王　丹 指導(dǎo) 郭亞雄

陜西中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生(咸陽712000)

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郭亞雄運用清化濕熱法治療過敏性紫癜經(jīng)驗

王丹 指導(dǎo) 郭亞雄

陜西中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生(咸陽712000)

過敏性紫癜是一種以典型的皮膚紫癜為主要表現(xiàn)的病癥，或伴見腹痛、或關(guān)節(jié)痛、或腎臟損害。歷代醫(yī)家大多認(rèn)為本病為風(fēng)、濕、熱、瘀等因素侵襲人體，損傷血絡(luò)，溢于脈外而成，治療多以清熱涼血、活血化瘀為主。而導(dǎo)師郭亞雄主任醫(yī)師通過多年的臨床實踐，認(rèn)為濕邪在本病的發(fā)病過程中的作用更應(yīng)重視。本文主要對郭亞雄主任醫(yī)師運用清化濕熱法治療過敏性紫癜的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)。

過敏性紫癜是一種以小血管炎為主要病理變化，臨床癥狀以血小板不減少性紫癜為主，常常伴有關(guān)節(jié)腫痛、或腹痛、或便血、或血尿和蛋白尿的病癥。多見于2～8歲的兒童，男孩較為多見；以春秋季多發(fā)。西醫(yī)認(rèn)為本病與病原微生物(如細菌、病毒、支原體、幽門螺旋桿菌等)的感染、食物過敏、藥物、遺傳等因素有關(guān)[1]。過敏性紫癜在祖國醫(yī)學(xué)中尚無特定病名與之相對應(yīng)，但根據(jù)臨床癥狀可屬于“紫癜”、“肌衄”、“葡萄疫”等范疇。

郭亞雄主任醫(yī)師是陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，從事兒科工作30年，對兒科常見病、多發(fā)病及疑難雜癥的治療有十分豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在診治過敏性紫癜方面，有獨到的見解。筆者現(xiàn)將導(dǎo)師運用清化濕熱法治療過敏性紫癜的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1對過敏性紫癜中醫(yī)病名的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)有關(guān)過敏性紫癜的記載眾多，較為典型的描述如下?！妒備洝ぶT風(fēng)門》中言“論曰紫癜風(fēng)之狀，皮膚生紫點，搔之皮起而不癢疼是也?！笔状翁岢觥白像啊钡牟∶！棒敝嗅t(yī)指出血，“肌衄”則為皮膚肌肉間的出血，如 《醫(yī)學(xué)入門·卷之四·內(nèi)傷·血》中說的，“血從汗孔出者，謂之肌衄?！?《外科正宗·卷之四·葡萄疫》中亦有記載：“葡萄疫，其患多生于小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄……”即表明“葡萄疫”多發(fā)生于兒童，表現(xiàn)為大小不一的斑疹，色紫如葡萄，又提出其病因是感受非時之邪，因此以稱為“疫”。

2過敏性紫癜的病因病機探究

郭亞雄主任醫(yī)師認(rèn)為過敏性紫癜的發(fā)生，誠如《醫(yī)宗金鑒》所言：“由熱體風(fēng)邪濕氣侵入毛孔，與氣血凝滯，毛竅閉塞而成?！逼洳C為濕熱稽留血分，血絡(luò)損傷，血液外溢于肌膚所致。過敏性紫癜的患兒大多脾胃功能呆滯，內(nèi)濕易于釀生，加之飲食失慎，或患病后過用寒涼，脾胃失于運化，從而加重內(nèi)濕，久而化熱。濕熱相合，濕遏熱伏，膠著難解，稽留日久，則從氣入血，伏留血分，灼傷血絡(luò)，使血絡(luò)受熱而變得焦脆。此時，若感受外界風(fēng)、寒、濕氣，而致肌腠血絡(luò)疏松，邪從毛孔而入，引動伏邪，內(nèi)外合邪，搏擊血絡(luò)，導(dǎo)致血液運行失常，氣血凝滯，在血絡(luò)受損的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血不循經(jīng)而行，溢出脈外于肌肉皮膚間，閉塞毛竅，故表現(xiàn)為紫癜。其發(fā)病以血分濕熱為內(nèi)因，是為本；以新感時邪為外因，是為標(biāo)。

