郝美玲，孫艷紅，韋企平

頭面部皮下注射藥物致盲概述

郝美玲，孫艷紅，韋企平

近年來，面部美容劑填充技術(shù)日漸成熟，但隨著面部微創(chuàng)注射美容技術(shù)的普及，手術(shù)的不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視，其中以美容填充劑注射導(dǎo)致醫(yī)源性眼部血管阻塞而致盲尤為嚴(yán)重。而因頭面部過敏性皮炎、鼻炎等注射糖皮質(zhì)激素后發(fā)生眼部血管阻塞的病例亦早有報(bào)告。鑒于醫(yī)源性眼部血管阻塞發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、預(yù)后極差、多造成失明的災(zāi)難性后果，警惕和防范該類醫(yī)源性眼部血管阻塞的發(fā)生，及時(shí)認(rèn)識(shí)其臨床表現(xiàn)并盡早妥善處置至關(guān)重要。本文回顧了近10年來涉及醫(yī)源性眼部血管阻塞的文獻(xiàn)，對(duì)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理及治療預(yù)后進(jìn)行了歸納。

自體脂肪；玻尿酸；眼動(dòng)脈；視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞；失明

近年來，面部美容劑填充技術(shù)日漸成熟，但隨著面部微創(chuàng)注射美容技術(shù)的普及與發(fā)展，手術(shù)的不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視，其中以美容填充劑注射導(dǎo)致醫(yī)源性眼部血管阻塞而致盲尤為嚴(yán)重。而因頭面部過敏性皮炎、鼻炎等注射糖皮質(zhì)激素后發(fā)生眼部血管阻塞的病例亦早有報(bào)告。鑒于醫(yī)源性眼部血管阻塞發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、預(yù)后極差、多造成失明的災(zāi)難性后果，警惕和防范該類醫(yī)源性眼部血管阻塞的發(fā)生，及時(shí)認(rèn)識(shí)其臨床表現(xiàn)并盡早妥善處置至關(guān)重要。本文回顧了近10年來涉及醫(yī)源性眼部血管阻塞的文獻(xiàn)，對(duì)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理及治療預(yù)后進(jìn)行了歸納。

1 近年文獻(xiàn)回顧

頭面部注射并發(fā)眼部血管阻塞雖臨床少見，但隨著美容填充注射的普及和頭面區(qū)醫(yī)療注藥的增多，近年國內(nèi)外報(bào)告頭面區(qū)注藥導(dǎo)致失明的文獻(xiàn)屢見不鮮。意大利Lazzer[1]總結(jié)了29篇文獻(xiàn)共32例患者因面部美容填充而致盲，韓國Park[2]報(bào)道總結(jié)了44例因美容性面部填充劑注射導(dǎo)致醫(yī)源性眼部血管阻塞病例，國內(nèi)Chen[3]報(bào)道因美容劑填充致盲患者共計(jì)13例，筆者收集國內(nèi)近10年來醫(yī)源性眼動(dòng)脈阻塞和視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞文獻(xiàn)16篇共17例患者[4-19]，加上我科近年收治的6例醫(yī)源性眼部血管阻塞患者，分析上述合計(jì)共112例患者的致盲眼?。鹤⑸湮镔|(zhì)中，自體脂肪44例（39.3%），透明質(zhì)酸27例（24.1%），糖皮質(zhì)激素18例（16.1%），其他23例（20.5%）；注射部位中，眉間、額部注射共計(jì)58例（50.4%），鼻部28例（24.3%），鼻唇溝13例（11.3%），其他16例（13.9%）；致盲眼病中，眼動(dòng)脈阻塞（ophthalmic artery occlusion,OAO）為42例（36.8%），視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（central retinal artery occlusion, CRAO）為38例（33.3%），視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞（branch retinal artery occlusion,BRAO）15例（13.2%），缺血性視神經(jīng)病變（ischemic optic neuropathy,ION）共計(jì)8例（7%），睫狀后動(dòng)脈阻塞（posterior ciliary artery occlusion,PCAO）共計(jì)11例（9.6%）。我科6例患者注射物質(zhì)分別為透明質(zhì)酸注射5例，曲安奈德注射1例；注射部位中，額部注射4例，鼻部注射1例，頭皮下注射1例；致盲眼病中，OAO 4例，CRAO 1例，疑似PCAO 1例。

