胡 濤，顧 揚(yáng)，徐憲韜，歐陽曉平，徐 艷，胡 峰，吳 峰*，張希龍

(揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院：1呼吸科，2心血管內(nèi)科，揚(yáng)州 225000；3南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，南京 210029)

隨著人口老齡化的加劇，高血壓發(fā)病率持續(xù)上升，據(jù)2011年《中國心血管病報告》顯示，中國目前高血壓成人患病率為18.8%，估計全國高血壓患者至少達(dá)2億人。多項臨床、流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究證實(shí)，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是獨(dú)立于年齡、肥胖、飲食等引起高血壓的危險因素之一[1-3]。50%～90%的OSAHS患者合并有高血壓，而在高血壓患者中30%～50%同時合并OSAHS[4,5]。中國高血壓防治指南(2010 年修訂版)明確將OSAHS 列為繼發(fā)性高血壓的病因之一[6]。大量研究表明，對于高血壓合并OSAHS的患者，降壓藥物聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療可達(dá)到滿意的效果[7,8]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)OSAHS，對于高血壓的防治有著重要的意義。

國內(nèi)OSAHS診治指南(2011修訂版)明確多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)監(jiān)測是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但因其耗時、操作繁瑣、專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)，亦因影響睡眠、費(fèi)用高導(dǎo)致部分患者不愿接受監(jiān)測，從而使大量患者漏診。因此，選擇簡易高效的篩查OSAHS的工具很有必要。國外研究[10-12]結(jié)果顯示STOP-Bang問卷在可行性及準(zhǔn)確性等方面均優(yōu)于其他篩查工具。余洋等[13]制定了簡體中文版STOP-Bang問卷，并初步證實(shí)了其對預(yù)測OSAHS有較高效能。本研究選用STOP-Bang問卷探討其在高血壓患者中篩查OSAHS和預(yù)測OSAHS嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性和實(shí)用性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年6月至2015年12月因高血壓病就診于揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，臨床疑診OSAHS在呼吸科行PSG監(jiān)測的患者220例。其中，男性162例，女性58例，年齡28～69(45±10)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓[診斷符合2010年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg]；(2)識字、有自主行為能力和認(rèn)知能力并能準(zhǔn)確填寫問卷；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓；(2)已接受治療的OSAHS患者；(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(4)嚴(yán)重失眠無法完成睡眠監(jiān)測者。本研究經(jīng)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料的收集 (1)測量血壓：測量血壓前30 min內(nèi)禁止吸煙和飲用咖啡等。安靜休息5 min后測量血壓，相隔2 min重復(fù)測量，記錄2次讀數(shù)的平均值；(2)由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員對受試者測量身高、體質(zhì)量、頸圍，并計算體質(zhì)量指數(shù)[(body mass index, BMI)，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)]。

1.2.2 STOP-Bang問卷 采用余洋等[13]制定的簡體中文版STOP-Bang問卷對所有受試者行STOP-Bang問卷評分，量表中1～4項由受試者填寫完成，5～8項由調(diào)查員填寫。各條目回答“是”者計1分，“否”者計0分，總分≥3分者被認(rèn)為具有OSAHS高風(fēng)險[14]。

1.2.3 睡眠監(jiān)測 使用德國萬曼多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)(SOMNOlab2)對所有患者行PSG監(jiān)測。記錄雙導(dǎo)聯(lián)腦電圖、雙導(dǎo)聯(lián)眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動、血氧飽和度、體位、鼾聲等。記錄數(shù)據(jù)經(jīng)專業(yè)軟件分析后由專人評判結(jié)果。PSG監(jiān)測在我科睡眠呼吸監(jiān)測室進(jìn)行。檢查當(dāng)天禁止飲酒、咖啡、茶水及服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h。OSAHS嚴(yán)重程度評判：5≤AHI≤15為輕度，1530為重度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者STOP-Bang評分結(jié)果及PSG結(jié)果

220例入選的患者，STOP-Bang評分情況如表1所示，根據(jù)STOP-Bang評分預(yù)測OSAHS高風(fēng)險(即評分≥3分)者180例，低風(fēng)險者(評分<3分)40例。根據(jù)PSG結(jié)果將220例患者分為非OSAHS組(n=36)和OSAHS組(n=184；其中輕度50例，中度46例，重度88例)。

