夏瑛潔 姜建威

南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院介入科 江蘇省無(wú)錫市 214000

腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化雜交手術(shù)治療下肢靜曲脈張的護(hù)理

夏瑛潔 姜建威

南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院介入科 江蘇省無(wú)錫市 214000

目的：探討采用靜脈腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化雜交手術(shù)治療下肢靜脈曲張的護(hù)理技術(shù)。方法：回顧2010年3月至2015年3月138例（186條患肢）原發(fā)性大隱靜脈曲張患者在腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化雜交手術(shù)治療下肢靜脈曲張的術(shù)前術(shù)中術(shù)后護(hù)理觀(guān)察及成效。結(jié)果：138例186條患肢手術(shù)順利成功，無(wú)肺栓塞、深靜脈血栓形成并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論：腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化雜交治療下肢靜脈曲張手術(shù)的用時(shí)短，治愈率較高，并發(fā)癥少，改進(jìn)了單一治療靜脈曲張的方法，精心的護(hù)理也是提高其療效的重要措施。

腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化劑；下肢靜脈曲張；護(hù)理

下肢靜脈曲張發(fā)病率高，后期致殘率高，泡沫硬化和靜脈腔內(nèi)激光（endovenous lasertreatment,EVLT）治療是已經(jīng)被證實(shí)的簡(jiǎn)單、方便、有效果的治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)方法，但前者存在著中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)再通率高的缺點(diǎn)[1-4]，后者存在局部靜脈炎、腫脹，隱神經(jīng)損傷等相關(guān)處理難點(diǎn)[5]。無(wú)錫市第三人民醫(yī)院從2010年3月至2015年3月，應(yīng)用EVLT聯(lián)合泡沫硬化的雜交手術(shù)治療下肢靜脈曲張138例，嘗試對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，更有效地抑制術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生，利于下肢靜脈曲張患者的術(shù)后恢復(fù)，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組138例（186條患肢），原發(fā)性大隱靜脈曲張患者，男85例，女53例，年齡52歲±12歲，病程18年±15年。根據(jù)（修訂后）國(guó)際靜脈聯(lián)盟臨床分級(jí)CEAP分類(lèi)法

（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic classifcation system）[6]：C2-37條，C3-48條，C4-43條，C5-26條，C6-21條。104例患者術(shù)前患肢前內(nèi)側(cè)有淺靜脈曲張內(nèi)無(wú)血栓形成，肢感沉重酸脹；98例患者足靴區(qū)皮膚有色素沉著；97例患者小腿皮膚伴有濕疹及慢性潰瘍。所有患者均排除腹部和盆腔病變，術(shù)前無(wú)硬化劑注射史及淺靜脈手術(shù)史，Trendelenburg試驗(yàn)雙陽(yáng)性，Perthes試驗(yàn)陰性，經(jīng)過(guò)“下肢256排螺旋CT直接法成像”和“血管多普勒超聲檢查”排除深靜脈血栓和繼發(fā)性下肢靜脈曲張。均可行靜脈腔內(nèi)激光結(jié)合小腿泡沫硬化的雜交手術(shù)。

1.2 方法

以下操作無(wú)需結(jié)扎高位大隱靜脈。

（1）首先術(shù)者用油性記號(hào)筆標(biāo)識(shí)出患者曲張的大隱靜脈主干和分支走行。

（2）備皮后，麻醉（選擇腰麻或全麻），消毒（下腹至?xí)幉考盎贾詈箐伣韱巍?/p>

（3）①處理脛骨結(jié)節(jié)以上大隱靜脈主干和較大靜脈團(tuán)：用18G套管穿刺針從患者患肢的內(nèi)踝處成功穿刺大隱靜脈（注：若穿刺不順可從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的大隱靜脈主干處穿刺），隨后置入5F導(dǎo)管鞘，順著導(dǎo)管鞘置入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，然后導(dǎo)入5F單彎造影管，導(dǎo)絲導(dǎo)引至恥骨聯(lián)合處下二橫指處（隱股靜脈瓣下方），接著引入激光光纖至大隱靜脈近端。護(hù)士配合調(diào)暗手術(shù)室亮度并打開(kāi)儀器，設(shè)定功率（膝上8W，膝下6W，波長(zhǎng)980nm）。術(shù)者腳踏板以脈沖1秒，間隔1秒控制激光輸出（同時(shí)助手用棉墊壓迫燒灼點(diǎn)，術(shù)者緩慢回撤光纖速度控制0.5cm/s）。對(duì)于大的靜脈團(tuán)塊及小的交通支可予激光閉塞多點(diǎn)多方位穿刺。

