秦江 侯樹勛 周謀望 吳新寶 李利 呂艷偉 朱加亮 李濤 石秀秀 胡鳶 唐金樹 任能 田宇 李淳德 王寧華 謝欲曉 林朋 李中實 海涌 趙會 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠征 李大偉

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康復(fù)指導(dǎo)對腰椎融合內(nèi)固定術(shù)患者圍手術(shù)期焦慮程度的影響研究

秦江 侯樹勛 周謀望 吳新寶 李利 呂艷偉 朱加亮 李濤 石秀秀 胡鳶 唐金樹 任能 田宇 李淳德 王寧華 謝欲曉 林朋 李中實 海涌 趙會 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠征 李大偉

【摘要】目的 觀察單節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定術(shù)患者圍手術(shù)期治療前后焦慮程度的狀況，探究術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)對患者術(shù)后焦慮程度的影響。方法 2014 年 8 月 8 日至 2015 年 2 月 1 日，我院收治 52 例腰椎退行性改變患者，其中男 23 例，女 29 例；平均年齡 ( 43.55±12.21 ) 歲，平均病程 ( 14.26±8.31 ) 個月。按觀察組和對照組 1∶1 比例分配，觀察組由康復(fù)醫(yī)師、治療師在術(shù)前、術(shù)后全程予以康復(fù)指導(dǎo)，對照組則由護士進行常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)前和術(shù)后 1 周分別采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和焦慮自評量表 ( self-rating anxiety scale，SAS ) 評價兩組患者疼痛和焦慮情況，比較兩組間的差異并分析兩組術(shù)前、術(shù)后疼痛與焦慮的相關(guān)性。結(jié)果 治療前觀察組與對照組 VAS 分別為 ( 6.85±1.87 ) 分和 ( 7.38±1.63 ) 分，SAS 分別為 ( 46.42±10.82 ) 分和 ( 50.35±10.10 ) 分，兩組評分具有可比性 ( P＞0.05 )，術(shù)后兩組 VAS 分別下降為( 1.19±1.36 ) 分和 ( 1.73±1.43 ) 分，SAS 分別下降為 ( 30.08±6.86 ) 分和 ( 35.12±10.08 ) 分，均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )，且兩組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )，觀察組優(yōu)于對照組。此外，在相關(guān)性分析中，所有患者 VAS 與 SAS 具有相關(guān)性 ( P＜0.05 )。25 例存在焦慮癥狀的患者中，以 41～50 歲女性占絕大多數(shù) ( 18 例，72% )，23 例 ( 92% ) 病程＞1 年，16 例 ( 64% ) 接受至少 2 種以上的保守治療方法，經(jīng)術(shù)前醫(yī)護人員指導(dǎo)及手術(shù)治療后，輕中度焦慮患者均有明顯減少。結(jié)論 擇期手術(shù)的患者存在心理焦慮的狀態(tài)，其中與疼痛、病程、性別以及對疾病的預(yù)期轉(zhuǎn)歸等因素有關(guān)，予以正確術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)，特別是心理疏導(dǎo)，在消除患者恐懼、積極面對手術(shù)以及對日后恢復(fù)都會起到積極的作用。

【關(guān)鍵詞】康復(fù)；腰椎；脊柱融合術(shù)；圍手術(shù)期；焦慮；疼痛

腰椎退行性改變包括腰椎間盤突出癥、退行性腰椎管狹窄癥、退行性腰椎不穩(wěn)癥、腰椎滑脫癥，其常以腰痛為主要癥狀，此類患者往往病程較長、癥狀易反復(fù)出現(xiàn)。流行病學(xué)研究表明，長期腰痛與焦慮具有明顯相關(guān)性[1]，特別是在擇期手術(shù)的患者中尤為突出。納入 2014 年 8 月 8 日至 2015 年 2 月1 日，于我院接受治療的 52 例該類患者作為研究對象，比較術(shù)前、術(shù)后疼痛與焦慮程度的相關(guān)性，探討全程康復(fù)指導(dǎo)對患者術(shù)后焦慮程度的影響。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＞18 歲；( 2 ) 以腰腿疼痛、麻木以及行走困難為主要癥狀，伴或不伴雙下肢感覺運動及大小便功能障礙，病程＞12 周；( 3 )影像學(xué)檢查符合 L4～5、L5～S1腰椎退行性改變，如腰椎間盤突出、退行性腰椎管狹窄、退行性腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫；( 4 ) 經(jīng)上級醫(yī)生結(jié)合癥狀、體征以及影像學(xué)檢查，診斷符合單節(jié)段腰椎退行性疾病；( 5 ) 無脊柱手術(shù)禁忌證、接受單節(jié)段 ( L4～5、L5～S1)腰椎管減壓或椎間盤摘除，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎體間植骨融合術(shù)，手術(shù)行椎管減壓及加用內(nèi)固定、植骨融合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后 X 線片顯示內(nèi)固定位置良好；( 6 ) 簽署手術(shù)知情同意書及骨科常見疾病術(shù)后康復(fù)模式和臨床路徑研究知情同意書。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患者存在四肢及其它感染、腫瘤、先天性畸形等影響下肢功能的疾?。? 2 ) 發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后早期并發(fā)癥，影響功能鍛煉者；( 3 )伴有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，心、肺、肝、腎功能衰竭等；( 4 ) 存在意識、認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病，不能配合康復(fù)治療。

