郭　強　趙　歡　楊東東史　敏　(成都中醫(yī)藥大學，四川　成都　60000)

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中西醫(yī)結合治療血管性癡呆的系統(tǒng)評價

郭強趙歡楊東東1史敏(成都中醫(yī)藥大學，四川成都610000)

〔摘要〕目的評價中西醫(yī)結合法治療血管性癡呆( VD)的臨床療效。方法納入以VD患者為研究對象的臨床隨機對照試驗，用Revman5．2軟件進行Meta分析。結果所納入的21篇研究，質(zhì)量普遍偏低，經(jīng)Meta分析顯示，采用中西醫(yī)結合法治療VD患者總體療效優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療，其匯總OR 4．21( 95%CI 3．13～5．65)，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．000 01) ;在改善簡易智力狀態(tài)速檢表( MMSE)評分方面，采用補腎活血法效果優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療，WMD 3．88( 95%CI 3．32～4．44)，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．000 01)。結論采用中西醫(yī)結合治療VD患者，在總體有效率、改善MMSE方面，與單純西醫(yī)藥物治療比較有可能更有效，尚需更多高質(zhì)量研究以增加證據(jù)的強度。

〔關鍵詞〕血管性癡呆;中西醫(yī)結合法

1成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者:郭強( 1987－)，男，住院醫(yī)師，博士，主要從事中西醫(yī)結合研究。

智力下降和日常生活能力降低是血管性癡呆( VD)患者最主要的臨床表現(xiàn)，其具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點，屬于中醫(yī)的“呆病”“健忘”“癡呆”等范疇，袁怡等〔1〕分析認為腎氣虧虛，濕痰、瘀血、濁毒互結是糖尿病腦病發(fā)生的根本病機。西醫(yī)認為本病是主要因腦血管病導致的認知功能障礙的臨床綜合征，主要對原發(fā)病進行治療，同時使用神經(jīng)保護藥、抗血小板藥物、血管擴張劑等，中西醫(yī)結合治療不僅提高了療效，還減少了西藥的副作用，起到減毒增效的功用，故中西醫(yī)結合治療血管性癡呆( VD)在臨床上取得了很大的進展，本研究收集采用中西醫(yī)結合理論基礎上治療VD的隨機對照臨床實驗，對其治療VD的臨床療效進行評價，為其應用于臨床提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1. 1納入標準研究類型:隨機對照試驗、半隨機對照試驗或只要有隨機字樣而未說明具體隨機方法的臨床對照試驗，無論是否使用盲法。研究對象:符合中醫(yī)或西醫(yī)VD診斷標準的患者，年齡、性別、種族、來源及疾病嚴重程度不限。干預措施:采用中西醫(yī)結合療法，對照組為單純西藥治療。結局指標:以臨床總有效率，簡易智力狀態(tài)速檢表( MMSE)治療前后差值、日常生活能力修正量表( ADL)治療前后差值進行療效判定。

1. 2排除標準①試驗設計有明顯錯誤或缺陷或經(jīng)相關查詢提供資料仍不詳者。②未進行組間均衡性比較者。③文中無明確排除標準或排除標準不全面者。④排除動物實驗。

1. 3計算機檢索以“中西醫(yī)結合法血管性癡呆”中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫( CBM，2010．01～2013．07)、維普( 2010．01～2013．07)、清華同方( 2010．01～2013．07)、萬方( 2010．01～2013．07)年的數(shù)據(jù)庫進行機檢。另外，在互聯(lián)網(wǎng)上利用多種搜索引擎進行檢索。人工查閱中國公開發(fā)行的10種中醫(yī)藥雜志( 2010．01～2013．07)。

1. 4資料分析納入研究的方法學質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量記分法，RCTs分為1～5分( 1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究)，文獻質(zhì)量評價方法采用Cochrne協(xié)作網(wǎng)提供的Rev－Man5．2進行薈萃( Meta)分析。首先進行各試驗結果間的異質(zhì)性檢驗(檢驗水準為= 0．05)，當試驗結果出現(xiàn)異質(zhì)性時，使用隨機效應模型，反之則采用固定效應模型。潛在的發(fā)表偏倚用漏斗圖分析。連續(xù)變量采用WMD作為測量指標，分類變量用OR作為測量指標。上述結果均給出95%可信區(qū)間( CI)。