②處理脛骨結(jié)節(jié)下4cm以遠(yuǎn)的大隱靜脈主干和直徑<6mm的淺表曲張靜脈：用泡沫硬化劑注射（泡沫硬化劑現(xiàn)配現(xiàn)用，泡沫硬化劑的配置見(jiàn)文獻(xiàn)[7]）。前者從導(dǎo)管鞘內(nèi)緩慢注射泡沫硬化劑，助手及時(shí)揉壓注射過(guò)的大隱靜脈主干。后者用5#頭皮針穿刺并注射泡沫硬化劑，隨后及時(shí)揉壓穿刺點(diǎn)及附近靜脈以達(dá)閉塞效果。

術(shù)后：

（1）指導(dǎo)患者臥床6小時(shí)之后進(jìn)行患肢肌肉自主收縮舒張鍛煉，鼓勵(lì)患者下床適度活動(dòng)；

（2）活血消腫治療3天；

（3）手術(shù)肢體棉墊壓迫彈力繃帶包扎14天；

（4）解除（3）后穿彈力襪3個(gè)月；

（5）隨訪(fǎng)：采用多排螺旋CT血 管 造 影（computed tomography venography,CTV）及容積重建（volume reconstruction,VR）復(fù)查下肢靜脈血管有無(wú)復(fù)發(fā)再通情況，CTV方法步驟參見(jiàn)文獻(xiàn)[8]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

病房保持良好的休息環(huán)境?；颊咧委熤按蠖鄷?huì)存在焦慮、擔(dān)心、緊張等情緒，護(hù)理人員了解患者個(gè)人信息及患肢情況，病史及用藥情況有無(wú)藥物過(guò)敏史，帶其了解病區(qū)環(huán)境，耐心傾聽(tīng)患者主訴答疑，與患者做好入院宣教。主治醫(yī)生與之交談讓患者了解自己的病情，手術(shù)的優(yōu)越性和過(guò)程及相關(guān)注意事項(xiàng)，使其感受到醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)真負(fù)責(zé)，自己被關(guān)心和重視，增強(qiáng)病人的治療信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）檢查血常規(guī)；

（2）尿便常規(guī)；

（3）肝腎及凝血功能；

（4）空腹血糖；

（5）心電圖；

（6）胸部X線(xiàn)片；

（7）患肢靜脈超聲檢查；

（8）直接法CT靜脈造影等，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人病史，確定是否有手術(shù)禁忌證。注意患者術(shù)前下肢皮膚表面是否干凈，避免用堿性較強(qiáng)的皂液清洗，下肢潰面如有感染，及時(shí)抗感染治療，如有需要配合醫(yī)生換藥。將軟枕墊于雙腿下，或抬高床尾，保持頭低足高位，促進(jìn)血液回流及適應(yīng)術(shù)后體位要求，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿。飲食以清淡為主，食用含纖維多營(yíng)養(yǎng)豐富的蔬菜瓜果，保持排便正常。測(cè)量病人小腿最大周徑和踝部周徑，選擇適宜型號(hào)的壓力在25mmHg～30mmHg（1mmHg=0.133KPa）的醫(yī)用彈力襪[9]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 環(huán)境

手術(shù)室環(huán)境安靜舒適，干凈整潔，無(wú)菌，溫濕度適宜，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作。患者進(jìn)入手術(shù)室后醫(yī)護(hù)人員及時(shí)與患者進(jìn)行溝通交流，消除其進(jìn)入手術(shù)室之后緊張不安的心情，讓患者感受到手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的友好，相信醫(yī)院的技術(shù)水平。

2.2.2 器械準(zhǔn)備

DIOMED激光治療儀1臺(tái)；激光光纖1根；18G套管穿刺針1個(gè)；0.035超滑導(dǎo)絲1根；5F單彎導(dǎo)管1根；11#滅菌刀片1個(gè)；一次性5ml注射器1副；一次性10ml注射器2副；4.5#頭皮針1個(gè)；三通接頭1個(gè)；1%聚桂醇100-200mg；消毒止血帶1條；

40*60cm滅 菌 上 肢 棉 墊1-2塊；20*30cm滅菌上肢棉墊1-2塊；彈力繃帶3-6卷；消毒紗布若干。

2.2.3 術(shù)中配合

（1）大隱靜脈主干激光腔內(nèi)閉合操作：激光光纖從導(dǎo)管腔內(nèi)順著大隱靜脈置入，術(shù)者需避免激光光纖經(jīng)過(guò)交通靜脈后損傷深靜脈，注意激光光點(diǎn)治療始點(diǎn)的位置不過(guò)腹股溝韌帶下2cm（配合術(shù)者調(diào)節(jié)手術(shù)室光線(xiàn)）。

（2）在抽取聚桂醇注射液時(shí)注意操作者手與瓶口保持無(wú)菌，配制泡沫硬化劑過(guò)程中應(yīng)提醒操作者當(dāng)心液體外噴以免傷及眼睛（如有發(fā)生立刻緊急處理），配置液體力度適宜，注射器與三通連接口銜接緊密。

