季炳均 江 波 張盛壯

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急性胃腸道黏膜病變引起消化道大出血死亡的法醫(yī)學鑒定

季炳均1江 波2張盛壯1

1. 南平市公安局刑偵支隊 2. 南平市松溪縣公安局刑偵大隊

在死亡原因的鑒定中，刑偵人員經(jīng)常會遇到傷者在嚴重外傷后（如顱腦損傷、骨折等）入院治療期間或是手術(shù)后發(fā)生消化道大出血死亡的案例。根據(jù)臨床表現(xiàn)及尸體檢驗的情況，確定消化道大出血死亡比較容易，但消化道出血的原因有時卻難以判斷。由于此類案件中死者有入院治療的過程，消化道大出血的原因除了自身疾病、醫(yī)療過錯行為所引發(fā)之外，外傷及手術(shù)等因素的應激下引發(fā)急性胃腸道黏膜病變是導致消化道大出血的重要原因，這已經(jīng)成為臨床醫(yī)學和法醫(yī)學同行的共識。

胃腸道黏膜病變 應激性 大出血

急性胃腸道黏膜病變是指患者在嚴重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、危重疾病、嚴重心理障礙等應激狀態(tài)下或酒精、藥物等理化因素直接刺激下，胃腸道黏膜發(fā)生程度不一的以糜爛、淺表處潰瘍和出血為標志的病理變化，嚴重者可導致消化道穿孔，致使全身情況進一步惡化。在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍等[1-2]。急性胃腸道黏膜病變并不是一種獨立的疾病，而是以胃腸粘膜損害為主要病理生理學特征的臨床綜合征，是消化道大出血死亡的主要原因之一[3]。

1 應激源和高危因素

多種疾病可引起機體應激反應，導致急性胃腸道黏膜病變的發(fā)生，其中最常見的應激源包括：嚴重燒傷；嚴重創(chuàng)傷特別是重型顱腦外傷及各種困難、復雜大手術(shù)術(shù)后；全身嚴重感染；休克；心、肺、腦復蘇術(shù)后；心腦血管意外；嚴重心理應激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等[4]。

2 臨床表現(xiàn)

臨床特征：（1）原發(fā)病的程度越重，急性胃腸道黏膜病變的發(fā)生率也越高，病情越兇險，病死率越高。（2）由于潰湯不侵及肌層，因而在臨床上也很少引起疼痛?；颊叱o明顯的前驅(qū)癥狀(如上腹痛、返酸等)，主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血(嘔血或黑糞)與失血性休克的癥狀。（3）急性胃腸道黏膜病變發(fā)生穿孔時，可出現(xiàn)急腹癥的癥狀與體征。（4）急性胃腸道黏膜病變的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病發(fā)生的3～5d內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生在2周左右[5]。

內(nèi)鏡特征：（1）病變以胃底、胃體部最多，也可見于胃竇、食管、十二指腸及空腸。（2）病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹?，前者表現(xiàn)為多發(fā)性出血點、出血斑或斑片狀血痂，潰瘍深度可至黏膜下層、固有肌層，甚至達漿膜層[6]。

3 法醫(yī)學鑒定

因大出血死亡，死者全身皮膚蒼白呈貧血貌，脾臟皺縮,胃內(nèi)有大量咖啡色血液，十二指腸及空腸內(nèi)充滿血液和凝血塊。對于新鮮尸體，往往會在胃及十二指腸發(fā)現(xiàn)多發(fā)性、散在分布的黏膜糜爛、潰瘍甚至穿孔。法醫(yī)病理學檢查可見，粘膜缺損表現(xiàn)為多發(fā)性糜爛（僅僅到達粘膜肌層的表淺損害），或者表現(xiàn)為單個或多發(fā)性的潰瘍（深達粘膜肌層之下的損害）。潰瘍的直徑可達20mm。對于存活者，應激性潰瘍可在數(shù)天之內(nèi)愈合，而且不留疤痕。對于新鮮尸體，胃腸道出血的粘膜層可見多量紅細胞,淺表粘膜多發(fā)性糜爛、缺損、出血和水腫，多器官貧血。對于僅限于胃腸道黏膜多發(fā)性糜爛的死者，如果解剖時間距離死亡時間較長，由于胃腸道的自溶，導致胃腸道黏膜缺失，在這種情況下，難以找到病變黏膜的具體位置[7]。

