胡 斌，賴旭峰，韓志江，雷志鍇

（1.杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州 311400；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

CT平掃對甲狀腺單純粗鈣化結(jié)節(jié)良、惡性的預(yù)測價(jià)值

胡 斌1，賴旭峰2，韓志江2，雷志鍇2

（1.杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州 311400；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

目的：探討CT平掃對甲狀腺單純粗鈣化結(jié)節(jié)（SCCN）良、惡性的預(yù)測價(jià)值。方法：回顧分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的92例92枚SCCN的CT資料，其中57枚為良性結(jié)節(jié)，35枚為惡性結(jié)節(jié)。對比骨窗（W 1 000～2 000 HU，L 300～350 HU）SCCN是否具有分隔，以及軟組織窗（W 300～350 HU，L 35～40 HU）周圍是否具有偽影。統(tǒng)計(jì)分隔及偽影征象在良、惡性結(jié)節(jié)中的分布，并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：92枚SCCN中，有分隔、無偽影和二者聯(lián)合在良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)中分別占50.9%（29/57）和80.0%（28/35）（χ2=7.803，P=0.005）、26.3%（15/57）和71.4%（25/35）（χ2=17.958，P=0.000）、3.5%（2/57）和57.1%（20/35）（χ2= 34.284，P=0.000），其診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感度和特異度分別為80.0%（28/35）和49.1%（28/57）、71.4%（25/35）和73.7% （42/57）、57.1%（20/35）和96.5%（55/57），無分隔和有偽影聯(lián)合在良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)中分別占38.6%（22/57）和5.7%（2/35）（χ2=12.162，P=0.000），其診斷良性結(jié)節(jié)的敏感度和特異度分別為38.6%（22/57）和94.3%（33/35）。結(jié)論：CT平掃對SCCN良、惡性的預(yù)測具有重要的價(jià)值，有分隔和無偽影有助于惡性結(jié)節(jié)的診斷，無分隔和有偽影則提示良性結(jié)節(jié)的診斷，二者聯(lián)合可以明顯提高診斷特異度。

甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性；甲狀腺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)最常見的影像學(xué)征象之一，占超聲檢查中良性結(jié)節(jié)的15.7%～28.9%和惡性結(jié)節(jié)的49.6%～65.9%[1-2]。超聲影像學(xué)常將鈣化分為微鈣化、環(huán)狀鈣化及粗鈣化，其中微鈣化對惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[1-5]，環(huán)狀鈣化的診斷價(jià)值雖不及微鈣化明確，但也受到較多學(xué)者的關(guān)注[3-6]，粗鈣化常形成明顯的回聲衰減，從而影響超聲對鈣化結(jié)節(jié)良、惡性的判斷，故關(guān)于粗鈣化方面的超聲報(bào)道較少，其價(jià)值也存在一定的爭議[7-9]。因CT在甲狀腺病變中的應(yīng)用少，關(guān)于甲狀腺鈣化性結(jié)節(jié)的CT報(bào)道鮮見[10-13]，目前僅結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化和多發(fā)微鈣化被認(rèn)為是CT診斷惡性鈣化性結(jié)節(jié)的征象[12-13]。實(shí)際上，與超聲比較，CT在甲狀腺鈣化性結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷上有自身優(yōu)勢，尤其是對單純粗鈣化結(jié)節(jié)（Simple coarse calcific thyroid nodules，SCCN），CT不受聲衰限制，可完整顯示SCCN的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍偽影等情況[10]，并可通過鈣化內(nèi)分隔及鈣化周圍偽影的有無，對其鈣化或骨化的程度及空間分布進(jìn)行判斷，進(jìn)而對其良、惡性進(jìn)行預(yù)測。據(jù)筆者所知，目前尚無關(guān)于SCCN的CT診斷價(jià)值方面的報(bào)道。本研究對比鈣化內(nèi)分隔及鈣化周圍偽影在SCCN中的分布，旨在為臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生鑒別SCCN的良、惡性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2009年1月—2015年9月有完整臨床及CT資料并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的92例SCCN，包括57例良性結(jié)節(jié)（均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），35例為惡性結(jié)節(jié)（均為甲狀腺乳頭狀癌）。57例良性結(jié)節(jié)中，男11例，女46例，年齡29～76歲，中位年齡56歲；35例惡性結(jié)節(jié)中，男7例，女28例，年齡27～80歲，中位年齡52歲。

1.2 檢查方法

采用美國GE公司Lightspeed 16層螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣，對胸骨后甲狀腺病例，掃描至氣管分叉水平。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，準(zhǔn)直寬度0.625mm×16，螺距0.938，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，重建厚度3.75mm。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

