付強 張譽錚

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構建基于風險管理的區(qū)域醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系探討

付強 張譽錚

【摘要】論述了區(qū)域性醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系是政府或負有監(jiān)管職責的社會組織實施科學、有效監(jiān)管的必要基礎。該體系的構建既與醫(yī)院信息化建設密切相關，又在構建原則、理念和運行方面存在顯著差別。在當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、“互聯(lián)網＋”國家戰(zhàn)略全面推進和社會發(fā)展步入大數(shù)據(jù)時代的背景下，構建以堅持改革導向、聚焦風險、預防為主、數(shù)據(jù)切入、分級管理為遵循原則的科學體系尤其重要。

【關鍵詞】醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；醫(yī)療質量；醫(yī)療風險；信息化；監(jiān)管體系

近年來，以醫(yī)療機構自身信息化建設為發(fā)端和主體構成，以遠程醫(yī)療為擴展的醫(yī)療服務信息化建設方興未艾，發(fā)展勢頭迅猛，成果豐碩。隨著“管辦分開”、“政事分開”的醫(yī)療體制改革思路的不斷付諸實踐并持續(xù)深化，政府對醫(yī)療機構及其提供醫(yī)療服務的管理重心越來越轉移到對醫(yī)療質量與安全的監(jiān)管上，政府監(jiān)管的需求推動數(shù)據(jù)的上報與共享[1]。科學、完善的區(qū)域性醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系的建立則是助力政府實現(xiàn)該目標的必備基礎，就該體系構建開展針對性研究具有重要的現(xiàn)實意義和實踐價值。

一般來說，一個相對成熟、穩(wěn)定的信息化監(jiān)管體系大體上以監(jiān)管組織體系、信息網絡體系、指標（目標）體系和執(zhí)行體系作為基礎構成，本文關于區(qū)域性醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系構建的討論僅圍繞后面兩個子體系展開。

1構建背景

有效保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的社會供給，是政府依法履行公共事務管理職責與公共服務提供職能的重要體現(xiàn)。隨著政府職能轉變步伐的加快和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，政府對醫(yī)療服務供給活動的監(jiān)管，逐步由偏重對單一的服務供給者資質和服務資源配置實施嚴格事前審批的監(jiān)管方式向關注區(qū)域內整個醫(yī)療服務體系的服務供給行為——包括行為過程和結果的合法性、安全性與質量的監(jiān)管方式轉變。一些地方政府就構建跨機構、跨區(qū)域的醫(yī)療服務質量信息化監(jiān)管體系開展了積極、有益的探索和嘗試。這些嘗試和探索，包括在實踐過程中遇到的一些“瓶頸”問題構成了構建區(qū)域性醫(yī)療服務質量信息化監(jiān)管體系的現(xiàn)實背景，也為該體系構建提供了方向。

1.1作為信息載體的數(shù)據(jù)的格式標準不統(tǒng)一

當前，我國不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構所使用的病案首頁、手術及操作編碼和疾病診斷編碼并不統(tǒng)一，加之在表達或書寫方面存在差異，給醫(yī)療質量相關數(shù)據(jù)的采集和利用帶來諸多困難。即使在單一醫(yī)療機構內部，這一問題也沒能得到較好地解決。由于醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)由多個供應商提供，近年來醫(yī)院采用了各種方式進行信息集成，但現(xiàn)階段各個系統(tǒng)間的信息共享主要還是采用界面集成與專用接口的方式[2]。如果說單體醫(yī)療機構開展質量信息化管理，尚可以通過界面集成與專用接口的方式實現(xiàn)，那么，區(qū)域信息化監(jiān)管體系就只能采用交換標準、信息集成平臺的方式共享信息。

1.2開展跨機構、區(qū)域的信息化監(jiān)管體系比較困難

由于數(shù)據(jù)收集的標準格式不統(tǒng)一，造成了開展跨機構、跨區(qū)域的橫向醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系比較困難，即使在相同統(tǒng)計口徑下獲得的數(shù)據(jù)，也不一定能真實反映和用于比較醫(yī)療機構之間、區(qū)域之間的醫(yī)療質量。例如：住院總死亡率低不一定說明醫(yī)療質量較高，由于患者自由擇醫(yī)，大型醫(yī)療機構接收的疑難重癥患者遠多于基層醫(yī)療機構，從客觀上就存在大型醫(yī)療機構住院總死亡率較高的可能性。區(qū)域信息化監(jiān)管體系引入疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），將不同的病例按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則進行分類，病例進行DRGs“標準化”處理后將使數(shù)據(jù)具備更良好的可比性。

