張小松，趙更力，董燕，楊英捷，趙春梅，柏家英，宋潔，陳麗君，畢蕙*

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京　100034；2.山西省婦幼保健院，太原　030001；3.貴州省腫瘤醫(yī)院，貴陽　550001；4.廣東省婦幼保健院，廣州　510010；5.河北保定市第一中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，保定　071000)

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臭氧液對(duì)宮頸人乳頭狀瘤病毒感染的清除作用研究

張小松1，趙更力1，董燕2，楊英捷3，趙春梅4，柏家英3，宋潔5，陳麗君1，畢蕙1*

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100034；2.山西省婦幼保健院，太原030001；3.貴州省腫瘤醫(yī)院，貴陽550001；4.廣東省婦幼保健院，廣州510010；5.河北保定市第一中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，保定071000)

【摘要】目的探討臭氧液陰道沖洗治療對(duì)于宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)單一亞型感染的清除效果。方法采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，在4家醫(yī)院將263名HPV單一亞型感染病除外宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變二級(jí)(CIN2)及以上的研究對(duì)象經(jīng)知情同意后隨機(jī)分為3組，分別是臭氧連續(xù)陰道沖洗一周組(A組，92例)、臭氧間斷陰道沖洗4天組(B組，87例)以及空白對(duì)照組(C組，84例)，并在治療后第3個(gè)月和第6個(gè)月進(jìn)行隨訪，陽性的HPV亞型轉(zhuǎn)陰者為有效，未轉(zhuǎn)陰者視為無效。記錄并比較各組患者的處理效果。結(jié)果(1) 研究對(duì)象于陰道沖洗3個(gè)月后首次隨訪，A、B、C組有效的比例分別為66.3%(61/92)、57.5%(50/87)和51.2%(43/84)，三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.196，P=0.123)；(2)研究對(duì)象于6個(gè)月后第2次隨訪，三組間有效的比例分別為58.6%(17/29)、41.2%(14/34)和20.5%(8/39)，其中A組有效率顯著高于C組(χ2=10.415，P=0.005)；(3)三組研究對(duì)象隨訪兩次的總有效率分別為85.9%(79/92)、74.7%(65/87)和61.9%(52/84)。A組與C組相比，療效增加了38.8%(χ2=13.251，P<0.001)；B組與C組相比，療效增加了20.7%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.245，P>0.05)；A組與B組比較，療效增加了15.0%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.538，P>0.05)。結(jié)論雖然HPV感染大多可自然清除，但對(duì)于反復(fù)HPV感染者或HPV持續(xù)感染并有焦慮情緒的患者，應(yīng)用臭氧液陰道連續(xù)沖洗一周可作為加速HPV病毒清除的一種方法。

【關(guān)鍵詞】臭氧液；人乳頭狀瘤病毒感染；隨機(jī)對(duì)照；清除

目前流行病學(xué)、分子生物學(xué)、微生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)等眾多研究已證實(shí)高危型人乳頭狀瘤病毒(HR-HPV)在人體持續(xù)感染是引起宮頸癌的主要原因[1-4]。雖然HPV感染后大多可自然消退，但對(duì)于持續(xù)感染者或準(zhǔn)備妊娠的婦女以及因此而焦慮緊張者，需要副作用小而有效的治療措施。目前使用臭氧溶液進(jìn)行陰道沖洗治療陰道感染取得了一定的效果[5-7]，但缺乏臭氧液的使用對(duì)HPV感染清除作用的臨床研究。本研究采用多中心研究，探索這一問題，以評(píng)價(jià)臭氧陰道沖洗對(duì)HPV感染清除的治療效果。

一、資料和方法

1.研究對(duì)象：2013年5月至2015年3月，選擇北京大學(xué)第一醫(yī)院、廣東省婦幼保健院、山西省婦幼保健院以及貴州省腫瘤醫(yī)院作為研究現(xiàn)場(chǎng)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)詳細(xì)了解本研究的目的和要求，自愿參加并簽署知情同意書；(2)年齡35~55歲婦女，非孕期，且近半年無生育要求；(3)臨床宮頸篩查HPV單一亞型陽性者(宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-US及以上異常以及HPV16、18、31、33陽性，細(xì)胞學(xué)陰性者需陰道鏡檢查除外宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變二級(jí)(CIN2)及以上病變)；(4)在治療及隨訪期間有性行為時(shí)必須使用避孕套。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)；近6個(gè)月內(nèi)接受宮頸物理治療或手術(shù)治療者；子宮頸缺如者；器官移植手術(shù)后及免疫缺陷及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者。

