劉湘云　吳淡婉　鄭雪霞

【摘 要】 整理、分析近十年中醫(yī)辨治傳染性非典型肺炎的相關(guān)文獻(xiàn)，由春溫病伏濕談起，著眼邪正相爭(zhēng)，從發(fā)熱病的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)中歸納“非典”辨治規(guī)律，提出中醫(yī)辨治“非典”當(dāng)透邪化濁、及時(shí)扶正、顧護(hù)陰液等多方兼顧，并將分期治療、分證用藥的治療原則貫穿始終，同時(shí)重視飲食、合理調(diào)護(hù)。

【關(guān)鍵詞】 發(fā)熱病；非典；中醫(yī)辨證；治療規(guī)律

【中圖分類號(hào)】R441.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）05-0050-02

傳染性非典型肺炎（SARS）是由SARS冠狀病毒（SARS-CoV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）[1]。2003年初以來(lái)，在我國(guó)和世界30余個(gè)國(guó)家地區(qū)造成了大流行，以其病原毒力強(qiáng)、病情嚴(yán)重和呼吸道傳染性強(qiáng)為特征[2]。

明清時(shí)代，中醫(yī)學(xué)家們把有明顯季節(jié)性、起病急、來(lái)勢(shì)猛、傳變快、變化多的一系列熱病，稱之為溫病，其中由強(qiáng)烈傳染性而引起流行者稱為溫疫。SARS符合《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無(wú)問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學(xué)瘟疫、熱病的范疇。其病因?qū)僖叨局?，由口鼻而入，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。

1 關(guān)注時(shí)令，定位為春溫病伏濕

吳又可在《溫疫論》中曾指出：“病疫之由，昔以為非其時(shí)而有其氣，春應(yīng)溫而反大寒，夏應(yīng)熱而反大涼，秋應(yīng)涼而反大熱，冬應(yīng)寒而反大溫，得非時(shí)之氣，長(zhǎng)幼之病相似以為疫。余論則不然?！眳翘琳J(rèn)同又可戾氣致病說(shuō)，但他認(rèn)為溫病不能統(tǒng)由戾氣所致。并補(bǔ)充認(rèn)為流行病發(fā)生的微與甚，還與兇荒兵火之后有密切的關(guān)系， 即大自然的變化規(guī)律與發(fā)病有密切的關(guān)系。從病史上看，“非典”患者沒有先感受風(fēng)寒的經(jīng)歷，病人的發(fā)熱不是傷寒化熱，其熱變之迅速呈溫邪（陽(yáng)邪）致熱的特征。從發(fā)病季節(jié)和病情來(lái)看，《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫”，冬傷于寒可使氣陰耗傷抵抗力下降至春時(shí)易感受溫?zé)嶂岸l(fā)病。“非典”病人所呈現(xiàn)的表熱證如鼻塞、頭痛、脈浮等衛(wèi)分癥狀不明顯，因此將其病辨為春溫而不是風(fēng)溫[2]。因此，“非典”屬中醫(yī)春溫病伏濕之證[5-6]，病機(jī)以濕熱蘊(yùn)毒，阻遏中上二焦，并易耗氣挾瘀，甚則內(nèi)閉喘脫為特點(diǎn)。中醫(yī)治療分早、中、極和恢復(fù)期，辨證選方用藥[8]。

2 著眼邪正相爭(zhēng)，確立治療大法

中醫(yī)辨證論治不把著力點(diǎn)放在對(duì)病原體的認(rèn)識(shí)上，而在于病原體進(jìn)入人體后邪氣與正氣斗爭(zhēng)所表現(xiàn)的證候。病原體只能作為中醫(yī)辨證論治的根據(jù)之一，診治的關(guān)鍵在于辨證論治[3]。河間學(xué)派認(rèn)為熱病應(yīng)以宣散蓄熱、養(yǎng)陰退陽(yáng)為治療大法，在表用散，在里用下。因此，對(duì)定位為春溫病伏濕的“非典”也應(yīng)遵循邪正相爭(zhēng)扶正祛邪的治療大法。