2 臨床表現(xiàn)

前述112例藥物注射后發(fā)病的共同特點(diǎn)為：即刻出現(xiàn)視力下降或失明，多為單眼發(fā)病，與注射部位同側(cè)，偶見注射部位對(duì)側(cè)眼發(fā)病，甚至雙眼同時(shí)發(fā)病。部分患者可出現(xiàn)偏頭痛、頭暈、惡心嘔吐，腦血管受累者還可伴隨短暫意識(shí)喪失、昏迷、偏癱、失語等癥狀。依據(jù)注射后眼部血管阻塞所致失明的部位和臨床表現(xiàn)分述如下。

2.1 眼動(dòng)脈阻塞

醫(yī)源性O(shè)AO患者有如下主要表現(xiàn)。（1）注射后視力驟然喪失常致無光感。若患者因注射后短暫意識(shí)喪失或因眼痛閉眼休息，在蘇醒后睜眼即發(fā)現(xiàn)視物不見[19]。（2）多數(shù)患者有嚴(yán)重的眼痛，考慮和眼動(dòng)脈阻塞后前節(jié)缺血有關(guān)[20]，而非高眼壓所致。（3）由于眼內(nèi)前后節(jié)均可能有不同程度血供減少，故可以產(chǎn)生類似感染、變態(tài)反應(yīng)、外傷等的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為角膜水腫混濁、角膜后沉著物（KP）、前房閃輝、虹膜萎縮或玻璃體輕度混濁[21]。個(gè)別患者出現(xiàn)眼球萎縮，可能因睫狀體血供減少影響睫狀體上皮房水分泌所致[21]。（4）眼底：全視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫，黃斑區(qū)因脈絡(luò)膜循環(huán)障礙常無櫻桃紅表現(xiàn)[21]；熒光素眼底血管造影（FFA）可見視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管充盈延遲甚至未見血管充盈[22]；頻域-光學(xué)相關(guān)斷層掃描（SD-OCT）可見脈絡(luò)膜血管變細(xì)，脈絡(luò)膜厚度減少[21]。（5）上瞼下垂和眼外肌麻痹。部分患者可出現(xiàn)類似眶尖綜合征表現(xiàn)，可能與供應(yīng)提上瞼肌及眼外肌的血管被填充物阻塞或者支配這些肌肉的神經(jīng)血供受阻有關(guān)[21]。（6）眼部的彩色多普勒超聲可見眼動(dòng)脈的流速明顯下降，甚至沒有信號(hào)存在[13]。（7）視力預(yù)后極差。如我科收治1例女性，26歲，左側(cè)額部注射透明質(zhì)酸后立即出現(xiàn)視力下降至無光感，診斷左眼眼動(dòng)脈阻塞，2 d后檢查發(fā)現(xiàn)左眼上瞼下垂，眼球活動(dòng)受限，左額部皮膚散在壞死瘀斑。3 d后左眼動(dòng)脈造影加灌注藥物治療術(shù)，術(shù)后大劑量激素治療。治療后上瞼下垂及眼球活動(dòng)好轉(zhuǎn)，額部皮膚創(chuàng)面愈合，但左眼仍失明。1個(gè)月后患者面部及眼底情況見圖1、圖2。

圖1 左側(cè)額部注射透明質(zhì)酸致左眼動(dòng)脈阻塞患者面部像。發(fā)病1個(gè)月后，額部到眉間皮膚壞死區(qū)瘀紫結(jié)痂。圖2圖1患者同期左眼眼底像。視盤前大量纖維增殖膜，視網(wǎng)膜血管廣泛白線化

2.2 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

醫(yī)源性CRAO患者視力下降很少伴有眼痛。視力預(yù)后略好于眼動(dòng)脈阻塞患者。眼底見后極部視網(wǎng)膜彌漫發(fā)白水腫，黃斑區(qū)可見櫻桃紅，部分患者視網(wǎng)膜可見點(diǎn)片狀出血，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈可見栓子。FFA可見視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈延遲，脈絡(luò)膜血管充盈正常，部分患者可見視網(wǎng)膜血管滲漏。上瞼下垂和眼肌麻痹少見。