共計(jì)納入263例病例。本研究已通過北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)倫理審批，批號(hào)為(2013)器械非注冊(cè)第(02)號(hào)。

2.實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及檢測(cè)試劑：(1)臭氧液沖洗設(shè)備XYK-6000D型藍(lán)氧婦科治療儀由珠海新依科醫(yī)療器械有限公司提供；(2)HPV檢測(cè)試劑：HPV 21種分型檢測(cè)試劑，統(tǒng)一使用潮州凱普生物科技有限公司提供的同一批次。

3.標(biāo)本的取材及檢測(cè)：將宮頸刷置于宮頸口，輕輕搓動(dòng)宮頸刷使其順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3至5圈。慢慢取出宮頸刷，將其放入樣本管中。在管口處將多余的刷柄折斷，將刷頭留在樣本管中，旋緊管蓋，保持樣本管直立放置，按照編號(hào)順序碼放，將樣本管統(tǒng)一送至北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科HPV檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分型檢測(cè)。采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和膜雜交法對(duì)21種HPV亞型進(jìn)行檢測(cè)，包括15種HPV高危型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68)和5種低危型(6、11、42、43、44、81)。

4.病例分組：隨機(jī)對(duì)照研究。將納入的263例研究對(duì)象隨機(jī)分為臭氧連續(xù)陰道沖洗組(A組)、臭氧間斷陰道沖洗組(B組)以及空白對(duì)照組(C組)。隨機(jī)分組的方法如下：(1)使用SAS8.2版統(tǒng)計(jì)軟件采用分層區(qū)組隨機(jī)化法產(chǎn)生隨機(jī)序列；(2)按照產(chǎn)生的隨機(jī)序列將每個(gè)分組號(hào)裝入單獨(dú)的信封并密封，信封上貼有序號(hào)；(3)按照受試者參加的順序，將印有相應(yīng)序號(hào)的信封打開，根據(jù)信封中顯示的數(shù)字，編入相應(yīng)的組中。

5.治療方案：(1)A組：連續(xù)7 d進(jìn)行陰道沖洗，每天臭氧液陰道沖洗1次，1次沖洗時(shí)間3 min(臭氧液濃度8 mg/L，每次沖洗使用臭氧液1.8 L)；(2)B組：第1、4、7、11天分別進(jìn)行臭氧液陰道沖洗1次，每次沖洗時(shí)間3 min(臭氧液濃度及用量同A組)；(3)C組：不做處理。

6.病例隨訪：治療結(jié)束后的第3月末進(jìn)行第1次隨訪，第6月末進(jìn)行第2次隨訪。每次隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行婦科檢查，填寫臨床觀察記錄表，并于每次隨訪時(shí)進(jìn)行宮頸HPV檢測(cè)標(biāo)本取材，進(jìn)行HPV檢測(cè)。

7.臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療后3個(gè)月及6個(gè)月檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)前陽性的HPV亞型轉(zhuǎn)陰者為有效，實(shí)驗(yàn)前陽性的HPV亞型未轉(zhuǎn)陰者視為無效。

8.觀察指標(biāo)：觀察治療后3個(gè)月、6個(gè)月宮頸HPV轉(zhuǎn)陰情況。如3個(gè)月末時(shí)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)前陽性的HPV亞型轉(zhuǎn)陰之病例結(jié)束本實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)前陽性的HPV亞型未轉(zhuǎn)陰者繼續(xù)在第6個(gè)月末進(jìn)行檢測(cè)。

9.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件包，進(jìn)行F檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者一般資料：研究對(duì)象平均年齡為(43.86±5.7)歲(35~55歲)，三組間年齡(43.47±5.516，44.28±5.319，43.86±6.242)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.450，P>0.05)。

2.HPV感染情況：入組的263例病例，共計(jì)感染的HPV分型為19種。其中高危型242例，占92.0%，型別包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；低危型21例，占8.0%，型別包括6、11、44、81。三組間HPV感染型別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=30.225，P=0.653)

