王志剛 潘莉 蔡靜

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RBRVS和DRGs與醫(yī)院常用績效評價(jià)方法的比較研究

王志剛 潘莉 蔡靜

【摘要】目的 研究在深化、細(xì)化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，構(gòu)建替代經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向的績效管理體系時(shí)，應(yīng)如何選擇核心工具和方法。方法 通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和理論分析，從適用范圍、使用方法、存在問題等角度，探討將RBRVS和DRGs用于績效評價(jià)，并與具有代表性的常用績效評價(jià)工具進(jìn)行比較分析，對如何選擇或組合使用績效評價(jià)工具以構(gòu)建績效體系進(jìn)行研究。 結(jié)果 績效費(fèi)率制因受制于國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，不宜用于公立醫(yī)院績效評價(jià)。RBRVS通常不受醫(yī)院信息化水平限制，較為易用；DRGs在普遍實(shí)行DRGs-PPS付費(fèi)的省市，可以作為績效評價(jià)的主要工具；平衡計(jì)分卡可用于績效評價(jià)，但難以單獨(dú)成為績效工資的發(fā)放依據(jù)。結(jié)論 RBRVS和DRGs均可與平衡計(jì)分卡進(jìn)行組合，構(gòu)建出一種新型的面向工作量導(dǎo)向的績效體系。就現(xiàn)階段而言，RBRVS與平衡計(jì)分卡結(jié)合應(yīng)用更具有可行性。

【關(guān)鍵詞】RBRVS；DRGs；疾病嚴(yán)重程度指數(shù)；平衡計(jì)分卡；績效評價(jià)；醫(yī)院績效管理

績效是從多個維度對組織結(jié)構(gòu)、行為、產(chǎn)出結(jié)果的度量。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和學(xué)校一樣，是社會勞動力再生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)，產(chǎn)出的是健康的勞動力或全社會的健康水平，從社會學(xué)視角看，醫(yī)院還是人文關(guān)懷的實(shí)現(xiàn)場所。因此,醫(yī)院績效水平既包括資源配置效率和服務(wù)生產(chǎn)效率，也包括對外提供服務(wù)的可及性和公平性的問題，還包括病人感受到的服務(wù)與預(yù)期獲得服務(wù)的差異水平，即病人滿意度。

績效管理體系是導(dǎo)向性非常鮮明的內(nèi)部管理制度,是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和體現(xiàn)醫(yī)院定位的核心手段?？冃Ч芾眢w系構(gòu)建的核心是績效評價(jià)工具、方法的選擇及其綜合運(yùn)用，無論從醫(yī)院發(fā)展的需要，還是落實(shí)國務(wù)院辦公廳2015年5月18日發(fā)布的（38號）《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的文件精神，都對績效管理工具的選擇和方法組合上提出了更高的要求，選擇恰當(dāng)?shù)目冃Чぞ?，體現(xiàn)績效制度導(dǎo)向性，成為醫(yī)療行業(yè)研究的熱點(diǎn)。其中以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值系數(shù)（Resource based relative value scale ，RBRVS）和診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups，DRGs）作為新的績效評價(jià)工具和評價(jià)方法，更是成為研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)。病人希望在既定的醫(yī)療花費(fèi)和時(shí)間前提下，獲得最佳的醫(yī)療，而醫(yī)院則需提升整體的效率，鑒于此，好的績效工具或績效制度，應(yīng)盡可能滿足病人利益，并符合醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向，對內(nèi)部具有相對公平性。因此，采用合理的績效管理工具，建立適合醫(yī)院發(fā)展的績效管理體系，對于醫(yī)院的整體發(fā)展至關(guān)重要。

1醫(yī)院績效評價(jià)工具綜述

醫(yī)院績效管理常用工具有數(shù)十種，從應(yīng)用的層次上或評價(jià)主體上，有面向醫(yī)院層面的評價(jià)，也有以面向科室或個人為主的工具[1]。從行為領(lǐng)域劃分績效管理或評估技術(shù)，可以橫向分為臨床診療、財(cái)務(wù)管理、人力資源管理3個行為領(lǐng)域，再縱向分成結(jié)構(gòu)、進(jìn)程、結(jié)果3個層次[2]，這種劃分方法源于質(zhì)量控制的分類方式，在國內(nèi)醫(yī)院績效管理的實(shí)踐中應(yīng)用較少，見表1。從國內(nèi)的績效管理理論發(fā)展和實(shí)務(wù)出發(fā)，經(jīng)常把績效管理工具分類為財(cái)務(wù)維度的績效管理工具、人力資源維度的績效工具、戰(zhàn)略管理維度的績效工具，見表2。從廣義上講，工作量評價(jià)的工具，也可以歸為財(cái)務(wù)角度的管理工具。