2結果

2. 1納入研究的基本特征最初收集文獻89篇，根據(jù)納入標準及排除標準，剔除不符合要求者，最終有20篇隨機對照試驗納入，見表1。

2. 2納入研究的質(zhì)量評價①基線情況:有20篇〔3～21〕文獻交代基線資料具有可比性;②隨機方法:有14篇文獻只交待“隨機”等字樣，分組方法不清楚，有4〔3，6，15，18〕篇文獻采用隨機數(shù)字表法分組;③分配方案隱藏:文獻均未描述;④盲法: 1篇〔2〕采用單盲法隨機分組，具體方法未說明，其余19篇均未采用盲法;⑤其他:文獻均未交待失訪或退出情況，16篇〔2，4，5，7～14，16，17，19～21〕文獻Jadd評分為1分，文獻〔3〕為3分，文獻〔6，15，18〕為2分。

表1納入研究的基本特征及各項研究治療后的情況

2. 3結局

2. 3. 1總有效率20個研究之間沒有異質(zhì)性( P= 0．99，I2= 0%)，采用固定效應模型分析。匯總OR 4．21( 95%CI 3．13～5．65)，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．000 01)，漏斗圖說明可能存在發(fā)表偏倚。Meta分析說明總體療效對比，采用中西醫(yī)結合治療VD優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療。見圖1、圖2。

2. 3. 2 MMSE量表評分9個研究之間沒有明顯的異質(zhì)性( P=0．81，I2= 0%)，采用固定效應模型分析。匯總WMD 3．88 ( 95%CI 3．32～4．44)，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0．000 01)，Meta分析說明MMSE評分對比，采用中西醫(yī)結合理論基礎治療VD優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療。見圖3，圖4。

圖1兩組總體療效比較Meta分析結果

圖2總體有效率漏斗圖

圖3兩組MMSE評分比較Meta分析結果

圖4兩組MMSE評分漏斗圖

3討論

質(zhì)量評價標準對20個文獻進行評價，發(fā)現(xiàn)試驗方法學質(zhì)量尚待提高，大部分為小樣本試驗;這些試驗對隨機化的描述有限;多數(shù)研究隨機分配方案不進行隱藏，部分研究未采用盲法，所有研究均無病例脫落標準與病例剔除標準，所有研究的樣本數(shù)確定不進行估算，考慮所納入研究文獻的質(zhì)量不高，結果有夸大治療組療效的嫌疑，可靠性偏低，故不能根據(jù)納入研究獲得采用中西醫(yī)結合法治療VD臨床應用的確切療效。尚需設計嚴密實施科學的大樣本研究進一步證實。

采用中西醫(yī)結合理論基礎上治療VD患者在總體療效、改善MMSE評分方面均有效果，且優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療。有20個研究文獻的Meta分析結果說明了總體療效對比，采用中西醫(yī)結合理論基礎上治療VD優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療。兩組的不存在異質(zhì)性。漏斗圖顯示左右兩側的點估計值分布不對稱，說明發(fā)表偏倚可能性大，有3篇文章處于漏斗的底部，說明樣本量偏小。有11個研究文獻的Meta分析結果說明了MMSE評分對比，存在明顯的異質(zhì)性，做亞組分析，排除2篇文章后，結果顯示，不存在明顯的異質(zhì)性，其原因考慮納入研究文獻的質(zhì)量不高，且樣本量小，結果有夸大治療組療效的嫌疑，與其他實驗組結果存在明顯的異質(zhì)性。漏斗圖顯示左右兩側的點估計值分布不對稱，說明發(fā)表偏倚可能性大，有1篇文章處于漏斗的底部，說明樣本量偏小有6篇文獻對ADL評分做了統(tǒng)計，雖然文獻顯示，采用中西醫(yī)結合法治療VD優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療在改善ADL評分方面。但是因為相同治療方案所納入研究的數(shù)量太少、各項研究在對照組的處理上不盡相同、并且納入研究的樣本量偏小，另外雖然本文納入的部分研究報告了治療前后生活能力的改變，但ADL評分主觀性大，其數(shù)據(jù)合并意義不大，故未對其進行定量合成。