2.3 視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞

醫(yī)源性BRAO患者視力下降者眼痛少見。視力下降程度較輕，預(yù)后相對(duì)較好，多遺留部分視野缺損。眼底可見視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈單發(fā)或多發(fā)的血管栓子，局部視網(wǎng)膜灰白水腫，F(xiàn)FA可見視網(wǎng)膜分支血管灌注延遲或無灌注。

2.4 缺血性視神經(jīng)病變

依據(jù)受累血管部位不同可分為前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy,AION）和后部缺血性視神經(jīng)病變（posterior ischemic optico neuropathy,PION），二者均罕見發(fā)生。AION可見視盤水腫，而PION眼底無視盤水腫，F(xiàn)FA和吲哚菁綠血管造影（ICGA）分別顯示視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血供正常，視覺電生理潛伏期明顯延遲，頭顱MRI的彌散加權(quán)成像（DWI）顯示患眼球后視神經(jīng)信號(hào)增強(qiáng)，晚期均可見視盤顳側(cè)顏色蒼白，預(yù)后差。

2.5 睫狀后動(dòng)脈阻塞

依據(jù)阻塞程度分為完全型和不全型。睫狀后動(dòng)脈完全阻塞者，脈絡(luò)膜血供受阻而視網(wǎng)膜血管循環(huán)正常，Park[2]報(bào)道3例睫狀后動(dòng)脈完全阻塞者，視力均無光感，早期行光學(xué)相關(guān)斷層掃描顯示視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)正常，數(shù)天后內(nèi)層視網(wǎng)膜受累水腫，視盤蒼白，視力預(yù)后差。睫狀后動(dòng)脈不全阻塞者，脈絡(luò)膜局部血供受阻，視盤血供受累時(shí)可出現(xiàn)缺血性視神經(jīng)病變。若視盤不受累，視力預(yù)后好。二者均可出現(xiàn)前節(jié)炎癥，如角膜水腫，前房閃輝等反應(yīng)。

3 發(fā)病機(jī)理

3.1 注射部位及可能的發(fā)病機(jī)理

面部美容性針劑常見注射部位有眉間、鼻部、鼻唇溝[2]及額部，其他部位有顳部、面頰、眼周、口周、頭皮下、鼻丘、顳下頜關(guān)節(jié)部等。Claudio等[23]推測其發(fā)病機(jī)理可能與注射物質(zhì)引起血管栓塞有關(guān)，并提出注射填充劑發(fā)生血管栓塞需要三個(gè)條件：血管破損，注射壓力高于動(dòng)脈壓，單次注射壓力較大。由于患者發(fā)病多為注射后視力立即下降，推測其阻塞血管是動(dòng)脈分支系統(tǒng)。

顏面部血管豐富，從腦膜中動(dòng)脈到眼眶內(nèi)最重要的側(cè)支是淚腺動(dòng)脈和篩動(dòng)脈吻合支。偶爾眼動(dòng)脈可來自腦膜中動(dòng)脈，非來自頸內(nèi)動(dòng)脈，此時(shí)眼動(dòng)脈通過眶上裂、而非視神經(jīng)管進(jìn)入眼眶內(nèi)。來自頸外動(dòng)脈的面動(dòng)脈的分支也和眼動(dòng)脈有吻合支，而顳淺動(dòng)脈提供和眼動(dòng)脈的眼瞼分支的吻合，這些吻合支可灌注眼動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的分支。顳前深動(dòng)脈可吻合到眼動(dòng)脈，逆流灌注到眼動(dòng)脈，再到頸內(nèi)動(dòng)脈。而通常眼動(dòng)脈分出的睫狀前動(dòng)脈的終末支是鼻背動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈。鑒于眼周、面部頸內(nèi)外動(dòng)脈豐富的吻合分支及個(gè)別人群血管分布的解剖變異，而美容注射又多位于易誤傷誤入有動(dòng)脈吻合分支的鼻背、額眶皮膚區(qū)，若操作者不規(guī)范注射或注射劑透明質(zhì)酸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差等均可能造成患者失明或視力受損。

