趙建英，胡秋明，郝小波

·文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)·

中西醫(yī)結(jié)合治療孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜下積液的Meta分析

趙建英，胡秋明，郝小波

目的通過Meta分析，比較中西醫(yī)結(jié)合療法以及單純西醫(yī)療法治療孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜下液的療效差異。方法以“視網(wǎng)膜脫離”AND“中醫(yī)/中藥/中醫(yī)藥/中西醫(yī)結(jié)合/針灸/民族醫(yī)藥”為檢索詞，檢索1994年—2014年中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)字化期刊中，涉及中西醫(yī)結(jié)合治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的所有的隨機(jī)對照試驗(yàn)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)或自稱是隨機(jī)對照試驗(yàn)。對符合要求的文獻(xiàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果檢索到相關(guān)文獻(xiàn)48篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終共納入文章6篇，所選取文章缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)且盲法涉及率低。Meta分析結(jié)果用隨機(jī)效應(yīng)模型描述，SMD=-0.99，95%CI（-1.34,-0.64），合并效應(yīng)的檢驗(yàn)Z=5.56（P＜0.000 01），提示對于視網(wǎng)膜脫離術(shù)后的視網(wǎng)膜下液采用中西醫(yī)結(jié)合治療，其吸收時(shí)間短于西醫(yī)治療方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論現(xiàn)有證據(jù)提示，中西醫(yī)結(jié)合治療孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜下積液效果好于單純西醫(yī)治療，但由于納入研究的質(zhì)量不高，其療效優(yōu)勢仍有待更多高質(zhì)量臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。

中西醫(yī)結(jié)合；視網(wǎng)膜脫離；術(shù)后；網(wǎng)膜下液；綜述；Meta分析

視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment,RD）是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的一部分或全部與色素上皮的分離，并間接與脈絡(luò)膜的分離。臨床上，視網(wǎng)膜脫離被分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，其中原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是指原因不明所產(chǎn)生的脫離，其特點(diǎn)是視網(wǎng)膜上可以找到裂孔，故又稱為孔源性視網(wǎng)膜脫離，本病是一種嚴(yán)重的致盲眼病，治療不當(dāng)或延期治療可導(dǎo)致眼球萎縮。對本病的治療目前首選西醫(yī)手術(shù)封閉裂孔使視網(wǎng)膜復(fù)位為主，雖然手術(shù)成功率及解剖復(fù)位率已有顯著提高，但術(shù)后患者視力的恢復(fù)情況并未隨之提高。中醫(yī)學(xué)在治療該病上具有優(yōu)勢，近年來，臨床試驗(yàn)證明中醫(yī)藥可以對RD術(shù)后黃斑水腫、視網(wǎng)膜下液及殘留、術(shù)后低眼壓等影響視功能恢復(fù)的因素有一定的治療作用，筆者就中西醫(yī)結(jié)合對比單純西醫(yī)治療視網(wǎng)膜脫離術(shù)后文獻(xiàn)的療效做循證評價(jià)，以期為RD的中西醫(yī)結(jié)合治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)字化期刊），檢索1994年1月—2014年12月的中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜脫離的所有的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對照試驗(yàn)或自稱是隨機(jī)對照試驗(yàn)。以“視網(wǎng)膜脫離”AND“中醫(yī)/中藥/中醫(yī)藥/中西醫(yī)結(jié)合/針灸/民族醫(yī)藥”為檢索詞進(jìn)行檢索，篩選并納入所有符合要求的文獻(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要干預(yù)措施為中西醫(yī)結(jié)合的RCT，包括采用盲法和非盲法；對照組采用西藥；（2）參照李鳳鳴主編的《中華眼科學(xué)》中孔源性視網(wǎng)膜脫離的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行病例篩選；（3）有一般治療或其他有效的針對性治療作為對照；（4）結(jié)局指標(biāo)為視網(wǎng)膜下積液吸收時(shí)間。