醫(yī)院和科室績效均應(yīng)評價(jià)資源配置、服務(wù)生產(chǎn)效率、整體服務(wù)質(zhì)量。生產(chǎn)效率的評價(jià)主要反映在就醫(yī)者的支付水平或醫(yī)院運(yùn)行成本上，也可以通過單位資源約束下產(chǎn)生的可計(jì)量服務(wù)量計(jì)算。服務(wù)質(zhì)量通過行業(yè)內(nèi)部的評審和監(jiān)管指標(biāo)體現(xiàn)。資源配置效率的評價(jià)較為復(fù)雜，多以財(cái)務(wù)或服務(wù)量產(chǎn)出為評價(jià)因素。

表1 按績效管理層次和行為領(lǐng)域績效管理示例

表2 按科室層級和管理角度劃分的醫(yī)院績效管理工具

國際通行的第三方支付定價(jià)體系，如RBRVS 和DRGs，已經(jīng)成為約束醫(yī)院服務(wù)生產(chǎn)效率和資源配置的工具，也是重要的醫(yī)院內(nèi)部績效管理工具。

無論使用哪一種績效工具為基礎(chǔ)，構(gòu)建一個適應(yīng)當(dāng)前國內(nèi)新醫(yī)改要求的績效體系，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)符合提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量、控制運(yùn)營成本在適當(dāng)?shù)乃?、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值、實(shí)現(xiàn)績效工資的多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的綜合方案。

2 RBRVS和DRGs用于績效管理研究

2.1 RBRVS和DRGs概述

RBRVS和DRGs均源于美國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付工具，前者面向醫(yī)生，后者面向醫(yī)院的住院服務(wù)[3]。在績效管理中，這兩種工具可以較好地用于臨床診療和財(cái)務(wù)管理兩種行為領(lǐng)域，可以全面覆蓋這兩個領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)、進(jìn)程和結(jié)果，也可以分別用于科室、個人和醫(yī)院層面的績效評價(jià)。

美國是開放醫(yī)療體系，體現(xiàn)在醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，相對獨(dú)立于醫(yī)院、藥品銷售獨(dú)立于醫(yī)生和醫(yī)院。在醫(yī)療服務(wù)和藥品定價(jià)上，存在著醫(yī)師費(fèi)和醫(yī)院費(fèi)分別定價(jià)，在第三方支付和費(fèi)用控制體系上，存在藥品控費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)控費(fèi)并存的格局。20世紀(jì)70年代開始的醫(yī)療服務(wù)支付和醫(yī)療費(fèi)用控制改革，先后產(chǎn)生DGRs、加州相對價(jià)值系數(shù)（California Relative Value Study，CRVS）、佛羅里達(dá)手術(shù)相對系數(shù)（Florida Relative Values For Surgical And Medical Procedure）、以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值系數(shù)（RBRVS）、藥品福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）等付費(fèi)方式或制度。其中DGRs-PPS用于支付醫(yī)院費(fèi)，RBRVS用于支付醫(yī)師費(fèi)，通過PBM管理藥品費(fèi)用。這些第三方付費(fèi)制度和方法，對全世界醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。大多數(shù)國家和地區(qū)直接將這些方法用于費(fèi)用支付。我國臺灣省的學(xué)者借鑒醫(yī)師費(fèi)的理念，在臺灣省的封閉醫(yī)療體系中，引進(jìn)CRVS和RBRVS用于在醫(yī)院內(nèi)部作為醫(yī)生的績效評價(jià)工具，并且據(jù)此支付醫(yī)師的績效工資[4]。