如眉間注射時(shí)，注射材料進(jìn)入破損的滑車上動(dòng)脈，因局部注射物質(zhì)黏稠，組織壓力高，注射物質(zhì)逆行進(jìn)入鼻背動(dòng)脈，繼續(xù)逆行至眼動(dòng)脈，停止注射時(shí)，壓力減低，注射物質(zhì)隨動(dòng)脈血流進(jìn)一步到達(dá)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈等分支血管，血管阻塞后引起組織細(xì)胞缺氧水腫，如無及時(shí)有效的溶栓治療，將會(huì)造成眼部組織的不可逆損傷[24]。

鼻部或面部注射時(shí)，注射材料進(jìn)入破損的角動(dòng)脈或面動(dòng)脈，大顆粒的注射物質(zhì)進(jìn)入中小血管，因繼續(xù)前行受阻，注射物質(zhì)更易逆行通過交通支進(jìn)入滑車上動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈進(jìn)一步阻塞眼動(dòng)脈。如果注射材料填充右側(cè)鼻唇溝的患者出現(xiàn)左眼失明，可能就是由于填充物顆粒隨鼻部動(dòng)脈的交通支到達(dá)并引起左眼動(dòng)脈的栓塞所致[2]。

頭皮下吻合支較多，側(cè)支循環(huán)豐富，注射后顆粒一旦進(jìn)入血管可以隨血流移動(dòng)，若到達(dá)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈即引起失明。

此外這些顆粒還可隨血流從眼動(dòng)脈到達(dá)并栓塞遠(yuǎn)端的眼內(nèi)肌動(dòng)脈，瞼內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈等使其供應(yīng)部位缺血缺氧而引起眼肌麻痹、眼瞼下垂、眼痛等癥狀。若填充物顆粒到達(dá)并栓塞視神經(jīng)的供應(yīng)血管如栓塞前部睫狀后動(dòng)脈和后部腦膜叢的小分支，還可引起缺血性視神經(jīng)病變。填充物顆粒若繼續(xù)隨眼動(dòng)脈逆行到頸內(nèi)動(dòng)脈，則可栓塞大腦前、中、后等動(dòng)脈引起腦梗[25-27]。

3.2 注射物質(zhì)

面部美容常見填充物質(zhì)為透明質(zhì)酸（玻尿酸）、自體脂肪、膠原蛋白、羥基磷灰石鈣、聚乳酸、聚丙烯酰胺、真皮基質(zhì)等[28]。而治療性的頭面部注射藥物最常見的是糖皮質(zhì)激素。

透明質(zhì)酸[4]是外觀透明并具有黏性的膠狀物質(zhì)，直徑為400 μm[3,29]，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈直徑160 μm，眼動(dòng)脈直徑為2 mm，故面部填充透明質(zhì)酸更易發(fā)生視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞和分支動(dòng)脈阻塞，眼動(dòng)脈阻塞較少。

體脂肪[30]顆粒直徑不一，注射時(shí)為了取得更好的治療效果多使用大直徑的針管，高容量、高壓力的注射更易發(fā)生眼部血管阻塞甚至腦血管栓塞。自體脂肪注射發(fā)生眼動(dòng)脈阻塞者更為多見。

糖皮質(zhì)激素，常用于頭面部注射的有曲安奈德、醋酸潑尼松龍和氫化可的松。曲安奈德[12]為微細(xì)顆粒的混懸液，在水中極少溶解，其顆粒大小與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈管徑接近，隨血液進(jìn)入全身組織，形成細(xì)小栓子堵塞血管，曲安奈德懸浮顆粒進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈后，引起機(jī)械性阻塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血液供應(yīng)喪失，組織缺血、缺氧，視力下降甚至失明[31]。

4 治療

醫(yī)源性眼部血管阻塞發(fā)生突然，進(jìn)展迅速，視網(wǎng)膜組織細(xì)胞對(duì)缺血缺氧極其敏感，Hayreh認(rèn)為超過90 min視網(wǎng)膜組織細(xì)胞即開始發(fā)生不可逆損害[32]。一旦確診，原則上要緊急搶救，爭分奪秒。傳統(tǒng)治療眼動(dòng)脈阻塞和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞方法眾多，如血管擴(kuò)張劑、吸氧、前房穿刺降低眼壓、眼球按摩促進(jìn)栓子向血管遠(yuǎn)端移動(dòng)等，對(duì)于有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可靜脈使用纖溶劑尿激酶。