排除指標(biāo)：（1）單純描述性研究，無對照組；（2）非RCT；（3）雖為RCT，但采用自身對照；（4）對照組為非西藥/西醫(yī)組。

1.2 資料提取

用統(tǒng)一的治療評價(jià)表格由兩名研究員獨(dú)立對每一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和資料提取，并交叉核對。提取內(nèi)容：（1）一般資料：文章題目、第一作者、發(fā)表日期、期刊名稱；（2）治療干預(yù)：兩組患者具體治療方案；（3）結(jié)局指標(biāo)：治療期間視網(wǎng)膜下積液吸收完畢的時(shí)間。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)[2]評價(jià)納入的研究文獻(xiàn)質(zhì)量，從隨機(jī)分組序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、隨訪與退出4個(gè)方面計(jì)分，其中隨機(jī)分組序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法每個(gè)方面均計(jì)2分，隨訪與退出計(jì)1分，共7分，得分≥5分為較高質(zhì)量文獻(xiàn)，得分＜5分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，只對納入Jadad評分≥2分的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。研究中對初始納入的每篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價(jià)，不能完全確定為RCT者不予評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。由于視網(wǎng)膜下積液吸收時(shí)間為計(jì)量資料，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardised mena difference,SMD）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，選擇IV（Inverse Variance，）法及其95%可信區(qū)間（CI）表示。各臨床試驗(yàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平設(shè)定為α＝0.1。若各研究間無異質(zhì)性（P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究間有異質(zhì)性（P＜0.1，I2≥50%），則尋找可能產(chǎn)生異質(zhì)性的原因；若未發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。同時(shí)，繪制漏斗圖，評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)48篇，其中39篇為電子檢索，9篇為手工檢索，其中發(fā)現(xiàn)3篇[3-5]文章為內(nèi)容相同的不同報(bào)道，根據(jù)研究內(nèi)容所提供的文獻(xiàn)，選擇最新或最全面的。所有視網(wǎng)膜脫離患者均符合李鳳鳴主編的《中華眼科學(xué)》中孔源性視網(wǎng)膜脫離的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，原始研究提供了較為完整的數(shù)據(jù)資料，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終共納入文章6篇[6-11]，所選取文章均設(shè)對照研究組，共有362例納入分析，其中對照組167例，治療組195例。

2.2 納入研究的基本情況與質(zhì)量評價(jià)

按照本研究組采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)方法，所納入研究的一般特征見表1，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量見表2，其中表2數(shù)字賦分采用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)[2]對納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

2.3 視網(wǎng)膜下液吸收時(shí)間

針對報(bào)道的觀察時(shí)間方面，各研究的時(shí)間差別較大，約為2～60 d。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.03存在異質(zhì)性（圖1），分析異質(zhì)性原因，發(fā)現(xiàn)納入研究的患者病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察的時(shí)間段不同，因此按照觀察時(shí)間段不同進(jìn)行亞組分析（圖2），亞組（半個(gè)月內(nèi)）和亞組（大于半個(gè)月）P值分別為0.009和0.82，可見異質(zhì)性的產(chǎn)生與觀察時(shí)間有一定關(guān)系。結(jié)果用隨機(jī)效應(yīng)模型描述，SMD=-0.99，95%CI（-1.34，-0.64），合并效應(yīng)的檢驗(yàn)Z=5.56（P＜0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3），提示中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜脫術(shù)后網(wǎng)膜下液吸收時(shí)間短于西醫(yī)治療方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜下液文獻(xiàn)的臨床特征

表2 納入中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜下液文獻(xiàn)中的方法學(xué)質(zhì)量

2.4 發(fā)表偏倚

漏斗圖顯示各研究點(diǎn)分布不對稱，提示納入的研究可能存在發(fā)表偏倚（圖4），考慮存與如下因素有關(guān)：缺乏陰性結(jié)果的文章；研究所采用的研究對象數(shù)量偏少；所納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，缺乏外文文獻(xiàn)的擴(kuò)容。

