王俊蒙梁亞州關懷敏

（1.河南中醫(yī)學院 河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)學院一附院 河南鄭州 450000）

淺析血管迷走性暈厥患者的臨床診治

王俊蒙1梁亞州1關懷敏2

（1.河南中醫(yī)學院 河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)學院一附院 河南鄭州 450000）

血管迷走性暈厥是不伴有器質(zhì)性病變，以心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常為主的一種疾病。其臨床表現(xiàn)差異大，可見胸痛、胸悶、心悸、頭暈、出汗、惡心及暈厥等多種癥狀，伴心率時快時慢，血壓偏低等體征，故疾病指征特異性差，易導致臨床誤診及漏診。其主要發(fā)病機制為各種原因引起交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)反射性張力增高抑制交感神經(jīng)過度，而出現(xiàn)的“矯枉過正”現(xiàn)象。隨著醫(yī)療技術迅速發(fā)展，對血管迷走性暈厥的檢查技術也越來越多，其中以直立傾斜試驗最為常用。治療上有藥物治療和神經(jīng)消融，以藥物治療為主。

血管迷走性暈厥 臨床診治

暈厥是臨床較常見的病癥，發(fā)病機制多且復雜，總的來說是由于一過性的全腦血液低灌注導致短暫性意識喪失（T-LOC），以發(fā)病迅速、一過性、自限性并可完全恢復為特點［1］。血管迷走性暈厥是暈厥中較常見的一種，因其不伴有器質(zhì)性病變，臨床癥狀多樣化，且特異性差，常規(guī)相關病因檢查多為陰性，易被漏診或誤診，因此在臨床也被稱為不明原因的暈厥。患者多因診斷不明，治療效果差，導致病程增長，給患者帶來很大的痛苦，有的甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神障礙。所以及時、準確的做出診斷，以盡快給予患者有效的治療，方能做到藥到病除。故本文就血管迷走性暈厥的發(fā)病特點、發(fā)病機制、診斷方法及治療作一介紹。

1 發(fā)病特點

血管迷走性暈厥的患者，臨床表現(xiàn)各不相同，程度可輕可重，病程有1天到幾年不等。常見的有發(fā)作性胸悶、胸痛、心悸、惡心、嘔吐、頭暈、出汗、乏力，嚴重時伴反復暈厥或近似暈厥癥狀，發(fā)病時可見心率及血壓突然下降［2］。其發(fā)病有明顯的性別和年齡差異，19歲以下和60歲以上的老年人發(fā)病率高，女性比男性發(fā)病率高［3］。其原因考慮為青少年頸動脈竇興奮度高，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能發(fā)育尚不健全［4］；老年人因生理機能低下，交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退，對直立性心率和血壓升高反應遲鈍［5-6］；女性直立耐受能力較男性低，調(diào)節(jié)血壓的副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)能力優(yōu)于男性，交感神經(jīng)則相反［7-8］。故發(fā)病呈如此的性別和年齡的趨勢。同時臨床觀察發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥發(fā)病具有一定的家族聚集性。研究表明，血管迷走性暈厥發(fā)病的遺傳率達19-90%［9］。

2 發(fā)病機制

血管迷走性暈厥是一種神經(jīng)介導的反射性暈厥，即各種原因?qū)е陆桓猩窠?jīng)興奮，引起體內(nèi)兒茶酚胺的分泌增加，導致心臟、血管收縮力增強，出現(xiàn)心率增快、血壓升高，對于迷走神經(jīng)張力較大患者，此時迷走神經(jīng)反射性的興奮，來抑制交感神經(jīng)，并出現(xiàn)“矯枉過正”的現(xiàn)象，故出現(xiàn)心率、血壓的下降，并伴有相應的血流動力學改變的癥狀，如頭暈、汗出、惡心、嘔吐等，此過程由多種神經(jīng)反射共同參與完成。

貝斯反射是血管迷走性暈厥中較為經(jīng)典的神經(jīng)反射機制，其機理為患者發(fā)病時多為直立位，此時回心血量減少引起交感神經(jīng)興奮，心率加快，心室收縮力較強，過度的心室收縮興奮心室機械感受器C纖維，引起迷走神經(jīng)活性的增強，最終導致外周血管擴張、血壓下降、心率減慢，血流動力學發(fā)生改變，導致腦部短暫性缺血，進而出現(xiàn)暈厥或近乎暈厥的發(fā)生；壓力感受器參與的反射 人體由臥位變?yōu)橹绷⑽粫r，回心血量明顯減少，動脈血壓發(fā)生變化，動脈壁張力改變興奮動脈外膜的壓力感受器神經(jīng)纖維，通過神經(jīng)沖動傳入下丘腦及延髓的神經(jīng)中樞，進而對心血管活動進行調(diào)節(jié)。但研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥患者心臟壓力感受器存在一定的功能障礙，不能及時、有效的完成機體平衡的調(diào)節(jié)［10］。交感神經(jīng)功能異常［11］、血管活性物質(zhì)對神經(jīng)調(diào)節(jié)影響［12］等都參與了血管迷走性暈厥發(fā)病過程。

3 臨床診斷

血管迷走性暈厥患者癥狀多樣化，可見胸悶，胸痛，心悸，頭暈，出汗，惡心及暈厥等多種癥狀，伴心率時快時慢，血壓偏低等體征，因其以心臟或血管神經(jīng)調(diào)節(jié)異常為病理生理基礎，所以癥狀多類似于心腦血管疾病，易被誤診或漏診。直立傾斜試驗是目前臨床診斷血管迷走性暈厥最常用及有效的方法。其原理是應用硝酸甘油片舌下含化或靜脈泵入異丙腎上腺素，誘發(fā)患者迷走神經(jīng)興奮，通過觀察有無出現(xiàn)與發(fā)病時相似的癥狀、體征，以作出診斷。其具體試驗方法與診斷標準如下：