通過多年的觀察和研究，導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜患者具有以下共性。其一，病情纏綿，易反復(fù)發(fā)作，符合濕性粘膩的特點。其二，濕性趨下，易襲陰位，因此皮膚斑疹多發(fā)生于臀部及雙下肢；濕性重濁，流注關(guān)節(jié)，或留滯經(jīng)絡(luò)，則可見腹痛或關(guān)節(jié)疼痛不利。其三，舌苔基本為厚膩苔，黃或略黃，且口膩不渴，這是由于濕熱內(nèi)蘊，上蒸于舌所致。其四，多發(fā)生于冬春兩季，其時分別為太陽寒水、厥陰風(fēng)木主氣，風(fēng)寒更易使陽氣受損，加重內(nèi)濕；同時外邪與內(nèi)濕相搏，損傷血絡(luò)，血液從皮表而發(fā)。其五，在本病的治療初期，醫(yī)者多予清熱解毒涼血類藥物內(nèi)服，藥性寒涼損傷脾陽，進一步釀成內(nèi)濕，或服用糖皮質(zhì)激素，助濕生熱。以上表現(xiàn)充分說明，對于濕邪在該病中的病因作用，應(yīng)該給予足夠重視。

3清化濕熱法治療本病的探討

本病的治療，應(yīng)遵吳鞠通之言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！币虼吮静≡谥委煏r，應(yīng)以清化濕熱為治療原則，濕熱同治；具體治法應(yīng)當(dāng)根據(jù)濕熱偏重、三焦所屬、營血深淺及伴隨癥狀等靈活運用。在發(fā)病之初，若見表證，可微發(fā)其汗，因汗血同源，大汗出則加重耗血、動血；若見脘腹脹滿、胸痞等中焦?jié)駸岬陌Y狀，不可過早使用下法，使脾陽更損，加重內(nèi)濕；若見身熱，切忌誤以為是陰虛發(fā)熱，而用滋陰潤燥之品，助濕生熱。

藥物組成及用量：黃芩、黃柏各12g ，牛膝、蒼術(shù)各5g，茯苓、白術(shù)、炒苡仁、滑石、白豆蔻、忍冬藤、威靈仙各10g，紫草8g 。

配方分析：黃芩苦寒氣薄，能清上瀉下，走表達里，可清熱燥濕、瀉火解毒?！侗静萁?jīng)疏》言其：“味苦所以燥濕；陰寒所以勝熱”，并能使“小腸利而水自逐，源清則流潔也”?！夺t(yī)學(xué)啟源》謂其“治肺中濕熱”。而肺主皮毛?！侗静菡费裕骸坝褥罴”碇疅幔手伟哒睢?。藥理研究證實其能降低毛細血管通透性，具有抗變態(tài)反應(yīng)作用[2]。黃柏苦寒沉降，主清下焦?jié)駸幔転a腎間相火而堅陰?！兜门浔静荨费裕骸耙渣S柏補水，以其能清自下泛上之陰火?！薄侗窘?jīng)逢原》言其“為治三陰濕熱之專藥”。黃柏藥理作用廣泛，有研究報道，其除了具有抗菌、抗炎和抗病毒的作用之外，還有免疫抑制作用，也能增強機體免疫力，促進患者康復(fù)[3]。二者并用有“熱除而濕無所附，濕去則速”之功效，故為君。

茯苓甘淡平，甘而健脾，淡而滲濕，藥味平和?！侗静菟急驿洝费云洹办畋頋瘛?，“能于氣中消水，水中化氣”。在利水的同時而又不傷正氣。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其可增強免疫等。白術(shù)甘苦溫，甘溫益脾腎之陽，苦燥化脾胃之寒濕，既能補脾助運，又能祛除濕邪?！侗静菟急驿洝费云洹拔稄?fù)帶辛，故能由脾及胃而達肌表”，可使?jié)駨谋沓，F(xiàn)代研究認(rèn)為白術(shù)能促進細胞免疫功能，提升白細胞[4]。紫草甘寒，有涼血、解毒、透疹之功，可用于血熱毒盛、斑疹紫黑、麻疹不透。《本草正義》謂其“色紫入血，長于清理血分之熱”。 上三者健脾除濕，清理血分，正本清源，濕不內(nèi)生薏，血分安寧，有裨助芩、柏之效，共為臣藥。