二、一般資料與治療方法

本組共納入 52 例，其中女 29 例，男 23 例；年齡 21～76 歲，平均 ( 43.55±12.21 ) 歲；病程 4～48 個月，平均 ( 14.26±8.31 ) 個月。將本組患者按1∶1 比例分為觀察組和對照組。觀察組女 15 例，男 11 例，年齡 21～72 歲，平均 ( 45.62±13.93 )歲；對照組女 14 例，男 12 例，年齡 21～76 歲，平均 ( 43.96±11.66 ) 歲。兩組性別及年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )，故具有可比性。兩組均由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進行術(shù)前談話。觀察組由康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師予以術(shù)前、術(shù)后康復(fù)全程指導(dǎo)及宣教，并注重患者心理疏導(dǎo)，具體包括四肢及腰背肌肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、翻身下床訓(xùn)練、站立適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，并針對患者最為關(guān)心的問題，如康復(fù)的安全性、術(shù)后開展康復(fù)的時機以及術(shù)后日常生活注意問題等予以解答，以此消除因恐懼帶來的認(rèn)知錯誤；對照組則由骨科護理人員予以術(shù)前、術(shù)后宣教。

三、臨床評價

分別于術(shù)前及術(shù)后 1 周采用疼痛視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS ) 和焦慮自評量表 ( selfrating anxiety scale，SAS ) 對患者的疼痛和焦慮情況進行評價。VAS 評分：是患者自我評價疼痛程度的指標(biāo)，0 分為無痛，10 分為劇痛。SAS 評價：焦慮總分共計 100 分，＜50 分為正常，50～60 分為輕度焦慮，61～70 為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮[2]。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析，計量資料采用表示，治療前后兩組 VAS、SAS 評分方面具有可比性，VAS 與 SAS 在術(shù)前、術(shù)后 1 周行 Person 相關(guān)性分析，并對兩組組內(nèi)在治療前后行獨立樣本 t 檢驗，兩組組間采用內(nèi)配對 t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組治療前 25 例 ( 48% ) 存在焦慮癥狀，其中男 7 例，女 18 例 ( 72% )；30～40 歲 2 例，41～50 歲 14 例 ( 56% )，50 歲以上 9 例；病程＞1 年23 例 ( 92% )，16 例 ( 64% ) 曾經(jīng)接受過兩種以上的保守治療。治療后焦慮人數(shù)降至 4 例，在焦慮程度方面，輕度焦慮人數(shù)從 18 例降至 4 例，中度焦慮人數(shù)從 7 例降至 0 例，故治療前后兩組不論在焦慮人數(shù)及程度方面均有下降 ( 表 1 )。術(shù)后 1 周觀察組及對照組的 VAS、SAS 評分較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.01 )，兩組組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異 ( P＜0.05 )，表明在疼痛及焦慮方面，經(jīng)過手術(shù)干預(yù)能明顯改善疼痛，并能減輕患者圍手術(shù)期的焦慮狀態(tài)，而全程介入康復(fù)干預(yù)的觀察組則優(yōu)于非介入的對照組，說明介入康復(fù)治療可以有效緩解疼痛及焦慮評分；對疼痛與焦慮進行相關(guān)性分析，所有患者 VAS 與 SAS 在治療前 ( α＝0.002，P＜0.01 ) 和治療后 ( α＝0.023，P＜0.05 ) 具有明顯相關(guān)性 ( 表 2 )。