2.2 RBRVS用于績效研究

2.2.1 RBRVS概述

RBRVS是1992年美國正式用于老年醫(yī)保（Medicare）支付的醫(yī)師費(fèi)定價(jià)體系，定價(jià)的依據(jù)是資源消耗水平。以美國醫(yī)學(xué)會的當(dāng)前診療操作碼第4版（Current Procedure Terminology-4 ,CPT-4）為編碼體系,使用相對系數(shù)作為計(jì)價(jià)依據(jù)。RBRVS對不同診療服務(wù)項(xiàng)目分別給出醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值相對點(diǎn)數(shù)（Workrelative value unit），即WORK RVU值；執(zhí)業(yè)成本系數(shù)，即Practice RVU值；執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，即PLI RVU值。國內(nèi)學(xué)者早在1992年[5]、1993年[6]即對這個研究成果給予關(guān)注，當(dāng)時(shí)關(guān)注的焦點(diǎn)是其作為一種定價(jià)方式的合理性和可行性。近年來，國內(nèi)也開始借鑒醫(yī)師費(fèi)的理念和方法，開始將其應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部的績效管理，用于評價(jià)科室和個人的工作量。

RBRVS的WORK RVU定量評價(jià)完成不同診療項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)人員勞動付出，包括工作時(shí)間、技能和體力付出、知識和復(fù)雜勞動要求、與病人醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)心理壓力4個方面[7]，如圖1所示。這個評價(jià)維度的設(shè)計(jì)，使得RBRVS可以作為一個比較公平的、從多個維度評價(jià)醫(yī)務(wù)人員工作量績效的工具，符合深化醫(yī)改要求的多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的績效分配原則。

圖1 RBRVS的結(jié)構(gòu)示意圖

2.2.2 RBRVS的適用范圍

受CPT代碼和項(xiàng)目覆蓋范圍約束，RBRVS適用于評價(jià)醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技人員的工作量績效，不適用于行政管理和后勤工作人員，也不適用于質(zhì)量績效評價(jià)。無論醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院?？铺攸c(diǎn)（包括中醫(yī)院在內(nèi)）均可以使用RBRVS作為上述人員的工作量績效評價(jià)。從作者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，用于大、中型醫(yī)院，對醫(yī)務(wù)人員的激勵效果更好。

2.2.3 RBRVS的使用方法

最簡單的應(yīng)用方法是將醫(yī)院內(nèi)部用于收費(fèi)的診療項(xiàng)目，全部參照RBRVS的WORK RVU給予點(diǎn)數(shù)值，然后依據(jù)績效工資的預(yù)算水平和工作量預(yù)測值或歷史值，計(jì)算出每點(diǎn)單價(jià)，再計(jì)算當(dāng)期的績效工資。建議依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，組合使用RBRVS。單純使用RBRVS計(jì)算績效工資的公式如下：科室績效工資＝（科室執(zhí)行項(xiàng)目RBRVS總點(diǎn)數(shù)＋協(xié)作項(xiàng)目RBRVS總點(diǎn)數(shù)）×單價(jià)

RBRVS用于績效評價(jià)存在以下問題：①RBRVS用于績效評價(jià)，關(guān)注的是工作強(qiáng)度和技術(shù)難度，沒有關(guān)注到質(zhì)量問題。②單獨(dú)使用RBRVS會面臨和傳統(tǒng)的收支節(jié)余法類似的質(zhì)量管理失控或沒有體現(xiàn)質(zhì)量管理的問題。③國內(nèi)非手術(shù)科室醫(yī)生可收費(fèi)的執(zhí)行項(xiàng)目過少，RBRVS用于評價(jià)非手術(shù)科室醫(yī)生的工作量存在一定的問題，在實(shí)踐中應(yīng)通過使用協(xié)作項(xiàng)目、門診人次和出院人次考核等辦法規(guī)避或解決這類問題。

組合使用RBRVS計(jì)算績效工資的公式如下：

科室績效工資＝[（科室執(zhí)行項(xiàng)目RBRVS總點(diǎn)數(shù)＋協(xié)作項(xiàng)目RBRVS總點(diǎn)數(shù)＋服務(wù)人次總點(diǎn)數(shù)）×單價(jià)-直接成本] ×關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)得分

國內(nèi)數(shù)十家醫(yī)院也嘗試使用RBRVS作為醫(yī)務(wù)人員工作量績效評價(jià)的方法，得到醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理專家的認(rèn)可。有研究[8]認(rèn)為，通過使用RBRVS可以體現(xiàn)績效方案的技術(shù)導(dǎo)向，體現(xiàn)崗位差異，可加大成本控制力度。