3.1 試驗方法

3.1.1 基礎直立傾斜試驗

患者在停用影響心血管自主神經(jīng)藥物和禁食4h前提下，讓患者平臥位休息10min，并聯(lián)接上心電監(jiān)護，記錄下心率和血壓，然后讓患者以60°—80°的傾斜角度直立5min，記錄下心率和血壓。這樣就完成了基礎直立傾斜試驗的檢測。

3.1.2 藥物激發(fā)直立傾斜試驗

患者在完成基礎直立傾斜試驗后，給予硝酸甘油片0.5mg或靜脈泵注異丙腎上腺素，反復檢測其心率及血壓情況。硝酸甘油試驗：給予患者60°—80°的傾斜角度，給予其舌下含化硝酸甘油0.5mg，每5min檢測一次心率及血壓，直至出現(xiàn)陽性結(jié)果或是試驗持續(xù)20min即可結(jié)束；異丙腎上腺素試驗：分三輪測試，依次給予藥量0.1μg/ min，0.3μg/min，0.6μg/min，各于平臥位10min和直立位5min，檢測其心率及血壓，直至出現(xiàn)陽性結(jié)果或完成三輪測試結(jié)束試驗。

3.2 診斷標準［13］

受試者出現(xiàn)胸悶，胸痛，心悸，頭暈，出汗，惡心，伴或不伴暈厥等類似于發(fā)病時的癥狀，且出現(xiàn)血壓明顯下降和（或）心率迅速下降或心臟停搏時則視為陽性。標準為：血壓下降為收縮壓≤80mmHg和（或）舒張壓≤50mmHg或平均動脈壓下降幅度≥25%；如血壓未達標準，但出現(xiàn)暈厥或近似暈厥，仍判為陽性；心率減慢包括竇性心動過緩（＜50次/min）、竇性停搏代之交界性逸搏心律、一過性Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室傳導阻滯或竇性停搏≥3s；出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗等臨床癥狀。滿足以上任意兩項者即可診斷為血管迷走性暈厥。根據(jù)其心率及血壓變化的不同，臨床可分為三型：（1）心臟抑制型：以心率突然減慢為主要表現(xiàn)，血壓變化不大；（2）以血壓下降為主要表現(xiàn)，心率變化不大；（3）混合型：發(fā)病時心率和血壓均明顯下降。

4 治療方法

隨著技術發(fā)展及臨床研究的深入，血管迷走性暈厥的診斷率越來越高，其相應的治療措施也多樣化，包括其易感因素的控制、藥物治療和手術治療，但總以藥物治療為主。

4.1 易感因素控制

血管迷走性暈厥的發(fā)病具有一定聚集性，表現(xiàn)為年輕女性、精神壓力大、易生氣、較敏感的人群其發(fā)病率相對較高，也可以總結(jié)為情志因素。有研究發(fā)現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁等情緒會作為一種誘因引起并加重該病的發(fā)生［14］。所以，保持情志舒暢，緩解精神壓力，心理疾病的治療也是其中的關鍵因素。

4.2 藥物治療

藥物治療是目前治療血管迷走性暈厥最常用、最有效的方法。其主要是根據(jù)血管迷走性暈厥的發(fā)病機制對其自主神經(jīng)功能進行調(diào)節(jié)及對易感因素的控制。α受體激動劑，其主要是通過增加外周血管收縮力，穩(wěn)定期外周血壓，增加回心血量，以保障其心臟收縮時的輸出量，以滿足對腦組織的血供；β受體阻滯劑，本病主要的發(fā)病機制為交感神經(jīng)興奮性增高時，引起迷走神經(jīng)反應性的張力增高，而出現(xiàn)一系列的機體抑制癥狀，通過抑制交感神經(jīng)興奮，可相應的減少迷走神經(jīng)的激動。另外，此類患者因交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間動態(tài)平衡出現(xiàn)異常，患者可出現(xiàn)心率的時快時慢，故臨床上需根據(jù)患者的癥狀，適時的通過不同的藥物來調(diào)整患者的心率。

4.3 手術治療

根據(jù)患者發(fā)病時的癥狀及體征，有研究顯示起搏器治療在血管迷走性暈厥中有一定的療效［15］。曾有相關專家通過對迷走神經(jīng)射頻消融治療血管迷走性暈［16］，但因此種方法代價過大，且缺乏相應的大型臨床研究，目前還未能在臨床廣泛開展。

5 展望

暈厥作為臨床常見且危害較大的病癥，能及早準確的診斷與治療，對預防其反復發(fā)作及帶來的不可預知的危害來說至關重要。血管迷走性暈厥是臨床常見的一種暈厥病變，因其臨床癥狀多樣化，且特異性差，常規(guī)相關病因檢查多為陰性，臨床誤診率較高。但隨著對本病發(fā)病特點、發(fā)病趨勢的研究及臨床診斷技術的不斷完善，血管迷走性暈厥將越來越能被及時發(fā)現(xiàn)并預防，而不同的治療方案也將被應用于臨床，此病也將會從“疑難雜癥”中消失。

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A

1674-2060（2016）02-0075-02

王俊蒙（1990—），女，漢，河南汝州，河南中醫(yī)學院2013級在讀研究生，研究方向：冠心病介入治療的研究。梁亞州（1990—），男，漢族，河南焦作，河南省胸科醫(yī)院2013級研究生，致力于冠心病的臨床與實驗研究。

關懷敏（1957—），男，漢族，河南周口，醫(yī)學博士、教授、主任醫(yī)師，現(xiàn)為河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任，致力于心胸內(nèi)科相關疾病的研究。