表 1　兩組治療前后 SAS 評分表現(xiàn)焦慮患者統(tǒng)計 ( 例 )Tab.1 SAS scores of the 2 groups before and after the treatment in patients with anxiety statistics ( case )

表 2　兩組治療前后 VAS、SAS 評分比較以及相關(guān)性分析(分 )Tab.2 VAS, SAS parameter comparison and correlation analysis in the two groups before and after the treatment (point )

表 2　兩組治療前后 VAS、SAS 評分比較以及相關(guān)性分析(分 )Tab.2 VAS, SAS parameter comparison and correlation analysis in the two groups before and after the treatment (point )

注：a與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )；b與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )Notice:aScores of SAS and VAS compared with that before the treatment, the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 );bScores of SAS and VAS compared with the control group, the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 )

項目　　觀察組　　對照組治療前　　治療后　　治療前　　治療后VAS　 6.85± 1.87 1.19±1.36ab　7.38± 1.63 1.73± 1.43aSAS　46.42±10.82 30.08±6.86ab　50.35±10.10 35.12±10.08aPearson 相關(guān)性　0.05　0.42　0.04　0.21

討 論

腰椎退行性疾病以慢性腰痛為主要癥狀，而慢性腰痛的患者常常存在心理因素的影響，Truchon[3]在應(yīng)用生物－心理模型研究慢性頸腰疼痛與心理因素之間關(guān)系的總結(jié)分析中發(fā)現(xiàn)，心理因素和頸腰痛功能障礙之間有明顯相關(guān)性。而以慢性疼痛為主要癥狀的脊柱退行性改變的患者同樣有這方面的影響，特別是在手術(shù)的患者中此種情況更為突出，臨床多表現(xiàn)為焦慮情緒。早在 1969 年，國外就報道擇期手術(shù)患者術(shù)前普遍存在著焦慮情緒，這種緊張不安的情緒是一種臨床常見的心理狀態(tài)[4]。有研究報道，30%～80% 的腰痛患者存在焦慮抑郁狀態(tài)[5]，并且腰椎間盤突出癥患者術(shù)前狀態(tài)焦慮問卷分值明顯高于正常人群，表明術(shù)前有明顯的焦慮情緒[6]。此外，有分析認(rèn)為脊柱外科患者術(shù)前長期經(jīng)受慢性疼痛及功能障礙的影響，因疼痛產(chǎn)生的焦慮抑郁等心理因素導(dǎo)致疼痛加重，疼痛加重又進一步導(dǎo)致心理障礙加重，形成“慢性下腰痛－心理障礙－慢性下腰痛加重－心理障礙加重”惡性循環(huán)[7]。

所以，對于疼痛的處理就尤為重要。目前，國內(nèi)許多醫(yī)院效仿國外開展圍手術(shù)期無痛病房建設(shè)的意義也在于此，其不僅能有效緩解疼痛、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、增進患者舒適感和功能恢復(fù)，而且極大程度上降低患者焦慮狀態(tài)，從而最大程度體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷、滿足患者需求的長效機制[8]。

但術(shù)前焦慮的影響因素除了疼痛外，還與諸如對未知大手術(shù)的恐懼、對手術(shù)的認(rèn)識不足、對圍手術(shù)期康復(fù)作用缺乏等行為認(rèn)知及術(shù)前會產(chǎn)生比較劇烈生理與心理應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[9]。特別是手術(shù)本身作為一種高應(yīng)激源，由此引起的焦慮會對平穩(wěn)手術(shù)產(chǎn)生消極影響，術(shù)后造成不良反應(yīng)。有學(xué)者分析認(rèn)為，以從事體力勞動為生且罹患脊柱外科疾患的患者，其往往是家庭的主要支柱，患病后勞動力明顯下降直至喪失，隨著家庭收入減少，住院治療更成為其不能兼顧自身和家庭的主要矛盾，加之手術(shù)費用進一步增添了家庭負(fù)擔(dān)，所以其更迫切渴求手術(shù)成功。此外，目前醫(yī)療條件下，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前談話中可能會過度強調(diào)手術(shù)的危險因素及術(shù)后可能存在的并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者術(shù)前過多擔(dān)心術(shù)中的風(fēng)險及手術(shù)效果，導(dǎo)致焦慮及抑郁進一步加重[7]。