3.隨訪病例及隨訪率：本研究263例患者第1次隨訪率達(dá)到100%。根據(jù)第1次隨訪結(jié)果有106例HPV未轉(zhuǎn)陰，應(yīng)進(jìn)行第二次隨訪，實(shí)際隨訪102例，隨訪率96.2%(表1)。

4.首次隨訪時(shí)療效評(píng)價(jià)：研究對(duì)象于入組治療后3個(gè)月后首次隨訪，三組間有效率分別為66.3%(61/92)、57.5%(50/87)和51.2%(43/84)，三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

5.第2次隨訪療效評(píng)價(jià)：研究對(duì)象于治療后6個(gè)月后第2次隨訪，三組間有效率分別為58.6%(17/29)，41.2%(14/34)和20.5%(8/39)。經(jīng)兩兩比較，A組HPV清除的有效率(58.6%)高于C組(20.5%)，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=10.415，P=0.005)；B組的有效率(41.2%)分別與C組(20.5%)和A組(59.5%)比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.684，P=0.055；χ2=1.905，P=0.167)(表3)。

6.各組間總療效評(píng)價(jià)：研究對(duì)象隨訪兩次，三組間總有效的比例分別為85.9%(79/92)，74.7%(65/87)和61.9%(52/84)。經(jīng)兩兩比較，A組與C組相比，療效增加了38.8%，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=13.285，P=0.001)；B組與C組相比，療效增加了20.7%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.245，P=0.072)；A組與B組比較，療效增加了15.0%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.538，P=0.060)(表4)。

表1　不同治療方法兩次隨訪例數(shù)及隨訪率[n(%)]

表2　各組首次隨訪療效的比較[n(%)]

表3　各組第2次隨訪療效的比較[n(%)]

表4　各組間總有效率的比較[n(%)]

7.不良反應(yīng)發(fā)生情況：在治療過程中，有9例主訴出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)，占3.4%。不良反應(yīng)包括陰道分泌物異常(分泌物增多、咖啡色分泌物)5例，外陰瘙癢2例，陰道燒灼感和干澀各1例，上述不良反應(yīng)沒有經(jīng)過特殊治療，在治療后1~3 d內(nèi)均自行好轉(zhuǎn)。由于空白對(duì)照組沒有進(jìn)行治療，因此9例不良反應(yīng)事件只發(fā)生在A組(7/92)和B組(2/33)，兩組不良事件的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.170)。

由于臭氧沖洗儀器安裝方便，操作簡(jiǎn)單，而且不良事件發(fā)生率低，患者容易接受，因此本研究患者的依從性較好，失訪率也相對(duì)較低。

三、討論

宮頸癌發(fā)生率占婦科惡性腫瘤發(fā)生率的第2位，目前的研究已經(jīng)明確HPV感染尤其是高危型HPV(HR-HPV)持續(xù)感染是宮頸癌癌前病變及宮頸癌發(fā)生的必要條件[1-3]。目前，HPV檢測(cè)已作為細(xì)胞學(xué)檢查的輔助手段被廣泛應(yīng)用于宮頸癌高危人群的篩查[8]。

全球范圍內(nèi)宮頸細(xì)胞學(xué)篩查正常者中HPV感染率高達(dá)10.4%，但是大部分HPV感染者在感染6個(gè)月以后能夠自然清除[9]。有研究提示不同型別的HPV自然清除時(shí)間也有所不同，Plummer等[10]報(bào)道在宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)或低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)的HPV感染者中，l0種HPV常見感染亞型于感染后的6、12、18、24個(gè)月的平均清除率分別為64%、80%、87%和91%。2008年Goodman等[11]報(bào)道在細(xì)胞學(xué)正常的感染者中，低危型HPV清除的平均時(shí)間為180天，高危型HPV清除的平均時(shí)間為224天。本研究中可以看到研究對(duì)象分別在治療后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3個(gè)月時(shí)，各組與空白對(duì)照組相比HPV轉(zhuǎn)陰的有效率沒有明顯差異，三組的清除率均在50%左右。在第6個(gè)月可以看到HPV轉(zhuǎn)陰的有效率在兩組治療組均高于空白對(duì)照組一倍以上，尤其是陰道連續(xù)沖洗組。總有效率的比較可以看到空白對(duì)照組的總轉(zhuǎn)陰率為61.9%，與文獻(xiàn)結(jié)果類似，以此為對(duì)照可以看到兩組治療組總有效率均高于空白對(duì)照組，尤其是陰道連續(xù)沖洗組的總有效率為85.9%，與文獻(xiàn)[10]中HPV感染18個(gè)月的自然清除率類似，提示臭氧沖洗治療可以加速HPV感染的清除。