2009年1月—2015年9月杭州市第一人民醫(yī)院PACS影像系統(tǒng)中甲狀腺病理和CT檢查齊全的資料共3 707例，以“鈣”為關(guān)鍵詞，對病理診斷和描述進(jìn)行檢索，對其中符合標(biāo)準(zhǔn)的617例病例的CT資料進(jìn)行分析，排除微鈣化（≤2mm）、伴有軟組織腫塊的粗鈣化（＞2mm）和環(huán)狀鈣化，因本組資料的CT重建厚度為3.75mm，故對＜5mm的SCCN亦進(jìn)行排除，最后92例92枚≥5mm的SCCN符合納入標(biāo)準(zhǔn)，病例篩選流程：具備病理和CT檢查的甲狀腺患者3 707例，無鈣化3 090例（排除），有鈣化617例中，單純粗鈣化92例（良性結(jié)節(jié)57例，惡性結(jié)節(jié)35例），＜5mm單純粗鈣化10例（排除），環(huán)狀鈣化104例（排除），鈣化周圍有軟組織297例（排除），微鈣化214例（排除）。

1.4 圖像分析方法

由1名工作3年的放射科住院醫(yī)師和1名工作15年的副主任醫(yī)師在PACS工作終端共同閱片，觀察內(nèi)容包括：SCCN（是/否）、分隔（有/無）和偽影（有/無）。SCCN：常規(guī)軟組織窗（W 300～350 HU，L 35～40 HU）條件下，無軟組織腫塊的最大徑≥5mm的粗鈣化；分隔：常規(guī)骨窗 （W 1 000～2 000 HU，L 300～350 HU）條件下，鈣化主體見中斷不連或“蜂窩狀”密度不均；偽影：鈣化周圍中間黑邊緣白的杯狀影。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0分析軟件，計(jì)量資料包括年齡和SCCN的大小，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以±s表示，計(jì)數(shù)資料包括分隔和偽影，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，對分隔、偽影及兩者聯(lián)合應(yīng)用在鑒別診斷良、惡性結(jié)節(jié)中的價(jià)值進(jìn)行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算分隔、偽影及兩者聯(lián)合應(yīng)用在良、惡性結(jié)節(jié)診斷中的敏感度和特異度。

2 結(jié)果

57枚良性結(jié)節(jié)中，左側(cè)30枚，右側(cè)27枚，直徑0.5～2.5cm，平均（1.0±0.4）cm；35枚惡性結(jié)節(jié)中，左側(cè) 19枚，右側(cè) 16枚，直徑 0.5～2.3cm，平均（0.9± 0.4）cm。

分隔、偽影及兩者聯(lián)合在良、惡性結(jié)節(jié)中的分布情況見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，有分隔、無偽影、有分隔+無偽影（圖1）及無分隔+有偽影（圖2）在良、惡性結(jié)節(jié)間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有分隔、無偽影和有分隔+無偽影診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感度和特異度分別為80.0%（28/35）和 49.1%（28/57）、71.4%（25/35）和73.7%（42/57）、57.1%（20/35）和96.5%（55/57），無分隔+有偽影診斷良性結(jié)節(jié)的敏感度和特異度分別為38.6%（22/57）和94.3%（33/35）。

表1 分隔、偽影及兩者聯(lián)合在SCCN中的分布（枚）

3 討論

甲狀腺SCCN常在頸部CT或超聲檢查時(shí)被檢出，少部分甚至是胸部CT或平片檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。對于SCCN，超聲常形成顯著的聲衰而掩蓋鈣化內(nèi)部及后方的組織結(jié)構(gòu)，影響其良、惡性的判斷。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢雖然被認(rèn)為是鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的最優(yōu)檢查方法[1，7-9，14]，但細(xì)針常難以穿透質(zhì)地堅(jiān)硬的粗鈣化結(jié)節(jié)，或即使穿透，常難以取得足夠的組織學(xué)標(biāo)本，從而造成診斷上的困難[1-4，9]。對于沒有任何軟組織腫塊的SCCN，與CT平掃相比，增強(qiáng)CT并沒有提供更多的診斷信息，反而增加了檢查費(fèi)用及射線暴露，另外，碘劑的應(yīng)用，增加了過敏的風(fēng)險(xiǎn)，并影響了甲狀腺癌術(shù)后短期內(nèi)碘劑治療。與超聲相比，CT平掃雖然也存在檢查費(fèi)用較高、射線暴露和診斷不可靠等不足，但我們的資料顯示，對于SCCN，可通過CT平掃上鈣化分隔及周圍偽影的有無，對鈣化內(nèi)部的空間分布及鈣化或骨化的程度進(jìn)行分析，進(jìn)而對其良、惡性進(jìn)行判斷。