所以，圍手術(shù)期心理干預(yù)尤為重要，主要包括支持治療、認(rèn)知行為治療。通過針對患者術(shù)前關(guān)心的問題，如手術(shù)過程、效果及可能出現(xiàn)的問題、麻醉效果、手術(shù)室環(huán)境、康復(fù)的安全有效性等為患者提供詳盡的信息，解除對手術(shù)、康復(fù)的疑慮與恐懼。此外，行為認(rèn)知是情感和行為的中介，錯誤的認(rèn)知和觀念是導(dǎo)致情緒與行為問題的關(guān)鍵，也容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。術(shù)前提高患者的認(rèn)識，改變其錯誤認(rèn)知，如手術(shù)可以解決功能在內(nèi)所有問題、康復(fù)會加重疼痛等認(rèn)識。做好上述問題解答，需要通過手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生及護士的圍手術(shù)期宣教以及康復(fù)訓(xùn)練等一體化模式干預(yù)，這樣更能在短時間內(nèi)予以患者圍手術(shù)期的心理支持及行為認(rèn)知治療，最大程度上減少患者的焦慮情緒，從而有利于手術(shù)的開展及術(shù)后的恢復(fù)。本研究中，觀察組與對照組的治療前后 SAS 評分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明全程介入康復(fù)對患者焦慮傾向的程度減輕優(yōu)于單一圍手術(shù)期宣教。 本研究中，筆者觀察到在腰椎退行性改變的患者中，術(shù)前焦慮情緒多發(fā)生在病程較長、多次保守治療無效的中年女性，這與國外文獻報道相近，Dickens 等[10]報道，在合并或者不合并過度疼痛行為的腰痛患者中具有類似水平的焦慮、抑郁情緒，特別是在女性中更加明顯，這在本研究中也驗證了此觀點。

所以，對此類易患人群的關(guān)注尤顯重要，筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，部分女性患者在進行問卷調(diào)查中即出現(xiàn)情緒失控，究其原因往往與長時間的疼痛得不到緩解以及家人對病情的不理解相關(guān)，使得患者喪失了家庭社會的心理支持，焦慮負(fù)性因素存在。但同時也要考慮，患者的個性特征也是產(chǎn)生慢性腰痛的因素之一，尤其對一些反復(fù)檢查而無明顯器質(zhì)性體征的患者，呈現(xiàn)與神經(jīng)癥患者模式相一致的“疑?。钟簦Y”神經(jīng)三聯(lián)征 ( neurotic triad ) 特征，可認(rèn)為個性心理因素是主要病因[11]。

而一項關(guān)于運動對女性焦慮狀態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，通過康復(fù)運動可降低女性血壓達 1 h 以上，這可能與體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)啡肽和 5-羥色氨有關(guān)[12]。國外研究發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練可使大腦分泌一種具有類嗎啡作用的化學(xué)物質(zhì), 其可引起欣快感從而緩解疼痛，降低焦慮、抑郁情緒，這從理論上解釋康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生心理效益的機制。而從強度上來看，不經(jīng)常運動的人只要 30% 的運動強度就能有效緩解焦慮狀態(tài)，這可能和分泌的內(nèi)啡肽多少有關(guān)[12]，基于國人運動意識不足，且慢性腰痛患者活動受限，運動負(fù)荷可認(rèn)定為低強度，這提示給予圍手術(shù)期患者簡單易行低負(fù)荷的有氧康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對緩解疼痛及焦慮有積極意義。對不經(jīng)常參加鍛煉者，30% 的運動強度可更有效地降低焦慮狀態(tài)，其原因可能與運動刺激中樞神經(jīng)分泌更多的內(nèi)啡肽有關(guān)。對于經(jīng)常參加體育鍛煉者低強度沒有降低狀態(tài)焦慮，這也反過來說明低強度的運動不能刺激足夠量的內(nèi)啡肽的分泌。而對于不經(jīng)常參加體育鍛煉者女性，一次性的大強度運動可能對中樞神經(jīng)的刺激過于強烈，反而對降低狀態(tài)焦慮效果較差[12]。

綜上所述，擇期行腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)的患者在術(shù)前存在焦慮情緒，這可能和長期疼痛、術(shù)前缺乏有效的心理支持與行為認(rèn)知錯誤等因素有關(guān)。所以，針對術(shù)前做好疼痛控制管理，并建議手術(shù)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護士一體化參與，注重患者個體化的康復(fù)治療，特別需要關(guān)注易患人群的心理疏導(dǎo)，對有效緩解患者焦慮程度有積極意義，從而有效提高手術(shù)成功率及術(shù)后康復(fù)有效率。