2.2 兩組患者生理參數(shù)與STOP-Bang評分比較

比較各組間的生理指標(biāo)，結(jié)果表明，OSAHS組男性比例高于非OSAHS組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.894，P<0.001)；頸圍和BMI隨著OSAHS程度的加重均有增加趨勢，輕、中、重度OSAHS組的頸圍與非OSAHS組之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，輕、中、重度OSAHS組的BMI與非OSAHS組之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)；OSAHS組收縮壓、舒張壓均高于非OSAHS組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001；表2)。

由表2可見，STOP-Bang評分隨著OSAHS病情的嚴(yán)重逐漸升高。行單因素方差分析顯示，非OSAHS組的STOP-Bang評分與輕度、中度及重度OSAHS組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.001，P<0.001)，輕、中、重度每兩組之間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。非OSAHS組評分≥3分患者的比例與其余3組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.543,17.133,50.366，均P<0.05)，輕、中、重度各組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 STOP-Bang問卷的預(yù)測價值

220例患者STOP-Bang評分篩查結(jié)果與PSG結(jié)果符合率為82.73%[(163+19)/(163+17+21+19)]，見表3，Kappa值為0.395(P<0.001)。以STOP-Bang評分≥3分判定AHI≥5，其靈敏度為88.58%[163/(163+21)]，特異度為52.77%[19/(17+19)]，陽性預(yù)測值為90.55%[163/(163+17)]，陰性預(yù)測值為47.50%[19/(21+19)]，見表3；以STOP-Bang評分≥3分判定AHI>15，其靈敏度為95.52%[128/(128+6)]，特異度為39.53%[34/(52+34)]，陽性預(yù)測值為71.11%[128/(128+52)]，陰性預(yù)測值為85.00%[34/(6+34)]，見表4；以STOP-Bang評分≥3分為分界點(diǎn)判定AHI>30，其靈敏度為98.96%[87/(87+1)]，特異度為29.54%[39/(93+39)]，陽性預(yù)測值為48.33%[87/(87+93)]，陰性預(yù)測值為97.50%[39/(1+39)]，見表5。以AHI≥5為標(biāo)準(zhǔn)，STOP-Bang評分≥3分為診斷界值，ROC曲線下面積為0.844(圖1)。

表1 STOP-Bang評分結(jié)果

表2 STOP-Bang評分結(jié)果與PSG各組結(jié)果比較

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; NC: neck circumference; BMI: body mass index; SBS:STOP-Bang score. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with non-OSAHS group,*P<0.05,***P<0.001; compared with mild OSAHS group,#P<0.05,###P<0.001; compared with moderate OSAHS group,△P<0.05,△△△P<0.001

表3 AHI≥5時STOP-Bang問卷預(yù)測價值

AHI: apnea hypopnea index

表4 AHI>15時STOP-Bang問卷預(yù)測價值

AHI: apnea hypopnea index

表5 AHI>30時STOP-Bang問卷預(yù)測價值

AHI: apnea hypopnea index

圖1 STOP-Bang評分預(yù)測OSAHS的ROC曲線

3 討 論

高血壓病是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病，血壓的控制率備受關(guān)注。絕大多數(shù)患者為原發(fā)性高血壓，其治療以改善生活方式及聯(lián)合降壓藥物治療為主。在一部分頑固性高血壓患者中，可能合并有OSAHS。由于認(rèn)識上的不足及診斷的繁瑣，導(dǎo)致很多患者漏診，從而不能得到及時有效的治療。臨床工作中尋找一種簡易有效的篩查工具，在高血壓病人群中盡早發(fā)現(xiàn)OSAHS，從而積極治療OSAHS，對于有效地控制血壓并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有著極大的意義。

STOP-Bang問卷是2008年加拿大麻醉科醫(yī)師Chung等在Berlin問卷基礎(chǔ)上研發(fā)的一種新型的篩查OSAHS的問卷，具有良好的敏感度。該問卷自研發(fā)以來，已逐漸在睡眠門診[12]、外科手術(shù)前患者[15]、急性心肌梗死[16]、肥胖[17]等人群中得到驗證，而且對OSAHS的不同嚴(yán)重程度有著良好的預(yù)測作用，還可以對嚴(yán)重程度進(jìn)行分層。為驗證STOP-Bang問卷在高血壓患者中篩查OSAHS的作用，我們進(jìn)行了此項研究。