近年來HPV檢測(cè)單獨(dú)或聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查廣泛用于宮頸癌篩查，提高了篩查的敏感性，但隨之而來的是HPV感染者的檢出率增加。目前對(duì)于單純HPV感染沒有特殊的治療措施，主要是對(duì)患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸細(xì)胞異常，再進(jìn)一步處理。但在臨床實(shí)踐中，許多HPV感染婦女對(duì)HPV感染自然史的不理解，產(chǎn)生了恐懼焦慮情緒，有些婦女嚴(yán)重影響了其正常工作以及生活，希望尋找一種安全有效的HPV清除方法。目前國(guó)內(nèi)已有相關(guān)HPV治療藥物的臨床研究比如保婦康栓[12-14]、干擾素[15-16]等，都有一定的療效，本研究結(jié)果療效與之類似。由于采用臭氧沖洗治療操作簡(jiǎn)單，且無明顯不良反應(yīng)，所以對(duì)于HPV感染者，尤其是對(duì)于藥物過敏或不愿自行上藥的患者，臭氧液沖洗也不失為一種加速HPV病毒清除的治療方法。既避免了宮頸物理治療及電切等的過度治療，也減輕了患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，有高效、廣譜的殺菌功效，并具有使用方便、無毒、滅菌時(shí)間短、對(duì)環(huán)境無二次污染的優(yōu)點(diǎn)。利用它的氧化性，可以在較短時(shí)間內(nèi)破壞細(xì)菌、病毒和其他微生物的生物結(jié)構(gòu)，使之失去生存能力。在實(shí)施殺菌過程中，臭氧蛻變的活性氧留在局部組織(如陰道、口腔、傷口局部等) 中直接改善了局部的無氧環(huán)境，能刺激免疫細(xì)胞的產(chǎn)生，抑制厭氧菌生長(zhǎng)[17]。近年來臭氧溶液沖洗逐漸進(jìn)入到醫(yī)療領(lǐng)域，并且開始應(yīng)用于陰道炎的治療，在相關(guān)文獻(xiàn)中可以看到臭氧液沖洗治療細(xì)菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病等常見陰道感染有一定療效，而且副反應(yīng)輕微[5-7]。在本研究中，治療3個(gè)月后的首次隨訪時(shí)治療組與空白對(duì)照組相比，HPV感染的清除率沒有明顯差異，但在6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)差異，提示臭氧的治療作用不是短期殺滅病原體，而是有可能改變了陰道的內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致局部免疫力增強(qiáng)加速了HPV感染的清除，但具體的機(jī)制需進(jìn)一步探討。

本研究在患者入組時(shí)已經(jīng)經(jīng)過知情同意，并要求使用避孕套以及定期隨訪。同時(shí)采用了隨機(jī)對(duì)照研究控制了偏倚，尤其是空白對(duì)照組6個(gè)月的HPV自然清除率為61.9%，基本上與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一致，也從側(cè)面反應(yīng)出研究數(shù)據(jù)偏倚在一定程度上已被控制。但是由于HPV感染清除的時(shí)間較長(zhǎng)，本研究?jī)H在3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行了隨訪，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)于未轉(zhuǎn)陰病例進(jìn)行追蹤，了解1年時(shí)的HPV清除情況。此外，本研究?jī)H針對(duì)臭氧液對(duì)于宮頸HPV感染的清除作用進(jìn)行了臨床觀察，沒有將陰道用藥作為影響因素考慮，這也是研究的遺憾之處，今后會(huì)在機(jī)制探討中進(jìn)一步研究。

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[編輯：羅宏志]

【作者簡(jiǎn)介】張小松，女，北京人，碩士，助理研究員，主要從事婦女保健的研究.(*通訊作者)

【收稿日期】2015-08-24；【修回日期】2015-11-14

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.015