2.3 DRGs用于績效的研究

從病人或支付方的角度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求是治療有效、費(fèi)用合理或盡可能低廉,預(yù)約等待和治療時(shí)間盡可能縮短,其中醫(yī)療質(zhì)量和收費(fèi)水平成為重要評價(jià)要素。為解決對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)出質(zhì)量、效率、資源消耗水平的綜合評價(jià)問題,美國耶魯大學(xué)在1967年開始了一項(xiàng)基于診斷和主要處置、治療手段對病種進(jìn)行組合的研究，即DRGs的前身[9]，研究DRGs的早期目的是將千差萬別的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，以評價(jià)不同服務(wù)的質(zhì)量和效率。20世紀(jì)70年代末期，這項(xiàng)研究的成果開始試點(diǎn)用于支付醫(yī)院費(fèi)用。1983年以后，美國國會立法將依據(jù)DRGs的回顧性付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)用于老年醫(yī)保的醫(yī)院費(fèi)支付，術(shù)語稱為前瞻性付費(fèi)或參照付費(fèi)體系（Prospective Payment System，PPS），以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)過快增長的目的。DRGs對醫(yī)院不同科室的服務(wù)，即出院病例進(jìn)行分類，相當(dāng)于對一家生產(chǎn)多種產(chǎn)品的企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)品分類管理，依據(jù)每種產(chǎn)品的成本、生產(chǎn)時(shí)間、生產(chǎn)過程等因素進(jìn)行定價(jià)。定價(jià)的依據(jù)是：同一類別的服務(wù)產(chǎn)品即病例組合，在不同醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有相似或相同的住院時(shí)間和醫(yī)療成本。實(shí)際上，相當(dāng)于通過對醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化以后，比較不同醫(yī)院的費(fèi)用支付水平或成本水平。在事先為一個特定的病例組合給定價(jià)格的前提下，診治該病例組合成本高的醫(yī)院會被壓縮利潤空間，而成本低的醫(yī)院會獲得競爭優(yōu)勢。

由于DRGs將不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，使其成為醫(yī)院績效評價(jià)的有力工具之一，可以用于評價(jià)醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率、質(zhì)量水平。其適用范圍為：主要用于醫(yī)院評價(jià)，適用于評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院部門，不適用于門診、診所。門診病人近年有研究使用門診病歷分型系統(tǒng)（Ambulatory Patient Groups，APGs）這種支付工具，理論上也可以用于醫(yī)院門診和診所的績效評價(jià)。DRGs可以用于評價(jià)臨床科室的工作量，包括獨(dú)立評價(jià)醫(yī)生的工作量，不能用于評價(jià)醫(yī)技部門的工作量，其使用方法為：依據(jù)DRGs的分組數(shù)據(jù)，計(jì)算組數(shù)、各組權(quán)重、出院病人平均權(quán)重，即疾病嚴(yán)重程度指數(shù)（Case Mix Index，CMI）、時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組病死率等參數(shù)，分別用于評價(jià)服務(wù)能力、服務(wù)效率和質(zhì)量，如表3所示[10]。

表3 DGRs用于績效評價(jià)的維度與內(nèi)容

可以通過比較同類型醫(yī)院的DRGs組數(shù)，用于評價(jià)不同醫(yī)院的診療能力，不適用于當(dāng)期評價(jià)醫(yī)院內(nèi)部的單個科室。如果一家醫(yī)院內(nèi)有多個同類科室的醫(yī)院，可以用于評價(jià)這類科室之間的診療能力，如某2300張床位的綜合醫(yī)院，有3個神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，在專業(yè)分工相同的前提下，哪個科室的DRGs組數(shù)多，可以簡單認(rèn)為哪個科室的病種結(jié)構(gòu)更好，服務(wù)能力和技術(shù)水平更高。

