，噯氣后稍暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦。二診患者肝膽濕熱已除，然瘀毒、氣滯仍在，故在原方基礎(chǔ)上去大黃、黃芩、蒲公英、生甘草，枳實(shí)改為枳殼10 g，加炮山甲10 g、五靈脂10 g、沒(méi)藥10 g、白蔻仁5 g。再予14劑。藥后患者脹痛好轉(zhuǎn)，食欲較振，二便正常，隨訪至10月底，患者健在，日常生活尚能自理。

按：該患者為晚期胰頭癌，手術(shù)后1年腫瘤腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，由于胰頭癌的解剖位置，患者多伴有癌性疼痛，臨床較難控制，多數(shù)患者需使用阿片類止痛劑。使用后患者常常惡心嘔吐，大便秘結(jié)，口干口苦，小便不暢，加之胰頭癌壓迫膽總管，引起黃疸，故臨床常見(jiàn)濕熱證型。本案以大柴胡湯加減表里雙解，清解里實(shí)，配伍金鈴子散、郁金、香附行氣止痛、疏肝泄熱，蒲公英助其清熱養(yǎng)陰，當(dāng)歸、白芍、丹參養(yǎng)血活血。胰腺癌的發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移率高，與其癌毒流竄性強(qiáng)密不可分。對(duì)于這類病因頑固、難治性的疾病，常需配伍有針對(duì)性的蟲(chóng)類藥，以達(dá)到搜風(fēng)剔絡(luò)、克毒攻堅(jiān)、解毒散結(jié)之效。本案蜈蚣、全蝎，不僅能解毒散結(jié)、還可通絡(luò)止痛、息風(fēng)鎮(zhèn)痙，常用于癌性疼痛、合并骨轉(zhuǎn)移或半身不遂、風(fēng)濕頑痹者；炮山甲消癰散結(jié)、活血化瘀，且能引藥入肝經(jīng)，直達(dá)病所。這類藥物屬“血肉有情之品”，劉師認(rèn)為其“無(wú)處不達(dá)”，常常起到“引經(jīng)”的作用[20]。本方急則治標(biāo)，兼顧濕熱、瘀血、癌毒、氣滯，加入蟲(chóng)類藥，重劑起沉疴，收效甚佳。

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(2015-11-30收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Professor Liu Shenlin′s experience in treating pancreatic cancer

Zhang Li, Qi Minghao, Wang Li

(InternalMedicalCancerDepartment,theAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210029,China)

Professor Liu Shenlin, Vice-president of Jiangsu TCM association, is Jiangsu Provincial famous physician and prominent TCM cancer experts. Liu has rich experience in syndrome differentiation for pancreatic cancer and summarized its pathetical factors as dysfunction of spleen, dampness and heat in liver and gallbladder, qi stagnation in middle-Jiao, toxic stasis in liver and spleen. He emphasizes strengthening spleen to tonify qi, clearing heat and dispelling dampness to sooth liver and gallbladder, soothing liver to regulate qi so as to relieve pain, activating qi to eliminating blood stasis, and removing toxins to eliminating stasis and receives good results. This paper is to analyze Prof. Liu′s academic thoughts and experience in treating pancreatic cancer through two case studies for providing more

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Pancreatic cancer；Traditional Chinese Medicine；Syndrome differentiation; @ Liu Shenlin;Experience of famous doctor

江蘇省中醫(yī)消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(編號(hào)：BL2014100)

R249

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.032