林 衡

浙江大學(xué)校醫(yī)院 浙江省杭州市 310000

三種重瞼術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的分析

林 衡

浙江大學(xué)校醫(yī)院 浙江省杭州市 310000

重瞼即是在睜眼時上瞼溝之上的皮膚下垂形成的。關(guān)于重瞼形成的機制有多種理論，有學(xué)者認(rèn)為是由于眼瞼皮膚纖薄,皮下組織非常疏松,使眼瞼皮膚可在肌肉表面自由滑動[1]。而且電鏡觀察也發(fā)現(xiàn)重瞼者上瞼皮膚與深層纖維結(jié)締組織間穿肌層有明顯的纖維聯(lián)系結(jié)構(gòu)，而非重瞼者則沒有。另有人認(rèn)為上瞼提肌腱膜纖維穿過眼輪匝肌附著于瞼板上方的皮膚中，上瞼提肌的收縮，瞼板上提，瞼板前方的皮膚隨之上提，形成重瞼皺襞[2]。此外,皮膚質(zhì)地，肌肉厚薄、脂肪多少等因素也在一定程度上影響重瞼的形成[2]。雖然單瞼與重瞼的美學(xué)意義在理論上并不絕對，但如今重瞼術(shù)已成為我國開展最廣泛，數(shù)量最多的美容整形手術(shù)。重瞼成形術(shù)最早起源于一百余年前，眼科醫(yī)生實施的上瞼內(nèi)翻矯正術(shù)[3]。經(jīng)過多年發(fā)展,重瞼術(shù)的手術(shù)方法已有數(shù)十種，主要有切開法，埋線法，縫線法，微創(chuàng)法及利用其他輔助設(shè)備的重瞼術(shù)，如激光等。各種重瞼術(shù)的原理都基本相同:要將單瞼變成重瞼,必須使瞼板前的皮膚與上瞼提肌腱膜的纖維在瞼板上緣有牢固的粘連,這樣在上瞼提肌做上提運動時形成重瞼皺褶。本文對浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院整形外科2002年10月至2009年12月行的664 例單純重瞼手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)行評價分析。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

重瞼術(shù)；埋線法；切開法；兩點法；術(shù)后并發(fā)癥

1 資料與方法

1.1 病例選擇

該科自2002年前開始采用兩點法小切口重瞼術(shù)。2002-2009年在我院行單純重瞼手術(shù)者664 例（男性58例，女性606例，年齡在18歲至41歲之間）。其中行兩點法小切口重瞼術(shù)者251例，行切開重瞼術(shù)者331例,行埋線法重瞼術(shù)82例。去除隨訪資料不完整和失訪的，實際隨訪為兩點法小切口重瞼術(shù)者226例，行切開重瞼術(shù)者286例,行埋線法重瞼術(shù)55例。術(shù)前排除全身禁忌癥如糖尿病、心臟病等。應(yīng)謹(jǐn)慎對待瘢痕體質(zhì)患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 兩點法小切口重瞼術(shù)手術(shù)方法：

用牙簽壓住受術(shù)者重瞼最高點處(即瞼裂的中內(nèi)1/3交界處)，囑受術(shù)者睜眼，就會形成自然的上瞼皺襞。據(jù)此用美蘭標(biāo)畫出重瞼線。受術(shù)者仰臥位，常規(guī)消毒后，用2%利多卡因加1：200 000腎上腺素液沿重瞼線局部浸潤麻醉。取上瞼中內(nèi)1/3交界處及中外1/3交界處兩切口，在重瞼線上做長各約2.0mm的標(biāo)記。局麻后，沿切口標(biāo)記線切開皮膚、皮下組織至眼輪匝肌。先進(jìn)入中內(nèi)1/3切口，用特殊剪刀將深面的眼輪匝肌去除，并向內(nèi)1/3延伸，去除瞼板前的眼輪匝肌及內(nèi)眥部位肥厚的結(jié)締組織。然后轉(zhuǎn)向中1/3，同法剪去眼輪匝肌；其后進(jìn)入中外1/3切口，以先向外1/3延伸，然后轉(zhuǎn)向中1/3的順序，剪去眼輪匝肌，并與中內(nèi)1/3處兩切口于皮下會合。如此時受術(shù)者睜眼，能呈現(xiàn)良好的重瞼皺襞者，可以縫合切口。對眶膈脂肪過于豐滿的受術(shù)者，通常需經(jīng)中外1/3切口去除部分臃腫的眶膈脂肪以形成滿意的重瞼皺襞。由于隨著年齡的增長，內(nèi)側(cè)眶隔脂肪組織會逐漸萎縮，因此，無需也不應(yīng)切除內(nèi)側(cè)眶隔脂肪組織。最后將瞼板前上緣的眶隔上瞼提肌腱膜融合部與切口上下緣皮膚縫合。術(shù)后傷口無需敷料覆蓋，局部可用抗生素軟膏，7天拆線，4周復(fù)診。