我們通常使用CMI值作為系數(shù)，用于校正同一家醫(yī)院內(nèi)不同科室出院人次的權(quán)重。例如，我們給醫(yī)院各科出院人次平均分為100分，由于神經(jīng)外科的CMI為4.2,我們可以將神經(jīng)外科的出院病人出院評分調(diào)整為420分。CMI是通過權(quán)重反映出院病人平均診斷治療復(fù)雜程度的指標(biāo)。具體是通過先計(jì)算每個DRGs的權(quán)重，再計(jì)算該醫(yī)院或該科室出院人次的所有權(quán)重均值，獲得相應(yīng)的CMI值。CMI可用于判斷不同科室間的資源付出水平，這個水平包括設(shè)備成本、材料成本、人力成本等因素。CMI本質(zhì)上是通過病種的收費(fèi)水平體現(xiàn)的，其計(jì)算方式如下：

CMI＝本部門所有的出院病人DRGs總權(quán)重/執(zhí)行DRGs的全部出院人次數(shù)

某DRGs權(quán)重＝某DRGs的支付價(jià)格/所有DRGs的平均支付價(jià)格

也可以直接使用權(quán)重作為科室績效工資的計(jì)算方式，具體計(jì)算方式為：

科室績效工資＝每出院人次績效單價(jià)×出院者DRGs 組的權(quán)重

質(zhì)量維度可以使用兩個指標(biāo)，一是表3中的低風(fēng)險(xiǎn)組病死率，另一個是使用中低風(fēng)險(xiǎn)組病死率，在美國的鮑德里奇國家質(zhì)量獎（GB19580）評價(jià)中,常使用后者。這是一個結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)，可以用于年度績效評價(jià)，用于月評價(jià)數(shù)據(jù)時(shí)波動較大。

DRGs用于績效評價(jià)存在兩大類問題，一是DRGs本身的覆蓋范圍有限，不能用于門診，也不能用于醫(yī)技科室，只適于有床位的臨床科室和醫(yī)院評價(jià)。二是對信息系統(tǒng)的要求較高，需要使用分組器分組。一家醫(yī)院單獨(dú)用于績效，在內(nèi)部實(shí)施成本較高。使用分組器編碼，需要修改病案首頁內(nèi)容，并且可能需要對ICD-9-CM3的編碼體系進(jìn)行本土化校正，對醫(yī)生配合編碼的要求比較高。

2.4 RBRVS與DGRs的比較分析

兩者雖然都是最早用于美國老年醫(yī)保支付的定價(jià)工具，但RBRVS起步于面向個人的支付，更適合評價(jià)科室和個人的工作量，而DRGs則更適合評價(jià)醫(yī)院或科室團(tuán)隊(duì)的工作量。具體差異見表4。

表4 RBRVS與DGRs比較分析

3其他常用績效方法研究分析

3.1績效費(fèi)率法

3.1.1概述

績效費(fèi)率法或績效費(fèi)率制源于我國臺灣省的醫(yī)師費(fèi)制度[11]，我國臺灣省的學(xué)者為簡化RBRVS的應(yīng)用，參照RBRVS的醫(yī)師費(fèi)與醫(yī)院費(fèi)分別定價(jià)理念，直接將醫(yī)院的項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格通過一定比率拆分成醫(yī)師費(fèi)和醫(yī)院費(fèi)，以替代RBRVS。近幾年醫(yī)師費(fèi)理念引入我國內(nèi)地后，內(nèi)地多家醫(yī)院先后借鑒使用，并且在此基礎(chǔ)上，針對內(nèi)地的實(shí)際情況，有所創(chuàng)新。這種方法本質(zhì)是對醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行分類，對不同類別，依據(jù)醫(yī)生的勞動付出程度設(shè)置不同的醫(yī)師費(fèi)提成比率，只能說是借鑒了RBRVS的醫(yī)師費(fèi)與醫(yī)院費(fèi)分離的概念，事實(shí)上并沒有直接使用RBRVS的相對價(jià)值點(diǎn)數(shù)。

3.1.2適用范圍

績效費(fèi)率法可用于各類醫(yī)院、門診部，用于評價(jià)醫(yī)生的工作量或直接作為醫(yī)生的付酬依據(jù)。對護(hù)理人員適用性較差。