綜上所述，Meta分析結果為采用中西醫(yī)結合法的理論基礎上治療VD患者，在提高總有效率、改善MMSE方面優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療。由于納入研究質(zhì)量普遍較低，存在臨床異質(zhì)性及發(fā)表性偏倚可能性較大，因此目前證明中西醫(yī)結合治療VD患者的療效證據(jù)尚不夠充分。另外有兩篇文章對藥物的不良反應進行了描述，雖然說明其不良反應與對照組差異無統(tǒng)計學意義，但需要進一步驗證其療效及安全性，尚需進行設計合理、執(zhí)行嚴格、隨訪時間足夠的隨機對照試驗。

4參考文獻

1袁怡，張躍明．中醫(yī)藥治療糖尿病腦病機理研究〔J〕．吉林中醫(yī)藥，2008; 28( 12) : 867－8．

2曹會波，李永祥，韋正祥，等．補腎活血化痰法擬方聯(lián)合西藥治療血管性癡呆療效觀察〔J〕．中醫(yī)藥臨床雜志，2011; 23( 12) : 1037－8．

3曹瑋，李正偉．增智通竅湯聯(lián)合茴拉西坦治療血管性癡呆療效觀察〔J〕．中醫(yī)藥臨床雜志，2010; 22( 11) : 979－80．

4王曉健，張義榮，簡慶榮，等．中西醫(yī)結合配合康復治療血管性癡呆臨床研究〔J〕．光明中醫(yī)，2011; 26( 6) : 1212－3．

5林世林．中西醫(yī)結合預防血管性癡呆的探討〔J〕．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011; 14( 9) : 39－40．

6方興，陸暉，張永全，等．中西醫(yī)結合治療對腦梗后血管性癡呆患者生存質(zhì)量的影響〔J〕．中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2013; 23( 3) : 100－3．

7王文玉，鐘鳳芳，張京松，等．中西醫(yī)結合治療老年性血管性癡呆25例〔J〕．浙江中西醫(yī)結合雜志，2010; 20( 6) : 354－5．

8陳延選，朱慧敏．中西醫(yī)結合治療老年血管性癡呆療效觀察〔J〕．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011; 20( 1) : 58－9．

9李建村．中西醫(yī)結合治療腦梗死后血管性癡呆〔J〕．光明中醫(yī)，2012; 27( 9) : 1848－9．

10楊軍偉．中西醫(yī)結合治療腦梗死后血管性癡呆的臨床觀察〔J〕．中國實用醫(yī)學，2012; 21( 7) : 157－8．

11曹惠芳．中西醫(yī)結合治療腦梗死后血管性癡呆療效評價〔J〕．當代醫(yī)學，2012; 18( 3) : 2－3．

12楊紅琴．中西醫(yī)結合治療腦梗死后血管性癡呆臨床分析〔J〕．中國實用醫(yī)藥，2012; 7( 4) : 165－6．

13蘇保江．中西醫(yī)結合治療血管性癡呆30例〔J〕．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012; 9( 4) : 44－5．

14羅彩容．中西醫(yī)結合治療血管性癡呆30例臨床研究〔J〕．江蘇中醫(yī)藥，2012; 44( 6) : 24－5．

15譚濤．中西醫(yī)結合治療血管性癡呆30例總結〔J〕．湖南中醫(yī)藥雜志，2012; 28( 3) : 31－2．

16張朝貴．中西醫(yī)結合治療血管性癡呆76例臨床觀察〔J〕．四川中醫(yī)，2010; 28( 12) : 83－5．

17劉蘭印，武宏，贠建業(yè)．中西醫(yī)結合治療血管性癡呆44例〔J〕．中醫(yī)研究，2012; 25( 12) : 29－30．

18屈秀峰，黃玉強．中西醫(yī)結合治療血管性癡呆60例效觀察〔J〕．實用中醫(yī)藥雜志，2013; 29( 2) : 105－6．

19任建剛．中西醫(yī)結合治療血管性癡呆臨床觀察〔J〕．中國實用醫(yī)藥，2012; 27( 7) : 184－5．

20李新強．中西醫(yī)結合治療血管性癡呆臨床療效觀察〔J〕．光明中醫(yī)，2012; 27( 7) : 1416－7．

21李瑞蘭．自擬補腎益腦湯加減治療血管性癡呆120例療效觀察〔J〕．中國民康醫(yī)學，2010; 22( 3) : 296－7．

〔2014－05－17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者:楊東東( 1968－)，女，主任醫(yī)師，博士，博士生導師，主要從事中西醫(yī)結合神經(jīng)內(nèi)科研究。

〔中圖分類號〕R743. 9

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0339-05;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 039