1.3數(shù)據(jù)利用不足

目前，無論是醫(yī)療機構還是負有區(qū)域性醫(yī)療質量監(jiān)管責任的其他主體，對醫(yī)療質量監(jiān)測數(shù)據(jù)的采集、運用較多地停留在反映、描述分布情況，預測趨勢走向的層面上。而在大數(shù)據(jù)時代，借助信息管理與數(shù)據(jù)挖掘等技術手段整合區(qū)域內不同醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)，輔助確定區(qū)域性，乃至全國性醫(yī)療質量指標的參考值、閾值或預警值，評估、篩選醫(yī)療質量預警措施、干預策略，促進相關政策措施的優(yōu)化不僅是大趨勢，也是可行的。同時，根據(jù)數(shù)據(jù)利用和挖掘的需求，不斷調整和增加區(qū)域醫(yī)療質量信息化平臺的自動統(tǒng)計分析功能模塊，亦可為管理者提供高效智能的決策支持。

2構建原則

2.1聚集風險

眾所周知，醫(yī)療服務具有高技術、高風險的特征，因此，政府或受托的社會組織對醫(yī)療行業(yè)的質量監(jiān)管中必然包含著更大程度、更高要求的風險管理的成份。同時，政府的屬地化行業(yè)監(jiān)管也集中體現(xiàn)為對行業(yè)重大風險的管理，而在風險管理中的管理程序和其他程序之間的溝通是最基本的工作[3]。由此看來，及時查找、梳理出存在于醫(yī)療服務社會化供給實踐中的主要、關鍵風險，構建區(qū)域性醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系是當前完成這項最基本工作的關鍵途徑和重要保障。

2.2預防為主

無論是政府對醫(yī)療服務質量實施的區(qū)域性行業(yè)監(jiān)管，還是醫(yī)療機構自身開展的醫(yī)療服務質量管理與控制，質量改進的重點均在于為消除潛在不期望情況的原因所采取的措施,只有預防為主的事前質量控制, 才能達到永久性的、根本性的質量改進[4]。以醫(yī)院感染監(jiān)測為例，傳統(tǒng)管理模式主要體現(xiàn)為利用信息化管理手段對感染陽性病例或不良事件判定與應對，以及開展基于此的系統(tǒng)性回顧、追蹤和總結以指導未來工作的改進；而預防為主的管理模式則體現(xiàn)為按照納入目標監(jiān)測體系各種風險參數(shù)主動跟蹤、采集關聯(lián)數(shù)據(jù)信息，并按照事先設定的基于循證醫(yī)學依據(jù)確定的運行規(guī)則進行處理，對可能的風險進行自動預警，提示相關人員對已識別的風險因素盡早給予關注和干預。實施預防為主的質量管理，對于更加關注和強調區(qū)域性或行業(yè)性風險管理的政府而言尤其重要。

2.3數(shù)據(jù)切入

有效進行質量管理和回避風險的關鍵是信息數(shù)據(jù)的交流[3]，醫(yī)療質量信息數(shù)據(jù)管理的關鍵在于兩個重要因素：一是整體指標體系及納入該體系的各指標的設定科學、合理；二是生成指標的關聯(lián)數(shù)據(jù)及其采集符合規(guī)則要求。在既往的醫(yī)療質量管理實踐中，醫(yī)療質量指標體系得到管理者們的高度關注與重視，人們已經習慣于以指標的變化來替代對醫(yī)療質量改進的評價，而對作為指標生成基礎的數(shù)據(jù)的認識和重視相對不足。在構建區(qū)域醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系的實踐中，應將管理理念由“管指標”轉變?yōu)椤肮軘?shù)據(jù)”。

2.4分級管理

在醫(yī)療質量管理實踐中，不同責任主體關注的范圍、重點和履職方式既相互聯(lián)系，又存在差別。因此，不同層級、區(qū)域和崗位的管理者對區(qū)域性醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系功能的需求會有所不同。首先，從體系構建目的和核心主體來看，這一體系要滿足各級政府或社會組織實施屬地化行業(yè)性醫(yī)療質量監(jiān)管的需要。其次，該體系的功能還需要同時滿足醫(yī)療機構開展質量管理的一般性要求。這就使得該體系的構建和運行應當滿足數(shù)據(jù)同步采集、同網運行，管理主體根據(jù)不同授權各取所需、自主利用，基于獲得的數(shù)據(jù)信息對醫(yī)療質量管理趨勢、態(tài)勢和形勢進行科學研判和實施分級管理的總體需要。