圖1 右側(cè)惡性SCCN（甲狀腺乳頭狀癌）。圖1a：軟組織窗（W 350 HU，L 40 HU）示右側(cè)甲狀腺粗鈣化，形態(tài)規(guī)則，周圍無軟組織腫塊及偽影；圖1b：骨窗（W 1 600 HU，L 350 HU）示鈣化內(nèi)見分隔征象（黑箭頭）；圖1c：HE，腫瘤組織呈乳頭狀、濾泡狀排列，在纖維間質(zhì)內(nèi)穿插性生長（細(xì)黑箭頭），周圍可見不連續(xù)的環(huán)狀鈣化（粗黑箭頭），間質(zhì)纖維膠原化。Figure 1. Right malignant SCCN(thyroid papillary carcinoma).Figure 1a:The soft tissue window(W 350 HU,L 40 HU) showed that the right thyroid had coarse calcification,regular morphology,no peripheral soft tissue mass and artifacts;Figure 1b: The bone window(W 1 600 HU,L 350 HU)showed septa within calcification(black arrow).Figure 1c:HE,the tumor tissue was papillary and follicular arranged,which grew interspersed within the fibrous stroma(thin black arrow).Discontinuous annular calcification was seen around the tumor tissue(thick black arrow),and the fibrous stroma was collagenized.

圖2 右側(cè)良性SCCN（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）。圖2a：軟組織窗（W 350 HU，L 40 HU）示右側(cè)甲狀腺粗鈣化，形態(tài)規(guī)則，周圍無軟組織腫塊，邊緣見黑白相間的偽影（黑箭頭）；圖2b：骨窗（W 1 600 HU，L 350 HU）示鈣化內(nèi)無分隔；圖2c：HE，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫連續(xù)鈣化（粗黑箭頭）、纖維化（空心箭頭）及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫濾泡（五角星）。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫連續(xù)鈣化（粗黑箭頭）、纖維化（空心箭頭）及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫濾泡（五角星）。Figure 2. Right benign SCCN(nodular goiter).Figure 2a:The soft tissue window(W 350 HU,L 40 HU)showed that the right thyroid had coarse calcification,regular morphology,no peripheral soft tissue mass,black and white artifacts at the edge(black arrow).Figure 2b:The bone window(W 1 600 HU,L 350 HU)showed no septa within calcification.Figure 2c:HE,nodular goiter with continuous calcification (thick black arrow).Fibrosis(hollow arrow)and nodular goiter follicle(five-pointed star).

SCCN偽影產(chǎn)生機(jī)制包括射線硬化效應(yīng)和部分容積效應(yīng)，前者是X線穿過高密度的SCCN后發(fā)生衰減，導(dǎo)致對應(yīng)的投影數(shù)據(jù)缺失，周圍組織信息喪失而產(chǎn)生鈣化偽影，典型的硬化偽影表現(xiàn)為“杯狀”，中間黑，邊緣白，SCCN密度越高，所產(chǎn)生的硬化效應(yīng)越顯著[15]；后者是同一層掃描中包含SCCN和甲狀腺組織時(shí)，所測值是這兩種物質(zhì)的平均密度，而不能反映出SCCN或甲狀腺密度，鈣化密度越高，部分容積效應(yīng)越明顯。因此射線硬化效應(yīng)和部分容積效應(yīng)均與SCCN的密度有關(guān)，鈣化密度越高，與周圍甲狀腺組織之間的差異越大，周圍偽影越顯著。筆者既往研究[10-11]和本組資料表明，良性粗鈣化或骨化多以連續(xù)且密實(shí)的板狀、塊狀、條狀、弧狀及結(jié)節(jié)狀為主，而惡性粗鈣化則以間斷且松散的小斑狀、沙粒狀、分隔狀為主，后者病理基礎(chǔ)與惡性腫瘤侵犯引起鈣化中斷有關(guān)，提示鈣化分隔及周圍偽影在一定程度上反映了其內(nèi)鈣化或骨化的程度及空間分布狀態(tài)。以有分隔和無偽影作為標(biāo)準(zhǔn)診斷惡性SCCN，其敏感度和特異度分別為80.0%（28/35）和49.1%（28/57）、71.4%（25/35）和73.7%（42/57），二者雖然均具有較高的敏感度，但特異度不足，提示兩種征象單獨(dú)應(yīng)用均不是鑒別SCCN良惡性的理想指標(biāo)。