3.1.3使用方式

先對診療項(xiàng)目分類，依據(jù)分類分別設(shè)定績效費(fèi)率，即提成比率。如我國臺灣省的長庚醫(yī)院，將醫(yī)生從事的診療活動分成四大類，分別是基本費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用、檢查費(fèi)用?；举M(fèi)用包括門診、急診、住院診查費(fèi)及會診費(fèi)，醫(yī)師費(fèi)的費(fèi)率為70%，即基本費(fèi)用定價(jià)×70%；手術(shù)費(fèi)用費(fèi)率為40%；麻醉費(fèi)率為33%。檢查費(fèi)用中，醫(yī)師親自操作的侵入性檢查醫(yī)師費(fèi)率為35%，如胃腸鏡檢查；醫(yī)師親自操作的非侵入性檢查醫(yī)師費(fèi)率為25%，如超聲檢查；由技師操作、醫(yī)師判讀分析結(jié)果的項(xiàng)目,醫(yī)師費(fèi)率為15%,如CT檢查；由技師主導(dǎo)操作、醫(yī)師只分析異常情況的項(xiàng)目,醫(yī)師費(fèi)率為5%,如胎心監(jiān)測[11]。我國內(nèi)地管理者[12]在實(shí)踐中，將診療項(xiàng)目分類，并依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，確定不同項(xiàng)目的績效提成比例或比例區(qū)間，如表5所示。

3.1.4存在問題

績效費(fèi)率法未能解決現(xiàn)行定價(jià)體系帶來的問題。計(jì)算方法的核心問題是依據(jù)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)制定的提成比例，在當(dāng)前項(xiàng)目定價(jià)與醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值不匹配的前提下，使用這種方法會帶來與收支節(jié)余法同樣的問題。我國臺灣省的定價(jià)體系結(jié)構(gòu)與內(nèi)地現(xiàn)行的體系并不一致，我國臺灣省的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)定價(jià)與大型設(shè)備檢查定價(jià)基本真實(shí)地反映了醫(yī)務(wù)人員的勞動和技術(shù)含量價(jià)值，可以直接使用項(xiàng)目定價(jià)定比提成，而我國內(nèi)地現(xiàn)狀是需要引進(jìn)新的評價(jià)工具，糾正定價(jià)問題帶來的公允評價(jià)醫(yī)務(wù)人員工作量的問題。另外，對部分項(xiàng)目，如診療費(fèi)設(shè)置了10%～50%的比例空間，會誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對比例進(jìn)行談判的動機(jī)，為實(shí)踐中推行績效方案帶來困擾，按定價(jià)提成也不符合當(dāng)前醫(yī)改政策要求。對護(hù)理人員沒有特別的辦法設(shè)定提成比例，所以仍實(shí)行醫(yī)生和護(hù)士共同核算，統(tǒng)一發(fā)放績效工資，或者是結(jié)合使用護(hù)理工時(shí)、崗位管理的績效評價(jià)方法進(jìn)行補(bǔ)充。因績效費(fèi)率制并不涉及到質(zhì)量問題，所以仍需要加強(qiáng)成本和質(zhì)量控制。為規(guī)避上述問題，大多使用績效費(fèi)率法在績效工資的計(jì)算公式中組合成本和質(zhì)量控制內(nèi)容。示例如下：

表5 某醫(yī)院績效費(fèi)率表[12]

醫(yī)師績效工資＝ （Σ 診療項(xiàng)目×費(fèi)率-可控成本）×質(zhì)量評價(jià)得分

護(hù)理人員績效工資＝ （Σ 護(hù)理工時(shí)×工時(shí)單價(jià)-可控成本）×質(zhì)量評價(jià)得分

3.1.5 績效費(fèi)率與RBRVS的比較分析

績效費(fèi)率制解決了醫(yī)生的績效評價(jià)問題，國內(nèi)現(xiàn)行的以績效費(fèi)率為基礎(chǔ)的方法，大多使用護(hù)理工時(shí)作為護(hù)理人員的評價(jià)基礎(chǔ)，并且在計(jì)算公式中使用可控成本或質(zhì)量評價(jià)因素。RBRVS組合應(yīng)用有多種形式，其與績效費(fèi)率存在一定的異同點(diǎn)，見表6。