薏苡仁甘淡味寒，能滲濕泄熱，《本草思辨錄》言“薏苡能使?jié)癫换療?，熱不化濕，自是除濕而亦清熱。”滑石甘淡寒，質(zhì)重滑利，寒能清熱，滑能利竅滲濕瀉邪，《本草從新》贊其“為蕩熱除濕之要藥”。白豆蔻芳香化濕，流行三焦，宣暢氣機?！侗静萃ㄐ费浴捌涔θ诜枷阒畾?。”蒼術(shù)辛苦溫，燥濕健脾，能除內(nèi)外之濕，合黃柏、忍冬藤、威靈仙，具有祛風(fēng)濕、止疼痛的功效。《本經(jīng)》言其：“主風(fēng)寒濕痹”。忍冬藤甘寒，歸肺、胃經(jīng)，祛風(fēng)通絡(luò)，清疏絡(luò)脈，可用于風(fēng)濕熱痹見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利等癥。威靈仙辛溫，辛散善走，走而不守，溫可通利，能通行十二經(jīng)。既可透肌達表，祛在表之風(fēng)邪，又能宣壅導(dǎo)滯，化在里之濕滯，可宣可導(dǎo)，《本草正義》言其“以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實宜之”，為治療過敏性紫癜關(guān)節(jié)肢體疼痛及腹痛之良藥。以上六味俱為佐藥。

牛膝性善下行，引諸藥達于病所，并佐威靈仙、蒼術(shù)祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，止疼痛。《本草經(jīng)疏》謂其“性走而下行，其能逐寒濕而除痹也?！薄端幮越狻罚骸芭Ｏァ詈疂?，破血結(jié)”。為佐使之藥。

全方配伍恰當(dāng)，層次分明，泄中有補，補中有泄，具有清熱解毒，除濕健脾，通絡(luò)止痛的功效，同時兼顧正氣，達到“祛邪而不傷正”的目的。

病久難愈或反復(fù)發(fā)作者，雖標(biāo)見邪實，但正氣已虛?？砂窗司V辨證，辨其氣血陰陽孰虛。氣虛者，加用黨參、黃芪；血虛者，加用當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、枸杞子、黃精；陰虛者，可加用生地、麥冬、玄參；陽虛者，加用仙靈脾、補骨脂。有瘀血者，加川芎、丹參、雞血藤活血化瘀。濕重者，加扁豆、厚樸、滑石、通草。

隨癥加減：關(guān)節(jié)疼痛劇烈，紫斑暗青者，為外寒中絡(luò)，可加生麻黃、防風(fēng)散寒通滯止痛；嘔吐者，加竹茹、旋覆花、姜半夏；腹痛劇烈者，加炒白芍、炙甘草、木香；皮膚瘙癢者，加白鮮皮、荊芥、地膚子；納差者，加焦三仙、陳皮；汗多者，加黃芪、浮小麥、五味子、煅牡蠣等。

總之，過敏性紫癜病在血分，以濕熱病邪為病因，以濕熱稽留、血絡(luò)受損為主要病理變化，病變臟腑以肺脾胃為主，與膀胱、大腸相關(guān)，以清化濕熱為治療大法[5]。臨證中不可過用寒涼，損傷脾胃，亦不能過用滋膩之品，阻滯脾胃，同時應(yīng)注重辨證論治，隨癥加減。

[1]劉金鳳，朱永琴.過敏性紫癜中西醫(yī)病因病機的研究進展[J].中國中醫(yī)急癥，2012,21(1):100.

[2]王雅芳,李婷,唐正海，等.中藥黃芩的化學(xué)成分及藥理研究進展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015,33(1):208.

[3]楊周平,武志軍.中藥黃柏的藥理作用和臨床應(yīng)用研究[J].甘肅醫(yī)藥，2010，29(3)：329-331.

[4]趙洋.白術(shù)蘆薈膠囊治療便秘52例臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，44(7)：901-904.

[5]陳小燕，馬曉紅.涼血四物湯加減治療過敏性紫癜療效觀察[J].陜西中醫(yī)，34(4)：469-470.

(收稿2016-03-16;修回2016-04-08)

紫癜, 過敏性/中醫(yī)藥療法兒童中醫(yī)師@郭亞雄

R554.6

A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.063