1.2.2 切開重瞼術(shù)手術(shù)方法：

畫出切口線(方法與兩點法小切口重瞼術(shù)相同)。受術(shù)者仰臥位，常規(guī)消毒后，用2%利多卡因加1：200 000腎上腺素液沿切口線局部浸潤麻醉。沿切口線切開皮膚和皮下。剪除瞼板前的一條眼輪匝肌并修剪瞼板前組織。然后在眶隔的上瞼中外1/3交界處剪開一0.2cm的小口，再剪開脂肪包膜，輕壓眼球,脂肪自行疝出，剪除疝出的脂肪。并用5-0絲線縫合眶膈。最后將瞼板前上緣的眶隔上瞼提肌腱膜融合部與切口上下緣皮膚縫合，縫合5-6針。術(shù)后傷口無需敷料覆蓋，局部可用抗生素軟膏，7天拆線，4周復(fù)診。

1.2.3 連續(xù)埋線法重瞼術(shù)手術(shù)方法

畫出重瞼線(方法與兩點法小切口重瞼術(shù)相同)。受術(shù)者仰臥位，常規(guī)消毒后，用2%利多卡因加1：200 000腎上腺素液沿切口線局部浸潤麻醉。從重瞼線外眥端皮膚進(jìn)針，掛住瞼板深筋膜后出針，出針點距離進(jìn)針點6-7mm,再從原出針點進(jìn)針，用同樣的方法出針。依次做連續(xù)交叉縫合。到達(dá)重瞼線內(nèi)眥端。然后以同法向外眥方向縫合。一般來回共縫合8-10針。在重瞼線外眥端出針。正反打結(jié)5-6個后，最后將線結(jié)埋藏在眼輪匝肌層內(nèi)。術(shù)后傷口無需敷料覆蓋，無需拆線，4周復(fù)診。

2 結(jié)果

在兩點法重瞼術(shù)226例中：重瞼線完全或部分消失 2 例 ，兩點法組總并發(fā)癥率0.85%；在切開法重瞼術(shù)組286例中：重瞼線部分消失1例,疤痕明顯者1例，腫脹不消1例，切開組總并發(fā)癥率1.05%；在埋線法組55例中：重瞼線完全或部分消失2例，線結(jié)外露1例,皮下結(jié)節(jié)1例,埋線法總并發(fā)癥率7.27%；

3 討論

（1）此研究對比的三種手術(shù)方式確定重瞼線的方法均是:用牙簽壓住受術(shù)者重瞼最高點處(即瞼裂的中內(nèi)1/3交界處)，囑受術(shù)者睜眼，就會形成自然的上瞼皺襞。據(jù)此用美蘭標(biāo)畫出重瞼線。而不采用在距瞼緣上方7-8mm處設(shè)計與瞼緣平行的切口的方法。 因為人類的瞼板寬度各有不同，若是切口在瞼板上緣的下方則易形成內(nèi)雙；若切口超過瞼板上緣過多則易形成過寬的重瞼而顯得不自然,而且易形成內(nèi)開型重瞼，內(nèi)眥處易出現(xiàn)過多皺褶。通過采用上述確定重瞼線的方法,在行重瞼術(shù)受術(shù)者實際隨訪的全部567例病例中,并未出現(xiàn)重瞼線過寬過窄的并發(fā)癥。

