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胸肌神經(jīng)阻滯在乳腺癌改良根治術麻醉中的應用

尤荻1，趙國慶1， 郭文來2， 李凱1*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033；2.吉林大學第二附屬醫(yī)院 手外科,吉林 長春130041)

乳腺癌根治術的圍術期疼痛包括：機械性損傷(牽拉、切割)、熱灼傷(電凝)或化學性損傷等傷害性刺激引起的急性疼痛；周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛通路改變，導致定位模糊、多變，形式各異的慢性疼痛和不適，稱為乳房切除術后疼痛綜合征(PMP)，其發(fā)病率為4%- 13 % ，表現(xiàn)為術側腋下、上臂內(nèi)側、前胸壁持續(xù)性疼痛及感覺異常。 將長效局部麻醉藥注射于胸部肌肉間，進而阻滯胸神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)、第三到第六肋間神經(jīng)、胸長神經(jīng)的技術，稱為胸肌神經(jīng)阻滯。其可為乳房手術提供術中復合麻醉及術后復合鎮(zhèn)痛。本研究旨在前瞻性地比較全身麻醉復合胸肌神經(jīng)阻滯和單獨全麻在乳房改良根治術麻醉效果的差異。

1材料與方法

1.1臨床資料選擇2014年9月-2015年3月間，我院收治的需行單側乳腺癌改良根治術的成年女性患者52例，ASAⅠ-Ⅱ級,采用數(shù)字表法，隨機分為全身麻醉復合胸肌神經(jīng)阻滯組(實驗組,n=26)及全身麻醉組(對照組,n= 26)。

1.2麻醉方法兩組患者均先進行全身麻醉誘導，用藥方案為芬太尼3 μg /kg,丙泊酚2 mg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，面罩通氣3分鐘后行氣管插管術。實驗組患者取仰臥位、上臂外展、肘部屈曲、手置于肩上，超聲實時引導下，在鎖骨外側1/3，胸肩峰動脈附近胸大肌與胸小肌筋膜間隙注射10 ml 0.75%羅哌卡因，在第三肋骨水平前鋸肌表面注射10 ml 0.75%羅哌卡因。術中麻醉維持用七氟烷復合50%氧化亞氮， MAC值1.3。根據(jù)需要，單次靜脈注射芬太尼0.05 mg以維持血壓及心率不高于基礎值的120%。手術結束后停止吸入麻醉藥，蘇醒評分達10分，符合拔管指標，拔除氣管插管，送入蘇醒室。

1.3觀察指標術中芬太尼用量;術后VAS評分(術后0、3、6、9、12和24小時);術后蘇醒時間(從手術結束至蘇醒程度評分[1]達到10分的時間)；PONV評分[2](0 =無惡心或嘔吐,1 =輕度惡心,2 =嚴重惡心,3 =嘔吐一次,4 =嘔吐不止一次)。

2結果

2.1一般資料比較兩組患者在年齡，身高，體重方面，無顯著差異(見表1)。

表1　一般情況比較

2.2兩組麻醉效果比較與對照組相比:實驗組術中芬太尼用量降低了50%，差異有顯著性(P<0.05)；實驗組蘇醒時間較對照組明顯縮短(P<0.05)；實驗組術后患者PONV評分更低，差異有顯著性(P<0.05)，見表2。術后24 h內(nèi)VAS評分的比較，實驗組在蘇醒即刻及術后3、6、9、12和24 h的疼痛評分均低于對照組，術后前6h內(nèi)的VAS評分降低尤為明顯(P<0.05)，見圖1。

表2　兩組芬太尼用量、蘇醒時間、PONV的比較

注：兩組間比較，*P<0.05。

3討論

圍術期疼痛可引起血壓升高，心率增快,加劇心肌氧耗，增加術后心血管不良事件發(fā)生率,延長住院時間[3]。單純?nèi)砺樽硐滦腥橄侔└牧几涡g，術中阿片類藥物用量較大，術后仍需大劑量阿片類藥物行術后鎮(zhèn)痛。阿片類藥物可引起呼吸抑制，誘發(fā)惡心嘔吐，延長腸道蠕動恢復時間，增加住院周期。