表6 績效費(fèi)率制與RBRVS的比較分析

3.2平衡計(jì)分卡

3.2.1平衡計(jì)分卡概述

平衡計(jì)分卡已經(jīng)成為績效管理的重要工具，有用于分解戰(zhàn)略目標(biāo)體系的工具和方法，也是重要的企業(yè)戰(zhàn)略制定工具，是較少的能同時(shí)用于制定組織戰(zhàn)略并分解戰(zhàn)略指標(biāo)的管理工具[13]。這種方法平衡組織的財(cái)務(wù)、非財(cái)務(wù)、短期和長期目標(biāo)，考慮內(nèi)部評價(jià)和外部評價(jià)的目標(biāo)，并分成財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部管理、創(chuàng)新與成長4個維度指標(biāo)體系，用于評價(jià)組織層面、個人層面的績效水平。其評價(jià)組織績效的理念新穎，一經(jīng)推出，在各行業(yè)受到熱捧，美國杜克兒童醫(yī)院運(yùn)用成功后，也被其他醫(yī)院廣泛學(xué)習(xí)和使用[14]。國內(nèi)醫(yī)院普遍使用其替代方法或補(bǔ)充原有的多因素評價(jià)方法，也有使用平衡計(jì)分卡構(gòu)建關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)體系。

3.2.2適用范圍

該方法理論上適用于各類醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員個人的績效評價(jià)，很少有醫(yī)院單獨(dú)使用平衡計(jì)分卡的指標(biāo)直接發(fā)放績效工資，多與其他績效評價(jià)工具和方法組合使用。

3.2.3 使用方式

首先是建立指標(biāo)體系。平衡計(jì)分卡的理論認(rèn)為，所有的指標(biāo)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和定位相關(guān)，指標(biāo)中既要有結(jié)果指標(biāo)，也要有前置指標(biāo)，即指標(biāo)之間要有因果關(guān)系、分解關(guān)系或其他關(guān)聯(lián)關(guān)系。簡單按平衡計(jì)分卡的4個維度，在醫(yī)院的眾多指標(biāo)中選擇指標(biāo)并分類到4個維度，并不是平衡計(jì)分卡設(shè)計(jì)的初衷。在使用平衡計(jì)分卡時(shí)，對內(nèi)部管理維度的指標(biāo)如何設(shè)計(jì)，一直是初用者的一個難點(diǎn)。建議將質(zhì)量指標(biāo)、效率指標(biāo)和組織建設(shè)3個方面的指導(dǎo)指標(biāo)，分解到這一維度。醫(yī)院內(nèi)部管理，如核心制度、信息化建設(shè)、指令性任務(wù)等可以作為組織建設(shè)指標(biāo)。對每一個指標(biāo)建立一份指標(biāo)分析模板,如表7所示。依據(jù)對各類指標(biāo)的分析，整理出常用的關(guān)鍵指標(biāo)。平衡計(jì)分卡指標(biāo)建議設(shè)置在20個左右，不宜過多，如表8所示。

表7 指標(biāo)分析模板

表8 醫(yī)院常用平衡計(jì)分卡指標(biāo)

其次是確定各類指標(biāo)的權(quán)重。在基本確定各類指標(biāo)的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)一步確定4個維度的權(quán)重，我們通常將維度稱為一級指標(biāo)，維度內(nèi)部的指標(biāo)為二級指標(biāo)，確定二級指標(biāo)后，需要確定目標(biāo)值、評分方法及權(quán)重，見表9和表10。權(quán)重可以依據(jù)經(jīng)驗(yàn)或管理要求直接定義，也可以使用層次分析法等數(shù)學(xué)方法確定權(quán)重。

表9 一級指標(biāo)分類及權(quán)重

3.2.4存在問題

在醫(yī)院的績效管理實(shí)踐中，因績效考核結(jié)果大多與醫(yī)務(wù)人員的績效工資直接掛鉤，在平衡計(jì)分卡分解的指標(biāo)中，一定會存在一部分指標(biāo)客觀性不足，會導(dǎo)致被評價(jià)對象對各項(xiàng)指標(biāo)的目標(biāo)值、評分標(biāo)準(zhǔn)和所占權(quán)重的意見分歧。只選擇部分客觀指標(biāo)，如財(cái)務(wù)指標(biāo)或服務(wù)人次指標(biāo)，會產(chǎn)生考核覆蓋面過窄的問題?？紤]覆蓋范圍，需要選擇指標(biāo)較多，大多需要超過30個指標(biāo)，一定會存在大量需要主觀評分的指標(biāo)，這些指標(biāo)的使用會引起爭議。