2.2.4 術(shù)中觀(guān)察患者又無(wú)任何不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理（本組患者手術(shù)進(jìn)程中未見(jiàn)嚴(yán)重不適。）

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理

（1）病房安靜整潔舒適，溫濕度及光線(xiàn)適宜，空氣流通。

（2）心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者生命體征6小時(shí)，向家屬做好宣教解釋工作，患者長(zhǎng)期臥床期間督促并協(xié)助患者翻身避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致破損。

（3）觀(guān)察手術(shù)處輔料的滲出情況，觀(guān)察手術(shù)側(cè)肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)，足部皮膚顏色、溫度、皮膚感覺(jué)、腫脹情況、判斷術(shù)肢血液循環(huán)有無(wú)異常，傾聽(tīng)患者主訴了解又無(wú)任何異常，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行處理。

2.3.2 手術(shù)肢體的護(hù)理

（1）鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者術(shù)后6h下床適度活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)?；颊吲P床期間患肢抬高30度，有意識(shí)的進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，如足背伸展屈曲環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)屈伸使肌肉得到收縮舒張鍛煉，每天至少練習(xí)10次，促進(jìn)血液回流，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，減少患肢水腫與疼痛。術(shù)后遵醫(yī)囑活血消腫治療3天。

（2）手術(shù)肢體用棉墊壓迫彈力繃帶包扎14天，向患者講解注意事項(xiàng)：①?gòu)椓噹Ь鶆虬鸁o(wú)卷曲；②松緊適宜（可容一指），避免出現(xiàn)肢體水腫青紫（如有發(fā)生，適當(dāng)松解繃帶）；③繃帶松脫及時(shí)加壓包扎。14天后拆除彈力繃帶，檢查術(shù)區(qū)皮膚情況，是否有殘留的曲張靜脈（如有殘留，擇期泡沫閉塞治療），觀(guān)察病人患肢有無(wú)滲血、紅腫、壓痛等感染征象，如出現(xiàn)輕度腫脹，屬正常反應(yīng)，不需特殊處理，一般可自行緩解。

（3）術(shù)后常規(guī)穿彈力襪3個(gè)月。

2.3.3 并發(fā)癥的觀(guān)察

詢(xún)問(wèn)患者穿刺點(diǎn)有無(wú)疼痛，站立后下肢是否疼痛伴沉重感，觀(guān)察患者皮膚情況有沒(méi)有存在色素沉著，血栓性靜脈炎及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

2.3.4 健康教育

飲食：可食低鹽、低脂、低膽固醇、營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、高蛋白、清淡、易消化的食物。忌煙、酒、辛辣刺激性食物、暴飲暴食。

穿脫彈力襪：早起穿時(shí)：襪口卷到足趾處，用手掌撐開(kāi)彈力襪，然后足趾深入襪卷，最后上拉捋平無(wú)皺褶。夜休脫時(shí)：從上往下，慢而穩(wěn)。穿脫者剪短指甲、患肢皮膚干燥、中性洗滌劑在溫水中水洗、陰涼處晾干。忌軟膏、汽油、洗衣機(jī)、利器，暴曬、人工熱源。

休息：抬高患肢30°。

活動(dòng)：告知患者適度鍛煉、持之以恒、勞逸結(jié)合。忌久站、久坐、蹺二郎腿、衣物過(guò)緊、肥胖、劇烈運(yùn)動(dòng)。

術(shù)后2周回院隨訪(fǎng)，如出現(xiàn)皮膚水皰、麻木、患肢疼痛等，及時(shí)回院就診。

2.3.5 本組患者術(shù)后經(jīng)過(guò)以上指導(dǎo)出院后多數(shù)無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)，生活狀態(tài)良好

3 小結(jié)

將靜脈腔內(nèi)激光和泡沫硬化劑兩者結(jié)合治療下肢靜脈曲張及得到了互補(bǔ)，避免了兩個(gè)單獨(dú)治療的不足，患者的創(chuàng)傷小，更安全，恢復(fù)快，病程短，并發(fā)癥發(fā)生率低癥狀輕。護(hù)士通過(guò)術(shù)前術(shù)中術(shù)后的介紹宣教讓患者增強(qiáng)了治療的信心，減輕對(duì)陌生環(huán)境的緊張感，重視日常生活細(xì)節(jié)?；颊咄ㄟ^(guò)護(hù)理人員的耐心指導(dǎo)細(xì)心護(hù)理均取得了良好的效果。體現(xiàn)了腔內(nèi)激光聯(lián)合泡沫硬化雜交手術(shù)治療下肢靜曲脈張護(hù)理的重要性。

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夏瑛潔（1993-），女，漢族。大學(xué)專(zhuān)科學(xué)歷?，F(xiàn)為南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院介入科護(hù)士。主要研究方向?yàn)榕R床護(hù)理。