3構建及運行機制

為了實現(xiàn)醫(yī)療質量信息化監(jiān)測與評估，美國設計了醫(yī)療質量計量的相關機制：①國家質量論壇（National Quality Forum, NQF）公布臨床診療規(guī)范；②NQF與相關接口標準開發(fā)組織合作，制定統(tǒng)一的醫(yī)療質量測度量表（Healthcare Quality Measure Form, HQMF）,將每個診療規(guī)范格式化表達 ；③信息系統(tǒng)開發(fā)商根據(jù)質量管理需求，從電子病歷等系統(tǒng)中抽取必要的信息，與實例化的HQMF對比；④產生符合醫(yī)療質量管理部門要求的標準化質量監(jiān)測報告（Quality Reporting Document Architecture, QRDA）[5]。

根據(jù)國際經驗和我國國情，區(qū)域醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系的構建可劃分為4個階段，如圖1所示：一是指標篩選階段，即在收集梳理國內外醫(yī)療質量指標體系的基礎上，通過專家咨詢和醫(yī)療機構實證研究，對國內外兩用醫(yī)療質量監(jiān)測指標進行篩選、刪減、增補，建立與國際接軌并符合我國國情的高效、敏度、穩(wěn)定、成熟的醫(yī)療質量指標體系。二是編寫數(shù)據(jù)指南階段，即分解各監(jiān)測指標的分子、分母等數(shù)據(jù)項，提取與指標相關的基本數(shù)據(jù)元素，確定數(shù)據(jù)元素之間的關系，并對數(shù)據(jù)元素的定義、格式、采集規(guī)則等進行標化和描述，同時，將醫(yī)療機構內質量管理者的需求轉化為針對信息系統(tǒng)開發(fā)工程人員的開發(fā)指南，使開發(fā)的信息系統(tǒng)滿足醫(yī)療質量管理實際需要。三是數(shù)據(jù)收集階段，即立足醫(yī)療機構運行的病案首頁、HIS、LIS、手術麻醉、醫(yī)囑管理、影像管理、藥事管理和移動護理等臨床信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)按標準格式上傳或直接自動抓取。同時，系統(tǒng)通過預設規(guī)則對數(shù)據(jù)進行清洗，處理缺失數(shù)據(jù)、錯誤數(shù)據(jù)、重復數(shù)據(jù)等。四是數(shù)據(jù)利用階段，即數(shù)據(jù)一次性匯入數(shù)據(jù)池后，不同主體按授權對匯入數(shù)據(jù)池的全部數(shù)據(jù)按分級管理原則各取所需。各級管理主體對數(shù)據(jù)進行深度挖掘，通過數(shù)據(jù)的分布、趨勢等提取各個指標的參考值，為風險預警、干預策略等的制定提供數(shù)據(jù)循證依據(jù)。

圖1 區(qū)域醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系構建

4政策建議

4.1筑牢3個“統(tǒng)一”基礎

無論是個體醫(yī)療機構的質量信息管理系統(tǒng)建設，還是區(qū)域性醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系構建，都離不開3個關鍵因素的支撐。一是病案首頁，能夠提供最直接、最權威、最高效的數(shù)據(jù)采集來源；二是基于國際標準的ICD-9-CM3手術及操作編碼和ICD-10疾病診斷編碼，能提供開發(fā)、建立臨床知識庫的核心基礎與國際借鑒；三是包含全部指標及關聯(lián)數(shù)據(jù)的定義、格式、采集及交換標準等內容的指南，能提供信息系統(tǒng)建設的基本要求，即“所有的軟件系統(tǒng)使用標準的格式和使用標準代碼書寫。標準代碼提供了公共程序的框架, 以適應運行的各種需要。它可以確保網絡的各個部分有效地連接[3]”。在促進上述3個因素統(tǒng)一的同時，可借鑒美國官方要求的醫(yī)療衛(wèi)生信息交換的強制性標準HL7 （Health Level Seven）[5],以提高數(shù)據(jù)收集的可行性與準確性的基礎水平。