3 透邪化濁，令邪有出路

“非典”為疫毒之邪感之，明代吳又可強(qiáng)調(diào)“逐邪為第一要義”，言“疫邪方張之際，勢(shì)不可遏，但使邪毒速離膜原便是”。因此，在“非典”治療中，應(yīng)結(jié)合伏濕特點(diǎn)，自始至終應(yīng)注意利濕滲濕，借鑒吳氏之疏利透達(dá)、表里分消、汗法、吐下法等方法，使邪有去路。葉天士言：“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相結(jié)，勢(shì)必孤矣”，故清熱解毒、透邪化濁要貫穿治療始終，也是針對(duì)熱疫病因的基本治法。清代醫(yī)家喻昌在其《尚論篇·詳論瘟疫以破大惑》中又進(jìn)一步提出逐穢解毒為主的預(yù)防疫病治則，其云：“未病前預(yù)防飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也”。溫病學(xué)家葉天士也指出：“未受病前，心懷疑慮，即飲芳香正氣之屬，勿令邪入為第一要義?！币虼藨?yīng)使用清熱解毒，芳香辟穢等法令邪有出路。

4 及時(shí)扶正，阻止傳變

以溫病學(xué)家葉天士的治療經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，其十分重視正氣，對(duì)于虛損病證，形成了甘藥培中、血肉填精、中下兼顧為特色的理虛大法?！胺堑洹辈∪税l(fā)病過程中，由于出汗、發(fā)熱等癥狀，虛損現(xiàn)象不可避免。由于氣陰虧虛病機(jī)始終存在，故在患病早期若有虛象出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)扶正，注重增強(qiáng)正氣 ，益氣養(yǎng)陰，因勢(shì)利導(dǎo)，扶正祛邪。通過扶助正氣以阻止傳變。治療不是只知與病毒對(duì)抗，而是既注意祛邪，更注意調(diào)護(hù)病人的正氣。

5 用藥甘淡，顧護(hù)陰液

疫為熱邪，邪氣內(nèi)郁，陽(yáng)氣不得宣發(fā)，內(nèi)積化火，傷津耗血，陰液大傷，故溫病忌辛溫。吳塘創(chuàng)立清熱養(yǎng)陰諸法，指出：“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈?！憋@然“非典”的治法應(yīng)與此有明顯交集。溫病之大法，即“傷寒為法，法在救陽(yáng)；溫病為法，法在救陰”（《溫病條辨·蘇征保序》）。清代溫病學(xué)家吳鞠通將麻杏石甘湯作為辛涼甘淡法治溫病咳喘[2]?！傲舻靡环纸蛞?，便有一分生機(jī)”之說(shuō)。根據(jù)臨床觀察，“非典”發(fā)病于春三月，臨床又常見發(fā)熱、干咳少痰等熱盛陰傷之象，因此養(yǎng)陰扶正，助正抗邪就顯得十分重要，可適當(dāng)選用西洋參、沙參等藥，既可養(yǎng)陰扶正，又能清熱益氣實(shí)屬兩全[4]。

6 分期治療，分證用藥

以三焦辨證為依據(jù)，該病在上焦可能多表現(xiàn)為“肺熱內(nèi)郁，風(fēng)邪束表”，因“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”；在中焦則多表現(xiàn)為“肺胃熱盛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)”，其重癥則可能以“肺熱腑實(shí)，痰濁瘀阻”為主；若逆?zhèn)鳌?nèi)陷，邪入下焦，則多表現(xiàn)為“內(nèi)閉外脫，氣陰耗竭”[7]。由此，可將該病分為初期、中期、極期、恢復(fù)期四期進(jìn)行辨證治療[2]。

6.1 早期 多在發(fā)病后 1～5天左右，病機(jī)以濕熱遏阻，衛(wèi)氣同病為特點(diǎn)。治療上強(qiáng)調(diào)宣透清化，治以三仁湯合升降散加減或麻杏甘石湯合升降散加減。

6.2 中期 多在發(fā)病后 3～10天左右，病機(jī)以濕熱蘊(yùn)毒、邪伏膜原、邪阻少陽(yáng)為特點(diǎn)。治療上強(qiáng)調(diào)清化濕熱、宣暢氣機(jī)，治以甘露消毒丹加減、達(dá)原飲加減或蒿芩清膽湯加減。

6.3 極期（高峰期） 本期多在發(fā)病后7～14天左右，臨床的突出表現(xiàn)為氣促喘憋明顯，或伴有紫紺，病機(jī)以濕熱毒盛，耗氣傷陰，瘀血內(nèi)阻為主要特點(diǎn)，少數(shù)可表現(xiàn)為邪入營(yíng)血，氣竭喘脫；治療在祛邪的同時(shí)必須重視扶正，可選用白虎加人參湯、清營(yíng)湯、犀角湯等加用活血化瘀之品，并靜脈使用參附注射液、參麥注射液、丹參注射液等。

6.4 恢復(fù)期 多在發(fā)病后10～14天以后，病機(jī)以正虛邪戀，易挾濕挾瘀為主要特點(diǎn)。治療強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，并重視化濕、活血參麥散或沙參麥冬湯加減化裁益氣化濕，活血通絡(luò)。