參 考 文 獻

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( 本文編輯：王萌 )

Rehabilitation guidance effects on the perioperative anxiety of patients with single segment lumbar fusion and internal fi xation

QIN Jiang, HOU Shu-xun, ZHOU Mou-wang, WU Xin-bao, LI Li, L? Yan-wei, ZHU Jia-liang, LI Tao, SHI Xiu-xiu, HU Yuan, TANG Jin-shu, REN Neng, TIAN Yu, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Dawei. Orthopedic Institute of CPLA, the fi rst Af fi liated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Objective To explore rehabilitation guidance effects on the perioperative anxiety by observing patients with single segment lumbar fusion and internal fixation. Methods We randomly selected 52 patients with lumbar degenerative changes from Auguest, 8th, 2014 to February, 1st, 2015 by computer, and divided them into the observation group and the control group at the proportion of 1 : 1. There were 29 females and 23 males, with the average age of ( 43.55 ± 12.21 ) years and the average disease course of ( 14.26 ± 8.31 ) months. In the observation group, patients received rehabilitation guidance by rehabilitation doctors and therapists preoperatively and postoperatively, while the control group by nurses for the routine rehabilitation guidance. Visual Analogue Scalebook=180,ebook=25( VAS ) and Self-Rating Anxiety Scale ( SAS ) were evaluated in 2 groups, and re-evaluated 1-week post-operation. The correlation between pain and anxiety preoperatively and postoperatively was analyzed. Results The VAS scores of the observation group and the control group were respectively ( 6.85 ± 1.87 ) points and ( 7.38 ± 1.63 ) points before the treatment, while the SAS scores were respectively ( 46.42 ± 10.82 ) points and ( 50.35 ± 10.10 ) points. The 2 groups were comparable in the VAS scores and SAS scores ( P ＞ 0.05 ). The VAS scores decreased to ( 1.19 ± 1.36 ) points and ( 1.73 ± 1.43 ) points respectively after the treatment, while SAS scores decreased to ( 30.08 ± 6.86 ) points and ( 35.12 ± 10.08 ) points respectively. There was significant improvement compared with that before the treatment ( P ＜ 0.05 ). Statistically signi fi cance existed between the two groups ( P ＜ 0.05 ), explaining the observation group was better than the control group. Moreover, VAS and SAS scores were relevant in the correlation analysis in all patients ( P ＜ 0.05 ). In the SAS analysis of the anxiety in 25 patients, females of 41 - 50 years old accounted for the vast majority ( 18 patients, 72% ), the disease course of 23 patients ( 92% ) ＞ 1 year, and 16 patients ( 64% ) received at least 2 conservative treatment methods. After the guidance and surgical treatment, the number of patients with mild to moderate anxiety was significantly reduced. Conclusions Patients with selective surgery are in the presence of psychological anxiety, which is associated with pain, disease course, gender, expected outcomes of the disease and other factors. Proper preoperative rehabilitation guidance, especially psychological counseling, is significant in the postoperative elimination of fear and establishment of positive attitude to the surgery and recovery.

【Key words】Rehabilitation; Lumbar vertebrae; Spinal fusion; Perioperative period; Anxiety; Pain

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:HOU Shu-xun, Email: hsxortho@hotmail.com

通信作者：侯樹勛，Email: hsxortho@hotmail.com

基金項目：北京市科技計劃項目 ( D13110700490000 )；北京市科技計劃課題 ( D131100004913003 )
作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院、全軍骨科研究所、北京市骨科植入醫(yī)療器械工程技術(shù)研究中心( 秦江、侯樹勛、李利、朱加亮、石秀秀、胡鳶、唐金樹、任能、田宇 )；100083 北京大學(xué)第三醫(yī)院 ( 周謀望、李濤 )；100035 北京積水潭醫(yī)院 ( 吳新寶、呂艷偉 )；100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院 ( 李淳德、王寧華 )；100029 北京，中日友好醫(yī)院 ( 謝欲曉、林朋、李忠實 )；100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 ( 海涌、趙會 )；100730 北京醫(yī)院 ( 薛慶云、顧新 )；100101 北京，解放軍第 306 醫(yī)院 ( 馬華松、陸明 )；100091北京，解放軍第 309 醫(yī)院 ( 馬遠征、李大偉 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.006

中圖分類號：R681.5, R493