醫(yī)源性眼部血管阻塞的栓子不同于傳統(tǒng)眼部動(dòng)脈阻塞者，后者以膽固醇、血小板、鈣沉積物、脂肪為主[33]，而前者則依據(jù)注射物質(zhì)的不同而不同。對(duì)于注射透明質(zhì)酸致盲者，尿激酶不能有效溶解透明質(zhì)酸使血管再通，需加用透明質(zhì)酸酶治療，后者是能分解透明質(zhì)酸的蛋白水解酶，可經(jīng)皮下注射或球后注射局部溶栓[34]。

近年來，超選擇性眼動(dòng)脈溶栓介入治療技術(shù)日漸成熟并越來越多地應(yīng)用于臨床。國內(nèi)王潤生[35]2014年報(bào)道12例視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞者經(jīng)超選擇性眼動(dòng)脈或選擇性頸動(dòng)脈微量泵持續(xù)泵入尿激酶，總有效率達(dá)83.4%。Park[36]曾報(bào)道1例眉間和鼻翼部位注射透明質(zhì)酸致眼動(dòng)脈阻塞已10 h的女性患者，經(jīng)眼動(dòng)脈注射透明質(zhì)酸酶700 u和尿激酶2000 u溶栓，1 d后查FFA視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈仍無灌注，經(jīng)顱腦血管造影可見眼動(dòng)脈分支部分再通?？梢姵x擇性眼動(dòng)脈輸注透明質(zhì)酸酶對(duì)于透明質(zhì)酸注射后血管阻塞急性期患者不失為一種及時(shí)有效的治療方法。

5 小結(jié)

醫(yī)源性眼部血管阻塞導(dǎo)致失明在臨床美容性或治療性注射中雖然少見，然一旦出現(xiàn)，對(duì)患者即造成難以挽回的視力損傷。故注射前，需告知患者注射后眼部血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)及其嚴(yán)重性，對(duì)于更罕見的腦血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)一并告知。對(duì)于整形醫(yī)生，注射時(shí)應(yīng)以預(yù)防為主，使用鈍性針頭注射，可以避免刺破血管；緩慢注射控制注射壓力，避免同一部位注射量過多導(dǎo)致壓力過大，同時(shí)也要避免注射后推注的壓力過大；多次小劑量注射，對(duì)于瘢痕組織或既往多次注射部位尤其要謹(jǐn)慎。而臨床眼科醫(yī)師應(yīng)關(guān)注眼周和鼻面部注射可能發(fā)生的該類并發(fā)癥，盡早認(rèn)識(shí)OAO、CRAO等眼部血管阻塞的臨床特征，及時(shí)妥善處置，有條件者及時(shí)予以相應(yīng)的溶栓治療，爭取盡早恢復(fù)視網(wǎng)膜血供以挽救視力。

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An overview on blindness caused by subcutaneous injection in head and face

HAO Meiling,SUN Yanhong,WEI Qiping,et al.
Dongfang Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078,China

With the development of cosmetic facial filler injection in recent years,adverse events and complications related to it has been drawing more concerns and attentions in medical community.Among those conditions,iatrogenic ocular blood vessel obstruction resulting in blindness after injection of cosmetic fillers is particularly serious.Cases of ocular blood vessel occlusion occurred after glucocorticoids injection in head and face for allergic dermatitis and rhinitis has been also reported for a long time.Due to the formidable features of iatrogenic ocular occlusion as quick onset,fast developement,poor prognosis and high risk of blindness,it is crucial to realize the clinical manifestations for diagnosis and to deal with these conditions as soon as possible to prevent it from serious consequences.This article reviewed literature on iatrogenic ocular vessel obstruction in recent 10 years to summarize its clinical manifestation,pathogenesis, treatment and prognosis.

autologous fat;hyaluronic acid;ophthalmic artery;retinal artery occlusion;blindness

R774

A

1002-4379（2016）06-0413-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.018

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科，北京100078

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com