7 重視飲食，合理調(diào)護(hù)[1]

溫病大家吳有性很注重飲食調(diào)護(hù)，指出：“大抵時(shí)疫愈后，調(diào)理之劑，投之不當(dāng)，莫如靜養(yǎng)，節(jié)飲食為第一?！笨梢?，在病中及病后的飲食調(diào)護(hù)十分重要，而不同的病期也有不同的調(diào)護(hù)方法和禁忌。

7.1 早期 由于患者連續(xù)高熱，體力消耗較大，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高抗病能力。宜給予清熱生津、調(diào)理脾胃之品，給患者補(bǔ)富含蛋白質(zhì)維生素、纖維素的食物，同時(shí)注意補(bǔ)鈣。

7.2 進(jìn)展期 宜給與清肺化痰、益氣健脾之品。以營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化、清淡不易生痰的食物為主，忌食辛辣刺激，油膩生痰之品。

7.3 恢復(fù)期 此期患者正氣大傷，或有余邪未盡、痰瘀阻絡(luò)，飲食宜給予益氣養(yǎng)陰、醒脾開胃之品。慎用溫補(bǔ)之品，以防斂邪礙胃，山藥薏米粥、枸杞百合粥等可經(jīng)常食用[10-12]。

8 典型案例

患者鄧某，女，33歲，廣東省三水籍，醫(yī)務(wù)人員，因發(fā)熱伴惡寒2天于2003年1月25 日入院。兩天前自覺無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，入院當(dāng)天自覺癥狀加重，測(cè)體溫38℃， 微惡寒，神疲乏力，稍口干，納差，面紅，無(wú)頭痛，無(wú)流涕，無(wú)咳嗽，咯痰，無(wú)咽痛，無(wú)汗，無(wú)鼻塞流涕，睡眠一般，二便調(diào)。查體：體溫（T）38℃，心率（P）68次/min ，呼吸（R）20次/min；血壓（BP）：90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，全身皮膚、粘膜無(wú)出血點(diǎn)，亦無(wú)黃染，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大，氣管居中，雙肺呼吸音正常， 未聞及干濕羅音， 白細(xì)胞（WBC）5.0×10～9/L，中性粒細(xì)胞63.9 %；紅細(xì)胞4.31×10～12/L，血紅蛋白131g/L，血小板95×109/L，胸片檢查示右下肺少許模糊陰影。診見：發(fā)熱，微惡寒，干咳，無(wú)痰，動(dòng)則心慌氣短，頭痛，微感胸痛，口干口苦，納差，神疲乏力，舌淡紅，苔薄白，脈濡細(xì)。西醫(yī)診斷：右下肺炎（ 非典）。中醫(yī)診斷：春溫伏濕。治則：清涼解毒，透熱達(dá)邪。處方：青蒿15g（后下） ，黃芩15g，柴胡12g，大青葉20g，板藍(lán)根30g，半夏12 g， 枳殼10g，浙貝母12g，紫菀12g，天竺黃12g，杏仁10g，炙甘草6g。1劑/d ，水煎服 ，配合清開靈注射液靜滴加強(qiáng)清熱 ，西藥則投以泰能 、穩(wěn)可信 。（鄧鐵濤醫(yī)案[3]）

按語(yǔ)：患者證屬春溫伏濕之中期。濕熱相爭(zhēng)，故發(fā)熱惡寒；濕溫伏里入少陽(yáng)，耗傷肺胃陰津，故干咳無(wú)痰、口干口苦、納差；濕熱阻滯，氣機(jī)升降失常，心慌氣短、胸痛；清陽(yáng)不升，故頭痛、神疲乏力。治以清涼解毒，透熱達(dá)邪，青蒿透熱養(yǎng)陰，黃芩、大青葉、板藍(lán)根清熱解毒，柴胡和解少陽(yáng)，半夏、枳殼行氣化痰，浙貝母、紫菀、天竺黃、杏仁止咳化痰，炙甘草調(diào)和諸藥。中西并用，相得益彰。

9 結(jié)語(yǔ)

從中醫(yī)的辨治角度看，論治“非典”當(dāng)互參歷代醫(yī)家對(duì)發(fā)熱病的治療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合時(shí)令變化，著眼于邪正相爭(zhēng)，準(zhǔn)確定位，通過透邪化濁，祛邪扶正、養(yǎng)陰清熱、飲食調(diào)護(hù)等方法能才取得較好的臨床進(jìn)行辨證論治效果。

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（收稿日期：2015.12.25）