4.2打破兩個“一一對應”關系

4.2.1數(shù)據(jù)與指標的一一對應關系

如前文所述，關注指標的習慣性思維，使得人們習慣于將指標與指標計算公式用到的數(shù)據(jù)一一對應起來，專注于數(shù)據(jù)“量”的變化對某一特定指標的影響。其實，從系統(tǒng)性、整體性、全局性的角度來考察，絕大多數(shù)情況下，納入醫(yī)療質量管理指標體系的單個指標與該指標體系涉及的關聯(lián)數(shù)據(jù)并非是一一對應的關系，而是多多對應的。同一個指標可能與多個數(shù)據(jù)相關聯(lián)，而同一個數(shù)據(jù)也可能用于計算或生成多個指標，并且一個既定的數(shù)據(jù)值用于計算或生成不同的指標時，其作用方向也許并不相同，甚至截然相反。這種情況提示我們，納入指標體系中的各指標不是孤立的，而是相互影響、相互關聯(lián)的，并且這種內在的關聯(lián)性主要通過基于運行邏輯性的數(shù)據(jù)應用來實現(xiàn)。

4.2.2數(shù)據(jù)采集與使用的一一對應關系

在實施醫(yī)療質量信息化管理方面，無論是醫(yī)療機構內部管理者還是外部監(jiān)管者，慣用的傳統(tǒng)方式是根據(jù)要考核的目標指標去針對性地收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)采集與具體使用需要直接對應。但從醫(yī)療質量管理的實際來看，數(shù)據(jù)是實施醫(yī)療活動的客觀產物，是反映和記錄實際醫(yī)療質量的一種形式，并非為計算某一個指標而生成，數(shù)據(jù)的產生與對其的利用并不直接相關。因此，在更優(yōu)模式的醫(yī)療質量信息化管理實踐中，數(shù)據(jù)的采集與使用過程應當而且是可以“分離”的，這也是醫(yī)療質量信息化管理在大數(shù)據(jù)時代背景下的發(fā)展趨勢。常規(guī)狀態(tài)下，管理者可以無特異性要求地采集指標體系涉及的全面關聯(lián)數(shù)據(jù)并將其存儲起來備用；使用時，根據(jù)管理的需要和數(shù)據(jù)與指標之間的“映射”規(guī)則從已存儲的數(shù)據(jù)中自動提取所需數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的采集與具體應用于哪個指標的評價無關。

唯有真正打破上述兩個“一一對應”傳統(tǒng)思維和操作的束縛，才有可能保證每一個數(shù)據(jù)客觀、真實、合格，從規(guī)則設計上防范“修飾”指標情況的發(fā)生，反應真實的質量狀況。

4.3集成一個綜合平臺

臨床信息系統(tǒng)生成的運行數(shù)據(jù)是區(qū)域醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系運行所需數(shù)據(jù)的原始來源，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會調查顯示，2013年最受醫(yī)院重視的是電子病歷系統(tǒng)（EMR），比例為84.63%[6]。因此，立足當前醫(yī)療機構信息化建設的實際，推進以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)的集成十分必要。臨床信息系統(tǒng)是一種通稱，在功能與信息處理范圍上通常與以支持醫(yī)院管理為目標的管理信息系統(tǒng)有區(qū)別，主要提供醫(yī)療信息的采集、存儲、傳輸與共享、信息與知識綜合展現(xiàn)等處理，一些在部門或專項業(yè)務中處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)，如醫(yī)囑處理系統(tǒng)、護理信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、手術和麻醉信息系統(tǒng)等通常被歸入該系統(tǒng)；而電子病歷作為醫(yī)療信息化建設的標志性內容，在許多醫(yī)療機構中不僅是醫(yī)療檔案的電子化記錄，還在記錄產生過程中提供處理功能，是醫(yī)療記錄與系統(tǒng)的結合體。目前，衛(wèi)生管理部門已經出臺與電子病歷有關的一系列規(guī)范、標準，所涉及的范圍包括了全部醫(yī)療記錄以及產生這些記錄的處理過程，就此而言，電子病歷系統(tǒng)與臨床信息處理系統(tǒng)在范圍上幾乎是等同的[2，7]。因此，在這一現(xiàn)實基礎上，通過擴展電子病歷的范圍與功能，實現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)的合理集成，進而打造一個醫(yī)療機構質量管理綜合集成平臺不僅是可能的、可行的，而且是必要的。這一平臺的打造過程，不僅能夠推動在現(xiàn)實中各自獨立運行的醫(yī)療信息系統(tǒng)之間“接口壁壘”的打通，將在不同系統(tǒng)中運行的數(shù)據(jù)集成在一個綜合平臺上運行，而且能夠以“虛”擊“實”，促進現(xiàn)實管理中條塊分割的管理職能和機制之間“接口”的打通，倒逼實際醫(yī)療質量管理機制與流程的改進。

