楊建林 王 志

南昌三三四醫(yī)院 江西省南昌市 330020

氯氮平致患者意外死亡兩例報(bào)告

楊建林 王 志

南昌三三四醫(yī)院 江西省南昌市 330020

熟練掌握危重患者的搶救理論知識以及心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)的操作能力，熟悉住院病人的情況，注意觀察病人的病情變化是新時(shí)代下醫(yī)務(wù)人員的重要工作，本文對氯氮平致患者意外死亡兩例報(bào)告進(jìn)行分析。

氯氮平；患者；意外死亡

1 第一例

患者：吳某，女，年齡：45歲。因精神異常七年多，發(fā)熱一天，于2015年9月12日在我院精神科住院。體格檢查T：38.7℃，P105次/分，R22次/分，Bp118/86mmHg。體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)檢查白細(xì)胞4.75E9/ L.，一直給予抗精神藥治療，口服氯丙嗪50mg/日。10月13日血細(xì)胞檢查中白細(xì)胞4.47E9/L。11月6日因病情需要加用氯氮平50mg/日，并逐步增加至150mg/日。11月13日血常規(guī)檢查白細(xì)胞2.58E9/L,中性粒細(xì)胞絕對值1.54E9/L。給予升白細(xì)胞治療后，于11月18日復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞0.25E9/L，中性粒細(xì)胞絕對值0.01E9/L，伴發(fā)熱，體溫最高38.9℃，肺部感染等癥狀?？紤]粒細(xì)胞減少，以粒細(xì)胞減少癥轉(zhuǎn)入ICU治療。

請南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科黃主任醫(yī)師會診，采取輸入人粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞，人血白蛋白糾正蛋白血癥等多種方法給予治療，效果不明顯。2015年11月28日11:27出現(xiàn)心跳快速下降至零，心電圖波形一直線，雙側(cè)瞳孔放大，立即實(shí)施搶救，半小時(shí)后仍未恢復(fù)自主心律，心音消失，對光反射消失，宣布死亡。

氯氮平在治療精神分裂癥上使用廣泛，主治：控制精神病的幻覺，妄想和興奮，躁動效果較好，適用于急性與慢性精神分裂的各個亞型[1]。但有可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞缺乏癥及繼發(fā)性感染。也可引起心電圖異常改變。根據(jù)資料顯示;服用氯氮平的精神分裂癥患者中有1%-2%的人有患粒細(xì)胞缺乏癥的危險(xiǎn)，這種疾病涉及血球減少，可能會危及生命[2]。

本例氯氮平致粒細(xì)胞缺乏癥具有起病急，發(fā)展迅速的特點(diǎn)，產(chǎn)生了抑制骨髓再生白細(xì)胞現(xiàn)象，造成嚴(yán)重后果。從這例事件中反映我們有些醫(yī)務(wù)人員對藥物的不良反應(yīng)缺乏足夠重視，沒有定期檢查血常規(guī)。教育我們以后要注意觀察使用氯氮平前后白細(xì)胞數(shù)量，治療開始頭三個月必須每周檢查血常規(guī)。關(guān)注粒細(xì)胞的變化趨勢，及時(shí)調(diào)整氯氮平的用量，確?；颊甙踩?。、

2 第二例

患者：李某，女，年齡：51歲，1993年出現(xiàn)精神異常，曾在江西省精神病醫(yī)院治療，診斷為精神分裂癥。2016年3月30到我院精神科住院治療，體格檢查；T：36.5℃，P86次/分，R19次/分，Bp115/80mmHg,體檢及心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。精神檢查:意識清楚，言語性幻聽，思維貧乏，情感淡漠，行為孤僻。給予抗精神藥物治療，口服舒必利600mg/日，氯氮平100mg/日，配合心理治療，病情緩解后出院。2016年5月31日再次入院時(shí)心電圖顯示心率105次/分,竇性心動過速，ST-T段輕度異常，7月23日復(fù)查心電圖顯示心率89次/分，竇性心律，T波異常，患者無任何軀體不適癥狀。7月26表現(xiàn)無明顯異常，精神狀態(tài)尚可。27日早晨約7：20分發(fā)現(xiàn)患者倒地，呼之不應(yīng)，意識喪失，脈博、呼吸微弱，經(jīng)多個科室醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合積極搶救，進(jìn)行心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)，靜脈滴注多巴胺注射劑，靜脈推注去甲腎上腺素等，仍然無效，宣布死亡。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示服用氯氮平和舒必利的不良反應(yīng)[3-4]：會引起心電圖異常改變。主要為竇性心動過速，ST段改變，QT延長，心律失常，這可能是氯氮平有較強(qiáng)的抗膽堿作用，抑制迷走神經(jīng)，使交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，故可引起心率加快，ST-T改變，QT延長則是心源性猝死的重要信號，因此對長期服用抗精神疾病藥物(尤其是氯氮平)的患者，要引起重視，將其視為心源性猝死的高危人群，定期跟蹤監(jiān)測心電圖[5]。

這例事件經(jīng)過醫(yī)院組織相關(guān)人員討論考慮為心源性猝死，病人第一次住院時(shí)心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，藥物治療一段時(shí)間后，心電圖檢查T波異常，可能為藥物引起的隱性冠心病。病人倒地后護(hù)士沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未在第一時(shí)間進(jìn)行心肺復(fù)蘇，錯過最佳時(shí)間。要求醫(yī)務(wù)人員在以后工作中不斷提高業(yè)務(wù)水平，熟練掌握危重患者的搶救理論知識以及心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)的操作能力，熟悉住院病人的情況，注意觀察病人的病情變化。護(hù)士要做到勤觀察，勤巡視，晚班工作人員按規(guī)定巡視每個病人，堅(jiān)持床頭仔細(xì)觀察病人生命體征，增強(qiáng)工作責(zé)任心，確保醫(yī)療安全。

[1]陳玥,馬亮,朱曼,等. 氯氮平致腸梗阻造成患者死亡的文獻(xiàn)分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2016,13(01):36-39.

[2]許振強(qiáng),王興隆,許少卿,等. TNF-α與氯氮平致代謝綜合征的相關(guān)性研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(14):1822-1823.

[3]逄艷香.氯氮平致無故發(fā)笑1例報(bào)告[J].醫(yī)藥前沿,2015,5(09):361.

[4]李曉民,曲筱靜,楊崇俊.氯氮平致死法醫(yī)學(xué)鑒定1例[J].今日健康, 2014,14(8):58-58.

[5]張秀麗.氯氮平致患者死亡病例文獻(xiàn)分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2011, 23(14):1806-1807.