本組資料中，有分隔+無偽影在良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)中分別占3.5%（2/57）和57.1%（20/35），P＜0.05，其診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感度和特異度分別為57.1%（20/35）和96.5%（55/57），與單獨(dú)有分隔或無偽影征象比較，雖然敏感度有所降低，但特異度顯著提高，對降低惡性結(jié)節(jié)誤診率具有重要意義；無分隔+有偽影在良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)中分別占38.6%（22/ 57）和5.7%（2/35），P＜0.05，其診斷良性結(jié)節(jié)的敏感度和特異度分別為38.6%（22/57）和94.3%（33/35），與單獨(dú)無分隔或有偽影征象比較，雖然敏感度也有所降低，但特異度亦顯著提高，從而減少了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

不足：首先，軟組織窗和骨窗是一個(gè)較寬的范圍，與閱片者主觀因素相關(guān)，很難用具體數(shù)值去概況，再者，因SCCN的大小及構(gòu)成不同，其窗寬窗位亦存在顯著差異，故無法歸納出一個(gè)觀察SCCN最佳窗寬窗位，但引起閱片者對調(diào)節(jié)窗寬窗位的重視是我們最終的目的。其次，本組資料中，良性SCCN均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，惡性SCCN均為甲狀腺乳頭狀癌，偽影和分隔征象是否適用于其它良、惡性結(jié)節(jié)尚不明確，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺最常見的良性和惡性病變[16-17]，能在很大程度上分別代表甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)。再次，偽影和分隔征象的識別存在一定的主觀因素，不同觀測者可能會產(chǎn)生一定的差異，但兩位醫(yī)師聯(lián)合閱片可在很大程度上降低此差異。最后，本組資料為回顧性分析，可能存在不可避免的選擇偏倚。

總之，CT平掃在良、惡性SCCN的鑒別診斷中具有重要價(jià)值，有分隔和無偽影有助于惡性SCCN的診斷，而無分隔和有偽影則提示良性SCCN的診斷，兩種征象聯(lián)合，可以顯著提高良、惡性SCCN診斷的特異度，且操作簡單，易于推廣應(yīng)用。

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Predictive value of plain CT scan in thyroid benign and malignant simple coarse calcific thyroid nodules

HU Bin1,LAI Xu-feng2,HAN Zhi-jiang2,LEI Zhi-kai2
(1.Department of Radiology,Fuyang People’s Hospital,Hangzhou 311400,China; 2.Hangzhou First People’s Hospital,Hangzhou 310006,China)

Objective:To investigate the predictive value of plain CT scan in simple coarse calcific thyroid nodules(SCCN).Methods:The CT data of 92 SCCN in 92 cases confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed,including 57 benign nodules and 35 malignant nodules.The bone window(W 1 000～2 000 HU,L 300～350 HU)and soft tissue window(W 300～350 HU,L 35～40 HU)were used to identify whether SCCN had septa and peripheral artifacts,respectively.The number of benign and malignant nodules which had septa and artifacts were counted,followed by χ2test for statistical analysis.Results:In 92 SCCN,the proportions of septa,no artifacts and their combination in the benign and malignant nodules were 50.9%(29/57)and 80.0%(28/35)(χ2=7.803,P=0.005),26.3%(15/57)and 71.4%(25/35)(χ2=17.958,P=0.000),3.5%(2/57) and 57.1%(20/35)(χ2=34.284,P=0.000),respectively.Their sensitivity and specificity of diagnosing malignant nodules were 80.0%(28/35)and 49.1%(28/57),71.4%(25/35)and 73.7%(42/57),57.1%(20/35)and 96.5%(55/57),respectively.The combination of no septa and artifacts in benign and malignant nodules accounted for 38.6%(22/57)and 5.7%(2/35)(χ2=12.162,P= 0.000),respectively.Their sensitivity and specificity of diagnosing benign nodules were 38.6%(22/57)and 94.3%(33/35).Conclusion:CT scan for predicting benign and malignant SCCN was of significant value.Septa and no artifacts contributed to the diagnosis of malignant nodules,while no septa and artifacts suggested the diagnosis of benign nodules.Their combination could significantly improve the diagnostic specificity.

Goiter,nodular;Thyroid neoplasms;Tomography,spiral computed

R581；R736.1；R814.42

A

1008-1062（2016）11-0774-04

2016-04-01；

2016-04-19

胡斌（1985-），男，江西撫州人，醫(yī)師。E-mail：422915234@qq.com

韓志江，杭州市第一人民醫(yī)院，310006。E-mail：hzjsyy@126.com

2013杭州市重大科技創(chuàng)新專項(xiàng)項(xiàng)目（20131813A08）；2015年省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃（2015KYB293）。