3 討論

Meta分析表明，從RD術(shù)后視網(wǎng)膜下積液吸收時(shí)間來看，中西醫(yī)結(jié)合較單純西醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢，可以使視網(wǎng)膜下積液在較短時(shí)間內(nèi)吸收，同時(shí)對于積液吸收時(shí)間的評判也與觀察時(shí)間有一定的相關(guān)性。然而，我們對檢索及所納入的文章進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)存在一些問題：（1）在統(tǒng)計(jì)中筆者運(yùn)用了亞組分析，原因在于臨床上由于沒有統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的界定，大部分都是自擬標(biāo)準(zhǔn)，因此在自擬的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)觀察視網(wǎng)膜下積液吸收情況可能會(huì)影響療效的評估。（2）檢索文章中，僅有1篇對所使用的中成藥的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。（3）所選入的隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量不高，各研究在隨機(jī)方法的描述上太過簡單，無法從文章中判斷所選取的隨機(jī)方法是否正確，而且盲法涉及率低，影響現(xiàn)有研究結(jié)論的信服度。（4）本試驗(yàn)研究結(jié)果的分布呈偏態(tài)，倒置漏斗圖提示存在發(fā)表的偏畸性（圖4），入選文章的篇幅少且樣本量小，這些均可導(dǎo)致結(jié)果偏畸。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合（治療組）和單用西醫(yī)（對照組）治療視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜下液吸收時(shí)間比較的森林圖（固定效應(yīng)模型）

圖2 中西醫(yī)結(jié)合（治療組）和單用西醫(yī)（對照組）治療視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜下液吸收時(shí)間比較的森林圖（亞組分析，固定效應(yīng)模型）

圖3 中西醫(yī)結(jié)合（治療組）和單用西醫(yī)（對照組）治療視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜下積液吸收時(shí)間比較的森林圖（隨機(jī)效應(yīng)模型）

圖4 納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚漏斗圖

綜上，通過對中西醫(yī)結(jié)合療法以及西醫(yī)單純療法治療孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜下積液吸收時(shí)間進(jìn)行Meta分析，初步證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合治療該病的優(yōu)勢。盡管中西醫(yī)結(jié)合治療已在臨床廣泛應(yīng)用，但仍需要大樣本多中心的臨床研究，同時(shí)配合高質(zhì)量的隨機(jī)對照盲法研究，以此方可更全面、系統(tǒng)地對臨床療效做出準(zhǔn)確的評價(jià)。

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Review and meta-analysis of integrative therapy on subretinal fluid after rhegmatogenous retinal de-tachment surgery

ZHAO Jianying,HU Qiuming,HAO Xiaobo.
Ophthalmology Department,The First Affiliated Hospitalof Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530023,Guangxi Province,China

OBJECTIVE To evaluate clinical efficacy of post retinal detachment surgery by integrative medicine through literature,and to perform meta-analysis on their subretinal fluid absorption time after retinal detachment surgery.METHODS Literature published between1994 and 2014 in China National Knowledge Infrastructure,VIP database,Wanfang Data,involving integrative Medicine All randomized controlled trials for treatment of retinal detachment or quasi-randomized controlled trials or claimed mainly randomized controlled trials were searched by strategy of"retina detachment surgery"AND"Traditional Chinese Medicine/traditional Chinese medicine/Chinese medicine/Integrative Medicine/Acupuncture/Ethnic Medicine".Studies met the requirements were included.RevMan 5.3 statistical software provided by the Cochrane collaboration was used for Meta-analysis. RESULTS Initial search found 48 literature and 6 of that were included according to final inclusion and exclusion criteria,however,high quality randomized controlled trial was in absence while blindness was seldomly elaborated. Meta-analysis utilized a random effects model,and standard mean difference was-0.99 while 95%confidence interval was between-1.34 and-0.64;for the combined effect of the test,Z value was 5.56(P<0.00001).The result suggested that integrative medicine enjoyed a shorter fluid absorption time than western medicine treatment,and the difference was statistically significant.CONCLUSIONS For subretinal fluid cases after retinal detachment surgery, integrative medicine could effectively reduce the absorption time in contrast to western medical treatment.

integrative medicine;retinal detachment;post operation;subretinal fluid;review;meta-analysis

R774.1

A

1002-4379（2016）06-0401-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.015

廣西自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2014GXNSFBA118198）

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530023

胡秋明，E-mail：4966535@qq.com