本研究結(jié)果顯示，220例入選的高血壓患者中，經(jīng)PSG確診OSAHS患者為184例(83.63%)，與國內(nèi)王張鋒等[18]、常桂娟等[19]的研究結(jié)果(83.8%、82.5%)相當(dāng)，明顯高于國外的30%～50%，考慮國外的流行病學(xué)調(diào)查對象為大規(guī)模社區(qū)人群，而本研究選擇的對象為心血管內(nèi)科就診的疑診合并OSAHS的高血壓患者。本研究還發(fā)現(xiàn)OSAHS組患者收縮壓及舒張壓水平明顯高于非OSAHS組，表明血壓的控制水平與是否合并OSAHS密切相關(guān)。因此，對于血壓控制不良的患者，要考慮合并OSAHS的可能。分析OSAHS組患者的問卷結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)“男性”、“打鼾”、“頸圍”的陽性率較高，提示臨床醫(yī)師在診治高血壓患者時要注意這些高危指標(biāo)。

本研究中，非OSAHS組STOP-Bang評分與輕、中、重度OSAHS組之間比較有顯著差異，且評分隨著OSAHS的嚴(yán)重程度逐漸升高。分析各組STOP-Bang評分≥3分的比例，OSAHS各組明顯高于非OSAHS組，提示STOP-Bang評分≥3分可以作為預(yù)測OSAHS的高風(fēng)險指標(biāo)。滕云杰等[20]應(yīng)用STOP-Bang問卷篩查代謝綜合征患者OSAHS的結(jié)果顯示，以3分為診斷截點(diǎn)，預(yù)測的敏感度為86.36%，特異度為50.94%，本研究顯示敏感度為88.58%，特異度為52.77%，表明此量表在高血壓人群中適用。

我們的結(jié)果顯示，輕、中、重度OSAHS組頸圍及BMI與非OSAHS組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。STOP-Bang問卷第5項內(nèi)容為BMI是否大于35 kg/m2，而本研究中非OSAHAS組與OSAHS組陽性率均偏低，分別為2.78%(1/36)和2.71%(5/184)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮我國BMI≥35 kg/m2的患者極少，因此問卷第5項可能并不適用于中國受試者。Ong等[21]認(rèn)為BMI≥26 kg/m2為界值能夠提高STOP-Bang問卷的敏感度及特異度，但仍缺乏更多亞裔研究文獻(xiàn)提供證據(jù)。

綜上所述，STOP-Bang問卷可以用來在高血壓人群中篩查和預(yù)測OSAHS嚴(yán)重程度，其準(zhǔn)確性高且簡單易行。對于早期發(fā)現(xiàn)高血壓合并OSAHS患者、及早干預(yù)OSAHS的治療、降低高血壓病的并發(fā)癥有著重大的意義，值得推廣使用。對于各診斷界值，有待未來大樣本的研究進(jìn)一步確定，使之能更適用于中國人。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Phillips CL, Cistulli PA. Obstructive sleep apnea and hypertension: epidemiology, mechanisms and treatment effects[J]. Minerva Med, 2006, 97(4): 299-312.

[2] Peppard PE, Young T, Palta M,etal. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension[J]. N Engl J Med, 2000, 342(19): 1378-1384.

[3] Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM,etal. Association of hypertension and sleep-disordered breathing[J]. Arch Intern Med, 2000, 160(15): 2289-2295.

[4] Nieto FJ, Young TB, Lind BK,etal. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study[J].JAMA, 2000, 283(14): 1829-1836.

[5] Drager LF, Genta PR, Pedrosa RP,etal. Characteristics and predictors of obstructive sleep apnea in patients with systemic hypertension[J]. Am J Cardiol, 2010, 105(8): 1135-1139.

[6] Writing Group of Chinese Guidelines for the Management of Hypertension. Chinese Guidelines for the Management of Hypertension 2010[J]. Chin J Hypertens, 2011, 9(8): 701-708.[中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志, 2011, 19(8): 701-708.]