表10 某醫(yī)院分解后的平衡計(jì)分卡指標(biāo)

3.2.5 與RBRVS的比較分析

對于平衡計(jì)分卡的研究較多，其與RBRVS的適用范圍、數(shù)據(jù)需求、使用方式等比較分析見表11。

4結(jié)論分析

目前尚無一種完美無缺的單一績效管理工具，不同的工具有不同的適用范圍和使用方式。只有以一種工具為基礎(chǔ)，通過組合其他工具來規(guī)避主要工具的缺點(diǎn)，建立適合自己醫(yī)院發(fā)展階段的績效管理體系，才能實(shí)現(xiàn)績效管理的目標(biāo)。

如果需要考核工作量，以RBRVS或績效費(fèi)率法為基礎(chǔ)，都是簡單易行的方案。使用RBRVS更能符合醫(yī)改相關(guān)政策的要求。在當(dāng)前國內(nèi)公立院定價(jià)體系嚴(yán)重扭曲了醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀下，RBRVS可以較好地通過內(nèi)部定價(jià)調(diào)節(jié)機(jī)制改變這種現(xiàn)狀，使醫(yī)務(wù)人員專注于技術(shù)服務(wù)，尤其是使醫(yī)生專注于提供更高技術(shù)難度的醫(yī)療服務(wù)，而不是提供藥品和過度的輔助檢查。但RBRVS本身過于關(guān)注項(xiàng)目，對住院病人的疾病或病人的整體關(guān)注度不如DRGs，對醫(yī)療質(zhì)量也沒有直接的控制指標(biāo)，需要在實(shí)踐中給予規(guī)避。在信息化基礎(chǔ)較好、正在全省推廣或擬推廣DGRs結(jié)算試點(diǎn)的省，可以考慮使用基于DRGs的CMI作為科室出院人次考核的系數(shù)，或者將CMI結(jié)合RBRVS的項(xiàng)目工作量考核。在醫(yī)院的實(shí)踐中，通過整合RBRVS、CMI、基于平衡計(jì)分卡關(guān)鍵指標(biāo)體系組合績效方案，是可行的選擇。

表11 RBRVS與平衡計(jì)分卡比較分析

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·績效管理·

Study on the comparison and application of RBRVS and diagnosis-related groups with commonly-used performance evaluation methods of hospital

Wang Zhigang, Pan Li, Cai Jing. Shanghai Palline Data Technology Co., Ltd. (Wang Zhigang, Cai Jing), Shanghai 200120; Shandong Traditional Chinese Medical Hospital (Pan Li), China
Corresponding author: Wang Zhigang, Email: wangzhigang@palline.cn

【Abstract】Objective The paper is to study how to select core tool and method while building a performance management system in substitution for economic orientation against the background of deepening and refining medical and health system reform. Method The application of resource-based relative value scale (RBRVS) and diagnosis-related groups (DRGs) in performance evaluation is discussed through literature review and theoretical analysis from angles of application scope, using method, and existing problems; they are also compared for analysis with typical commonly-used performance evaluation tools in order to study how to select or combine performance evaluation tools to build a performance system. Result Because performance rate system is subject to the domestic pricing of medical service, it is inappropriate to use it for public hospital performance evaluation. Generally, RBRVS is relatively easy to use because it isn't restricted by the level of hospital informationization; in cities and provinces where DRGs-PPS payment is commonly practiced, DRGs can be used as one major tool for performance evaluation; balanced score card can also be employed, but it's difficult to become an independent basis for merit pay granting. Conclusion Either RBRVS or DRGs can be combined with balanced score card to build a new workload-oriented performance system. In regard to present stage, it is more feasible to combine RBRVS and balanced score card.

【Key words】RBRVS; DRGs; Illness severity index; Balanced score card; Performance evaluation; Hospital performance management

收稿日期：（2015-12-12）

通信作者：王志剛，Email:wangzhigang@palline.cn

基金項(xiàng)目：山東省社會科學(xué)規(guī)劃研究項(xiàng)目非營利性公立醫(yī)院績效模式改革的公平性研究（14CGLJ35）
作者單位：200120 上海蓬海淶訊數(shù)據(jù)技術(shù)有限公司（王志剛、蔡靜）；山東省中醫(yī)院（潘莉）