（2）在三種重瞼術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥中,都出現(xiàn)了重瞼線全部或部分消失的并發(fā)癥.其中兩點法組出現(xiàn)兩例重瞼線部分消失。分析其原因是因為術(shù)后腫脹明顯，再次手術(shù)修復(fù)后均獲得了滿意的效果。兩點法重瞼術(shù)獲得牢固的重瞼線主要是依靠上瞼兩切口確實縫合皮膚與腱膜融合部，形成粘連，睜眼時提上瞼肌上提，中部帶動兩側(cè)而形成。因此在手術(shù)時清楚暴露眶隔上瞼提肌腱膜融合部十分重要。同時也通過切口潛行將重瞼線下眼輪匝肌條均勻去除，一般寬約2mm，這樣可使重瞼線更服帖，持久。通過中內(nèi)1/3切口潛行，處理內(nèi)眥部位，對過于肥厚的瞼板前結(jié)締組織，需去除，否則術(shù)后內(nèi)眥部的重瞼線可能變淺或消失。通過中外1/3切口潛行，處理外眥部位，沿著設(shè)計的重瞼線，剪去眼輪匝肌及結(jié)締組織，這樣術(shù)后外眥部的重瞼線也自然而牢固。但無需將剪除過多的瞼板前軟組織及眼輪匝肌，以免影響血液及淋巴回流，術(shù)后腫脹不消，導(dǎo)致重瞼線的消失，另外去除過多組織，也會使得重瞼線不自然。在切開組中出現(xiàn)一例重瞼線消失病例，分析其原因可能是術(shù)中未充分暴露瞼板，去除的瞼板前結(jié)締組織及眼輪匝肌不夠，因此皮膚與瞼板腱膜融合部無法順利形成粘連，而出現(xiàn)了重瞼線的部分消失。同時重瞼消失也是埋線法重瞼術(shù)的常見并發(fā)癥，埋線法組出現(xiàn)的兩例重瞼線消失，一例是由于線結(jié)松脫，另一例在二次修復(fù)時，發(fā)現(xiàn)埋線法時縫線的穿越層次不清，深度不足，未能使皮膚和瞼板間形成確實的粘連。

（3）另外，切開組出現(xiàn)了一例疤痕明顯，一例腫脹不消的并發(fā)癥。由于切開法重瞼術(shù)創(chuàng)傷大，靜脈及淋巴回流受影響大，術(shù)后容易出現(xiàn)腫脹持續(xù)時間長。而且整條重瞼線全部切開，閉眼時疤痕較明顯，疤痕體質(zhì)的受術(shù)者就不適合切開法。而相比之下兩點法則損傷較小，消腫快，疤痕較短，只有2mm左右的兩小段。

（4）埋線法因為其埋藏縫線及線結(jié)的手術(shù)方式，在該組手術(shù)中出現(xiàn)了一例皮下結(jié)節(jié)，一例線結(jié)外露的并發(fā)癥。在本研究中，埋線法出現(xiàn)的并發(fā)癥最多。我科只在早期采用埋線法重瞼術(shù)，后因并發(fā)癥多，埋藏縫線層次不易掌握，適應(yīng)人群范圍窄等原因，現(xiàn)已不再采用。

（5）在實際隨訪中，兩點法小切口重瞼術(shù)組滿意率為97.79%；切開法重瞼術(shù)組94.06%；在埋線法重瞼術(shù)組滿意率92.73%。兩點法組滿意率最高，分析其原因主要是創(chuàng)傷小，術(shù)后消腫快，術(shù)后形成的重瞼線較自然，且術(shù)后遺留疤痕小。

[1]李鳳鳴主編.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.204.

[2]王煒，馬奇等.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999.9.

[3]林茂昌.現(xiàn)代眼部整形美容學(xué)[M].西安:世界圖書出版公司,1997.163-218.