[7] Skomro RP, Gjevre J, Reid J,etal. Outcomes of home-based diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea[J]. Chest, 2010, 138(2): 257-263.

[8] Sheng HY, Li NF, Zhou KM,etal. Hypotensive efficacy of short-term continuous positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome patients complicated with hypertension[J]. Chin J Gen Pract, 2015, 14(6): 442-447.[盛紅宇, 李南方, 周克明, 等. 短期持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療對不同程度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者的降壓療效比較[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2015, 14(6): 442-447.]

[9] Group of Sleep Apnea,Society of Respiratory Diseases, Chinese Medical Association. Guideline of Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome(2011 revision)[J].Chin J Tuberc Respir Dis, 2012, 35(1): 9-12.[中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 9-12.]

[10] Silva GE,Vana KD,Goodwin JL,etal. Identification of patients with sleep disordered breathing:comparing the four-variable screening tool,STOP,STOP-Bang, and Epworth sleepiness scales[J]. J Clin Sleep Med, 2011, 7(5): 467-472.

[11] Luo J, Huang R, Zhong X,etal. STOP-Bang questionnaire is superior to Epworth Sleepines scales, Berlin questionnaire, and STOP questionnaire in screening obstructive sleep apnea hypopnea syndrome patients[J].Chin Med J(Engl), 2014, 127(17): 3065-3070.

[12] Vana KD, Silva GE, Goldberg R. Predictive abilities of the STOP-Bang and Epworth Sleepiness Scale in identifying sleep clinic patients at high risk for obstructive sleep apnea[J].Res Nurs Health, 2013, 36(1): 84-94.

[13] Yu Y, Mei W, Cui YH. Primary evaluation of the simplified Chinese version of STOP-Bang scoring model in predicting obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J].J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2012, 26(6): 256-259.[余 洋, 梅 偉, 崔永華. S-B評分量表對OSAHS預(yù)測作用的初步評價[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)雜志, 2012, 26(6): 256-259.]

[14] Chung F, Yegneswaran B, Liao P,etal. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea[J]. Anesthesiology, 2008, 108(5): 812-821.

[15] Chung F, Subramanyam R, Liao P,etal. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnea[J].Bri J Anaesth, 2012, 108(5): 768-775.

[16] McCormack DJ, Pabla R, Babu MH,etal. Undiagnosed sleep apnea syndrome in patients with acute myocardial infarction:potential importance of the STOP-Bang screening tool for clinical practice[J]. Int J Cardiol, 2012, 155(2): 342-343.

[17] Chung F, Yang Y, Liao P. Predictive performance of the STOP-Bang score for identifying obstructive sleep apnea in obese patients[J]. Obes Surg, 2013, 23(12): 2050-2057.

[18] Wang ZF,Li L,Zhang XH,etal. Prevalence and influencing factors of obstructive sleep apnea syndrome among hypertensive patients[J]. Clin Med China, 2015, 31(4): 316-319.[王張鋒, 李 麗, 張曉輝, 等. 高血壓患者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患病情況和影響因素分析[J]. 中國綜合臨床, 2015, 31(4): 316-319.]

[19] Chang GJ, Guli NE, Wang YC,etal. Clinical investigation on the relationship between obstructive sleep apnea syndrome and obesity in patients with hypertension[J]. Chin Circ J, 2010, 25(4): 288-291.[常桂娟, 古麗努爾·堆依木汗, 汪迎春, 等. 高血壓患者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床觀察[J].中國循環(huán)雜志, 2010, 25(4): 288-291.]

[20] Teng YJ, Xiong Y, Wang N. The applilcations of the STOP-Bang questionnaire in screening obstructive sleep apnea in patients with metabolic syndrome[J]. Chin J Tuberc Pespir Dis, 2015, 38(6): 461-465.[滕云杰, 熊 艷, 王 寧. STOP-Bang問卷篩查代謝綜合征患者阻塞性睡眠呼吸暫停的價值[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(6): 461-465.]

[21] Ong TH, Raudha S, Fook-Chong S,etal. Simplifying STOP-Bang: use of a simple questionnaire to screen for OSA in an Asian population[J]. Sleep Breath, 2010, 14(4): 371-376.