金 龍，呂雅麗，邵亞婷，李海龍

(西安市第九醫(yī)院老年病二科，西安 710054)

慢性充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure，CHF)又稱慢性心力衰竭，主要是指患者心臟排血量減少引起的組織灌注不足和肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血等癥狀，是老年人較為常見的臨床綜合征。CHF嚴重影響患者的生活質(zhì)量，發(fā)病率和致死率均較高[1]。CHF的發(fā)病原因有很多，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓、缺血性心臟病、心肌炎、主動脈狹窄等都會直接或間接地導(dǎo)致老年患者心肌收縮力減弱，進而引發(fā)CHF[2]。CHF患者的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、心悸、食欲不振、惡心、嘔吐等，且超過半數(shù)的老年患者會伴隨焦慮、抑郁等精神疾病，給家庭和社會帶來了極大負擔(dān)[3]。也有研究表明[4]，焦慮和抑郁等精神障礙癥狀會進一步加重CHF患者的心臟負擔(dān)，嚴重影響其預(yù)后效果。本研究對老年CHF患者和健康人群的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depressive scale，SDS)評分進行分析比較，從而探討CHF患者抑郁和焦慮的發(fā)生情況及相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2014年1月至2015年12月期間西安市第九醫(yī)院老年病二科收治的CHF患者180例作為病例組，其中男性109例，女性71例，年齡60～88(73.9±9.7)歲，病程(5.2±2.2)年。CHF的診斷標準參考《臨床心臟病學(xué)》、美國心臟病協(xié)會(American Heart Association，AHA)的診斷標準。納入標準：(1)紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級；(2)認知功能正常；(3)≥60歲；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)急性心功能不全或急性腎功能衰竭；(2)合并心源性休克或致命性心律失常；(3)合并創(chuàng)傷、感染、風(fēng)心?。?4)既往具有腦血管病史或腦部外傷病史。另選年齡、性別與之相匹配的60例健康對象作為對照組，其中男性33例，女性27例，年齡60～89(75.0±9.2)歲。

1.2 方法

本研究采取匿名調(diào)查的方式，調(diào)查組由本院4名護理人員和2名醫(yī)師組成，調(diào)查前對調(diào)查人員進行培訓(xùn)，明確調(diào)查目的及標準，并進行預(yù)調(diào)查。調(diào)查問卷采用SDS和SAS。SDS評定量表共有20個題目，得分相加：≤40分者為無抑郁；41～49為輕微至輕度抑郁；50～59為中度抑郁；≥60分為重度抑郁。SAS量表由20個問題構(gòu)成，得分相加：≤40分者為無焦慮；41～49分者為輕微至輕度焦慮；50～59分者為焦慮；≥60分者為重度焦慮。

兩組均采用多普勒彩色超聲診斷儀(美國惠普儀器公司，型號為A1000)進行心動圖檢查，探頭頻率設(shè)定為2.0～2.5 MHz，同時記錄左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

病例組180例患者中，NYHA分級Ⅱ級者69例，Ⅲ級者80例，Ⅳ級者31例。病例組和對照組中具有小學(xué)及以下文化者分別占21.7%(39/180)和18.3%(11/60)、初中文化者分別占31.7%(57/180)和30.0%(18/60)、高中文化者分別占34.4%(62/180)和33.3%(20/60)、大專及以上文化者分別占12.2%(22/180)和18.3%(11/60)，兩組間文化程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組SDS、SAS及LVEF測定值的比較

與對照組相比，病例組患者的SDS和SAS評分顯著增加，而LVEF測定值則顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 兩組SDS、SAS及LVEF測定值的比較

CHF: chronic congestive heart failure; SDS: self-rating depression scale; SAS: self-rating anxiety scale; LVEF: left ventricular ejection fraction

2.3 不同心功能分級患者的SDS、SAS及LVEF測定值比較

隨著心功能級別的升高，患者的SDS和SAS評分逐漸增高，而LVEF值逐漸降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.4 不同心功能分級患者焦慮和抑郁發(fā)生情況比較

隨著心功能級別的升高，患者發(fā)生焦慮和抑郁的情況均顯著增多，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.5 LVEF與SDS和SAS評分的相關(guān)性

LVEF與SDS(r=-0.571，P=0.012)和SAS(r=-0.558，P=0.014)評分均呈顯著負相關(guān)。

表2 不同心功能分級患者的SDS、SAS及LVEF測定值比較

NYHA: New York Heart Association; SDS: self-rating depression scale; SAS: self-rating anxiety scale; LVEF: left ventricular ejection fraction