注：各時間點，兩組間比較，P<0.05。

近年來，越來越多的文獻開始關注全身麻醉復合區(qū)域神經(jīng)阻滯。

Blanco[4]在2011年首次提出，胸肌神經(jīng)阻滯是針對乳腺手術簡便，有效的區(qū)域麻醉方式。該文獻采用了傳統(tǒng)胸肌神經(jīng)阻滯(I型)即在胸大肌、胸小肌之間注射局部麻醉藥的筋膜間阻滯技術。隨后，Prakash KG和 Saniya K[5]對50個胸部標本進行了標準的解剖學研究，證實了胸大肌、胸小肌間筋膜給予局部麻醉藥能夠阻滯胸外側、內(nèi)側神經(jīng)，引起胸大肌、胸小肌肌力下降、感覺減退。沿胸肩峰動脈可以完全阻斷胸外側神經(jīng)，沿胸外側動脈可以阻滯胸內(nèi)側神經(jīng)。Desroches J[6]等人通過尸體研究驗證了胸肌神經(jīng)阻滯的有效性，即分別在胸小肌深層，胸大肌與胸小肌間隙，胸大肌與后筋膜間給藥，藥物可彌散至胸內(nèi)、外側神經(jīng)周圍，而不影響臂叢神經(jīng)。Perez MF[7]等人改良了Blanco的操作技術提出在二、三肋間，胸大肌與胸小肌間，胸肩峰動脈旁阻滯胸外側神經(jīng)。隨著研究不斷深入，有文獻提出只有將胸肌神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)，Ⅲ-Ⅵ肋間神經(jīng)和胸長神經(jīng)完全阻滯，才能滿足腋窩淋巴結切除術和廣泛切除術的需要[8,9]。基于該理論，Blanco[8]提出了改良型胸肌神經(jīng)阻滯(Ⅱ型)，本實驗即應用了該項麻醉技術。

本研究發(fā)現(xiàn)，胸肌神經(jīng)阻滯復合全身麻醉的鎮(zhèn)痛及恢復質量均明顯優(yōu)于單純?nèi)砺樽?。該方法可降低術中阿片類藥物使用量，縮短蘇醒時間，降低術后惡心嘔吐發(fā)生，降低術后24 h疼痛評分，尤其是術后6 h內(nèi)，兩組間差異更為明顯。

既往胸肌神經(jīng)阻滯文獻中多采用左旋布比卡因[4，10]、布比卡因[2，9]、脂質布比卡因[11]。本次實驗首次選用了0.75%羅哌卡因，并獲得理想的麻醉效果。與傳統(tǒng)藥物相比，羅哌卡因具有感覺-運動分離的特性和較低的心臟毒性[12]，其中樞神經(jīng)和心臟毒性明顯低于布比卡因[13]，感覺阻滯效用強，對運動神經(jīng)阻滯弱，呼吸抑制作用更輕。也有文獻建議局麻藥中加入少量的腎上腺素可通過收縮血管，減少藥物向周圍組織彌散，延長局麻藥物作用時間，降低毒性[9]?？紤]到腎上腺素可能引起血壓波動，影響芬太尼用量的判斷，故本實驗未采納。

在全身麻醉基礎上，復合應用0.75%羅哌卡因行改良胸肌神經(jīng)阻滯，可減少乳腺癌改良根治術術中芬太尼用量，縮短蘇醒時間，降低術后疼痛評分，減少惡心嘔吐的發(fā)生率。胸肌神經(jīng)阻滯是一項簡單、安全、有效的麻醉技術，具有較好的應用前景，可用于乳房手術麻醉。

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(收稿日期：2015-08-06)

文章編號：1007-4287(2016)03-0473-02

*通訊作者