4.4夯實風險管理的數(shù)據(jù)基礎

4.4.1重視數(shù)據(jù)質量核查

為了保障數(shù)據(jù)真實性、準確性，對收集的數(shù)據(jù)定期進行核查，盡可能減少醫(yī)療機構對上報數(shù)據(jù)的“修飾”。例如，要實現(xiàn)使“藥占比”指標值降低的目標，只需作為計算公式分子的“藥品收入”的增幅低于作為分母的“藥品收入＋醫(yī)療收入”的增幅即可，而以下兩種情形都能夠滿足這一條件：在穩(wěn)定醫(yī)療收入的前提下嚴格控制藥品收入，使其實現(xiàn)零增長、負增長或小幅合理上漲；讓藥品收入與醫(yī)療收入同步增長，并使得醫(yī)療收入增幅更大。顯然，后一種情形并不符合政策制定的初衷。

4.4.2兼顧數(shù)據(jù)收集同質化與數(shù)據(jù)使用的個性化

醫(yī)療質量信息化監(jiān)管體系構建過程中，數(shù)據(jù)采集規(guī)則是同質化的、通用的和具有普適性的，而數(shù)據(jù)使用規(guī)則則應是個體化、個性化的，不同使用主體可以根據(jù)自身實際和管理需要來為數(shù)據(jù)賦值。例如：不同地域或醫(yī)療機構在危機值、藥占比值設定等方面存在的巨大差異。

4.4.3數(shù)據(jù)自動抓取與主動上報相結合

醫(yī)療行業(yè)的自身規(guī)律決定了不是所有的管理要求與效果，都能夠轉化為可以通過信息系統(tǒng)自動“抓取”獲得的數(shù)據(jù)，通過專業(yè)人員檢查、判定或報告所生成的數(shù)據(jù)同樣重要，并不應被排除在外，因為這些數(shù)據(jù)本身并不主觀，也是客觀診療活動的反映和記錄。當然，由于此類數(shù)據(jù)受人的主觀影響較大，數(shù)據(jù)的可靠性不如信息系統(tǒng)自動采集，但現(xiàn)階段應對策略不應是剔除或回避，而應該以管理需求為根據(jù)，研發(fā)、改進信息系統(tǒng)功能，使之更大限度滿足此類指標的采集要求；同時，加強指標體系和數(shù)據(jù)集等基礎性工具的開發(fā)、完善，通過行為、過程及其相關指標的分解、整合，將此類數(shù)據(jù)用信息系統(tǒng)可以直接提取的“客觀”數(shù)據(jù)替代、描述或派生。

參考文獻

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·醫(yī)療管理科學論壇·

Discussion on establishing risk-management-based regional medical quality supervision information system

Fu Qiang , Zhang Yuzheng. National Institute of Hospital Administration, Beijing 100191, China
Corresponding author: Fu Qiang, Email: mpazy@sina.com

【Abstract】The paper reveals that the regional information-based medical quality supervision system is an essential foundation for the scientific and effective supervision of government or any social organization responsible for regulation. The establishment of this system is closely related to informationization, but there are significant differences between the two in aspects of establishment principle, idea, and operation. Against the current background that the medical and health system reform is being deepened, the national strategy of "Internet +" is being promoted in an all-round manner, and society is developing into the age of big data, it is particularly important to establish a scientific system which insists on reform orientation, focuses on risks, puts prevention first, starts with data, and implements hierarchical management.

【Key words】Medical and health system reform; Medical quality; Medical risk; Informationization; Supervision system

收稿日期：（2015-12-26）

通信作者：付強，Email:mpazy@sina.com

基金項目：醫(yī)療質量與醫(yī)療安全評價指標體系研究（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會基金課題項目）
作者單位：100191 北京，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所