表3 不同心功能分級患者焦慮和抑郁發(fā)生情況比較

NYHA: New York Heart Association

3 討 論

CHF是指心室泵血或充盈功能低下導(dǎo)致心排血量不能滿足機體代謝的需要，進而導(dǎo)致組織、器官血液灌注不足并出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的癥狀，是各種心臟病發(fā)展到嚴重階段的臨床綜合征[5]。CHF的主要特點是左室肥厚或擴張導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失常和循環(huán)功能異常，并出現(xiàn)典型的臨床癥狀如呼吸困難、體液潴留、乏力(特別是運動時)、水腫等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[6]。CHF的發(fā)病原因多與患者的心臟疾病有關(guān)，其中冠心病、高血壓和老年性退行性心臟瓣膜病是老年CHF患者的主要病因[7-9]。

CHF可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲勞、乏力、呼吸困難、急性肺水腫、咳嗽、咳痰和咯血、發(fā)紺等癥狀，進而影響患者的生理功能，使其活動能力受到嚴重限制，有些患者甚至?xí)磸?fù)發(fā)作，給家庭和社會帶來極大的負擔(dān)[10]。CHF患者在承受生理和心理沉重負擔(dān)的同時難免會出現(xiàn)焦慮、抑郁、情緒低落等精神異常的癥狀，不但嚴重影響了患者的預(yù)后效果，還會增加患者的死亡概率[11]。CHF導(dǎo)致患者焦慮和抑郁的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，多認為與患者下丘腦-垂體-腎腺軸調(diào)節(jié)功能失調(diào)有關(guān)，而CHF患者長期患病后還會出現(xiàn)免疫功能下降、慢性疲勞等癥狀，進而導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等情緒的產(chǎn)生[12]。因此，如何采取相應(yīng)策略預(yù)防和減輕CHF患者的焦慮和抑郁情緒并進一步改善其預(yù)后和提高其生活質(zhì)量也成為目前廣大醫(yī)師研究的重點和難點[13]。有研究表明[14]，CHF患者焦慮和抑郁情緒與性別、年齡、疾病狀態(tài)、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、社會支持、生活習(xí)慣和宗教信仰等密切相關(guān)。

為了進一步探討老年CHF患者抑郁和焦慮的發(fā)生情況及其相關(guān)性，本研究選取了180例年齡≥60歲的CHF患者以及年齡、性別與之相匹配的60例健康對象分別作為病例組和對照組，并對比分析了兩組對象SDS和SAS評分的差異。研究結(jié)果表明，病例組患者的SDS和SAS評分顯著地高于對照組，而LVEF測定值顯著地低于對照組，提示CHF患者合并焦慮和抑郁的情況顯著高于正常人群，其原因可能在于：(1)患者的心臟功能明顯下降，限制了其生活自理能力和運動能力；(2)長期患病不但會加重患者的心理負擔(dān)，也會對患者的臟器功能造成不同程度的影響，進而影響患者的飲食等行為，進一步導(dǎo)致患者情緒障礙的發(fā)生。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，隨著心功能級別的升高，患者的SDS和SAS評分逐漸增高，而LVEF值逐漸降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明患者的心臟功能會隨著病情的加重而降低，而發(fā)生情緒障礙的概率和情緒障礙的程度會隨著病情的加重而升高。不同心功能分級患者焦慮和抑郁的發(fā)生情況也證實了這一結(jié)果：NYHA Ⅳ級CHF患者焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為70.97%和74.19%，顯著高于NYHA Ⅲ級和NYHA Ⅱ級患者。

本研究結(jié)果表明，老年CHF患者的LVEF與SDS(r=-0.571，P=0.012)和SAS(r=-0.558，P=0.014)評分均呈顯著負相關(guān)，提示老年CHF患者產(chǎn)生焦慮和抑郁癥狀與其心臟功能下降有明顯關(guān)系。其可能原因在于心臟功能下降后導(dǎo)致患者的生理和心理功能明顯降低，進一步影響了患者情緒。也有研究表明[15]，焦慮和抑郁等情緒障礙會導(dǎo)致CHF患者治療依從性差，使治療時間明顯延長，從而進一步加重了患者的心力衰竭癥狀，甚至?xí)?dǎo)致死亡。

綜上所述，老年CHF患者焦慮和抑郁的并發(fā)率較高，可嚴重影響其預(yù)后效果。提示臨床醫(yī)師在治療CHF患者的過程中應(yīng)同時注意對其焦慮和抑郁情緒的干預(yù)。

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