寧淑娟 張懷忠 嚴 偉

寧夏中衛(wèi)市人民醫(yī)院lCU 寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市 755000

經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管術并發(fā)癥及預防

寧淑娟 張懷忠 嚴 偉

寧夏中衛(wèi)市人民醫(yī)院lCU 寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市 755000

目的：通過對臨床工作中行鎖骨下靜脈穿刺置管術過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥進行總結、原因分析，探討該操作的改進措施，以減少、預防其并發(fā)癥的發(fā)生。方法：對我院2011年7月-2015年7月，4年間共114例行鎖骨下靜脈置管術患者進行回顧分析。結果：并發(fā)癥發(fā)生率（11例）9.6%，局部滲血（3例）2.6%，氣胸（1例）0.9%，誤穿動脈（3例）2.6%，心律失常（2例）1.8%，誤入頸內(nèi)靜脈（2例）1.8%。結論：鎖骨下靜脈穿刺置管術因其用途廣，護理便利，已被廣泛應用于臨床，但操作過程中存在一定風險，隨著臨床經(jīng)驗的積累及操作方法的不斷改進，可預防、減少其并發(fā)癥的發(fā)生。

鎖骨下靜脈置管術；并發(fā)癥；預防

經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管術是指：經(jīng)鎖骨下靜脈將導管插入到上腔靜脈，用于①需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者；②需多腔同時輸注幾種不相容藥物者；③需輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者（如腸外營養(yǎng)液）；④需血流動力學監(jiān)測的危重患者；⑤需快速容量復蘇提供充分保障的患者等。因其操作方便、護理便利、不易感染、容易固定、易被患者家屬接受等優(yōu)點，得到臨床廣泛應用。本文總結我院2011年7月-2015年7月，4年間114例鎖骨下靜脈置管患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，分析總結，探討預防和減少并發(fā)癥的措施。

1 臨床資料

1.1 臨床資料

我院114例，均為住院患者，其中男81例，女33例，留置時間3-51天，平均27天。

1.2 材料準備

鴕人醫(yī)療器械一次性使用中心靜脈導管包1個，2%利多卡因5ml，生理鹽水，肝素鹽水等。

1.3 方法

采用鎖骨下法穿刺[1]?；颊呷⊙雠P位，肩胛區(qū)墊枕，頭偏向左側，以右鎖骨中點為中心15cm，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，以選好穿刺點鎖骨中、外1/3下1cm處[3]與皮膚呈30度角指向胸鎖關節(jié)負壓進針約3-4cm，抽出暗紅色血性液體，若未抽得回血，將針體退回到皮下，調(diào)整針尖方向，始終保持針體與鎖骨下平行，抽得回血，判斷其為靜脈血后置入導絲約20cm，拔出穿刺針，擴皮器擴張皮膚隧道，順利插入導管12-15cm，拔出導絲，接5ml空針（內(nèi)有肝素鹽水）回抽有靜脈血，用肝素鹽水沖管后，接液體輸入通暢，表明穿刺成功，妥善固定，術后胸部CT確定導管位置。

2 結果

（1）一次成功者（97例）85%，2次以上成功者（15例）13.16%，穿刺失敗者（2例）1.8%，包括雙側均不成功，改其他路徑者。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率（11例）9.6%，局部滲血（3例）2.6%，氣胸（1例）0.9%，誤穿鎖骨下動脈（3例）2.6%，心律失常（2例）1.8%，誤入頸內(nèi)靜脈（2例）1.8%。

（3）討論。

鎖骨下靜脈穿刺置管術并發(fā)癥：[2]

①血、氣胸；②誤入鎖骨下動脈致縱膈血腫、血胸、心包壓塞；③穿刺部位紅腫、滲血；④心律失常；⑤誤入頸內(nèi)靜脈；⑥氣栓；⑦穿刺失敗。

2 常見并發(fā)癥預防措施：

2.1 血、氣胸

因胸膜圓頂突起超過第一肋骨水平以上1cm，該處與鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈相交界處相距5mm，穿刺過深及穿刺針與皮膚夾角太大時較易損傷胸膜，致氣胸。而患者頭部位置的高低也是影響穿刺的重要問題之一，穿刺時應盡量采取頭低位，穿刺針始終與鎖骨下平行，穿刺針不易過快、過深。

2.2 誤入鎖骨下動脈致縱膈血腫、血胸、心包壓塞

因靜脈均有與其同名的動脈伴行，穿刺點定位不準確，針尖方向指向不準確，極易誤入鎖骨下動脈，穿破動脈可形成縱膈血腫、血胸或心包壓塞等，故充分熟悉鎖骨下靜脈走行及與鎖骨下動脈、鎖骨、胸膜等位置之間的解剖關系，據(jù)患者年齡、體型特點選擇穿刺點，調(diào)整進針角度，穿刺針與胸壁角度不易過大，力求避免損傷動脈，對桶狀胸、老人、胸廓畸形的患者要特別注意，必要時選用其他途徑。

2.3 穿刺部位紅腫、滲血

患者凝血機功能受損、穿刺誤入動脈后按壓時間過短等均可引起穿刺部位滲血，故誤入動脈，出針后按壓不得少于20分鐘，必要時沙袋壓迫6-12h，凝血功能嚴重障礙者，除非緊急情況，應避免該操作。

2.4 心律失常

是常見并發(fā)癥中的一種，在實施操作過程中[4]，導絲進入過深、退出過快等或?qū)Ыz、導管刺激過大所致，故在操作過程中，全程心電監(jiān)護，避免導絲退出過快而出現(xiàn)上述情況，若出現(xiàn)將導絲或?qū)Ч芡顺?-2cm可避免。

2.5 誤入頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在第一肋處交匯，針尖方向不當可致導絲誤入頸內(nèi)靜脈，故操作過程中穿刺針斜面朝下，導絲尖端朝下，可大大降低該并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 氣栓

中心靜脈吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器時，應取頭低位，避免深呼吸和咳嗽，導管接頭脫開時應立即接上或暫時堵住，置管時，應盡可能不使中心靜脈和空氣想通。

綜上所述，在實施經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管術時，豐富的臨床經(jīng)驗，扎實的解剖理論基礎，體位的擺放，穿刺點的選擇，針尖方向及與皮膚夾角直接影響穿刺成功率，在穿刺過程中，因不斷總結、分析穿刺失敗及并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，不斷積累經(jīng)驗，提高穿刺成功率，減低并發(fā)癥的發(fā)生，以免給患者帶來不必要的痛苦及傷害。

[1]單曉萍、孫莉.經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管術并發(fā)癥形成機理及急診措施[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2013,34(01):56-57.

[2]董艷平、官文艷：彩超多普勒超聲引導下鎖骨下靜脈穿刺置管術的臨床應用價值[J].中國民族民間醫(yī)藥,2011,20(06):5.

[3]于洪志：鎖骨下靜脈穿刺置管術368例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2009,20(05):118-120.

[4]武如芳 鎖骨下靜脈穿刺置管術150例操作體會[J].中外醫(yī)學研究,2010,8(07):191-192.

[5]劉波、李霞、史忠等：422例鎖骨下中心靜脈置管術并發(fā)癥臨床分析[J].重癥醫(yī)學,2007,36(18):1814.