引起上消化道出血死亡的原因很多,在法醫(yī)學鑒定中，鑒定人如果出具“急性胃腸道黏膜病變引起胃腸道大出血死亡”的鑒定意見時，有以下幾點需要引起鑒定人注意:

（1）肝臟、胰腺、胃、十二指腸、膽道、小腸、結(jié)腸有無腫瘤組織，排除因消化道腫瘤破裂大出血；胃及十二指腸球部黏膜肌層是否完整，有無病變超過黏膜肌層的潰瘍灶,排除胃及十二指腸消化性潰瘍大出血；食管黏膜下靜脈、胃底靜脈有無曲張、破裂，排除因門脈高壓所致的食管黏膜下靜脈、胃底靜脈破裂大出血。

（2）有無長期應用非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素,住院期間有無攝入大量乙醇，排除藥物致胃腸道急性黏膜病變引發(fā)胃腸道出血；術(shù)前血常規(guī)檢查凝血功能是否正常，排除因自身血液系統(tǒng)異常導致的消化道大出血；術(shù)前檢查腎臟功能是否正常，排除因尿毒癥晚期因胃腸道分泌大量尿素腐蝕胃腸道黏膜引起大出血；輸血過程中及輸血結(jié)束后有無不良反應，排除因輸血發(fā)生DIC引起消化道大出血；有無腹痛、嘔吐、腹瀉、便血和發(fā)熱等全身中毒癥狀，排除因急性出血壞死性腸炎導致的出血。

（3）死者生前具有產(chǎn)生胃腸道黏膜急性病變的相關(guān)病史及相關(guān)危險因素（如外傷、手術(shù)等應激源），在原發(fā)病后2周內(nèi)突然發(fā)生消化道出血，即可擬診胃腸道黏膜病變導致消化道出血；如果臨床上內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛、潰瘍等病變存在，或是在尸檢后胃腸道的組織病理學檢驗發(fā)現(xiàn)糜爛、潰瘍等病變存在，即可確診為胃腸道黏膜病變導致消化道出血；如果死者生前未進行內(nèi)鏡檢查，尸檢后胃腸道胃黏膜自溶，在排除以上原因引起的消化道大出血情況下，可以鑒定為胃腸道黏膜病變導致消化道出血。

4 結(jié)論

在法醫(yī)學實踐中，遇到外傷及術(shù)后發(fā)生消化道大出血死亡的案件中，要重點考慮是否存在胃腸道黏膜病變導致消化道出血死亡的可能性；死后要及時進行尸檢，防止死后胃腸道黏膜自溶導致出血的位置難以明確，從而對出血的原因判斷出血困難。

[1]《普通外科應激性黏膜病變的預防與治療——中國普通外科專家建議》編審委員會．普通外科應激性黏膜病變的預防與治療——中國普通外科專家建議[J]．中國實用外科雜志，2009,29（11）:881-882.

[2] 鄭吉祥，彭德?。毙晕刚衬げ∽兊脑\治[J]．中國實用外科雜志，1994,14（7）:420-422.

[3] Bardou M，Quenot J P，Barkun A．Stress—related mueosal diseasein the critically ill patient[J]．Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2015,12（2）：98-107.

[4] 中華醫(yī)學雜志編輯委員會．應激性潰瘍防治建議[J]．中華醫(yī)學雜志，2002,82（14）：1000-1001.

[5] 陳健芳，楊丹曉，吳小瓏．急性胃黏膜病變148例臨床分析[J]．中國實用內(nèi)科雜志，2004,24（10）:614-615.

[6] 張書紅，徐曉華，劉風霖，等．兒童急性胃黏膜病變60例臨床分析[J]．天津醫(yī)藥，2005,33（11）:738-739.

[7] 潘光軍，時守進.應激性潰瘍出血死亡1例[J].法醫(yī)學雜志，2013,19(3) :186.