趙　云,趙　紅,張　蕾,潘　葉（.天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津　30000；.天津市眼科醫(yī)院，天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，天津市眼科研究所，天津　30000）

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12例眼眶孤立性纖維性腫瘤臨床病理特征分析

趙云1,趙紅2,張蕾2,潘葉2
（1.天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津300020；2.天津市眼科醫(yī)院，天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，天津市眼科研究所，天津300020）

摘要目的：探討眼眶孤立性纖維性腫瘤的臨床、影像、組織病理學(xué)特征及治療方法。方法：回顧分析經(jīng)手術(shù)治療的12例眼眶孤立性纖維性腫瘤病例的基本臨床資料和組織石蠟標(biāo)本，研究該類腫瘤的臨床及組織病理學(xué)特點。結(jié)果：12例患者中，男性8例，女性4例；就診年齡為30～60歲；病程為2個月～12年；4例主訴眼球突出，4例主訴眼瞼腫脹，4例主訴發(fā)現(xiàn)腫物。病變位于右眼眶內(nèi)7例，左眼眶內(nèi)5例；彩色超聲多普勒檢查顯示多為眶內(nèi)邊界清楚的均勻或不均勻中低回聲區(qū)，病變區(qū)多可見豐富的紅藍血流信號。CT檢查腫瘤多為邊界清楚的實質(zhì)性占位影，可被造影劑強化。組織病理學(xué)檢查顯示腫瘤細胞主要由梭形或卵圓形細胞組成，腫瘤細胞無明顯異形性，其間有膠原纖維和大量樹枝狀或鹿角狀血管。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：CD34、波形蛋白抗體多為彌漫陽性表達。結(jié)論：孤立性纖維性腫瘤的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無顯著特異性，易與其他腫瘤混淆。結(jié)合臨床資料進行組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查，可作為其定性診斷的重要依據(jù)。該腫瘤治療以手術(shù)完整切除為主。應(yīng)注意密切隨訪。

關(guān)鍵詞眶腫瘤；孤立性纖維性腫瘤；影像學(xué)；病理學(xué)

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一種較少見的梭形細胞軟組織腫瘤，多數(shù)發(fā)生于胸膜的漿膜面[1]。發(fā)生于眼眶者少見，國內(nèi)外多為個案報道，系統(tǒng)性的臨床病理研究較為缺乏。SFT發(fā)生于眼眶的任何部位，文獻報道多見于成年人眼眶上方或外上方，其很容易與發(fā)生于眼眶的多種常見腫瘤混淆。特別是在病理組織學(xué)上，與發(fā)生于眼眶的多種梭形細胞性腫瘤具有很高的相似性，鑒別診斷較為困難。目前對于該病的臨床特點、組織病理學(xué)特征、預(yù)后和治療手段方面仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。本文回顧性分析了經(jīng)病理確診的12例眼眶SFT患者的臨床病理資料，并參考國內(nèi)外文獻,對其臨床病理特征、免疫組化及鑒別診斷等進行探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2005年1月-2015年3月在天津市眼科醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的12例眼眶SFT患者的臨床及組織病理學(xué)資料。對所有病理切片進行重新閱片以核實診斷，部分病理切片經(jīng)多家醫(yī)院高年資病理醫(yī)師會診得出診斷。全部病例均經(jīng)組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)染色后診斷為眼眶SFT。

1.2方法

1.2.1眼部檢查視力、眼球運動、眶部觸診、眼前節(jié)及眼底檢查等。

1.2.2影像學(xué)檢查B型超聲、彩色超聲多普勒、CT掃描及MRI檢查等。根據(jù)彩色多普勒血流顯像中血流的數(shù)目、形態(tài)，用半定量方法將腫瘤血供分級[2]：Ⅰ級：無血流信號；Ⅱ級：星點狀血流信號；Ⅲ級：2～3處點條狀血流信號；Ⅳ級：樹枝狀或網(wǎng)狀血流信號。

1.2.3手術(shù)方法12例患者中，3例常規(guī)外側(cè)開眶，9例經(jīng)前路開眶，行眼瞼與眶內(nèi)腫物切除術(shù)。盡可能在直視下分離腫瘤，眼瞼病變在保留瞼緣基礎(chǔ)上，盡量切除；眶內(nèi)周圍手術(shù)間隙病變，盡可能切除干凈。切除腫瘤后，根據(jù)眼瞼病變做相應(yīng)的整形手術(shù)。

1.2.4組織病理學(xué)檢查手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%甲醛溶液固定，石蠟包埋切片，常規(guī)HE染色。腫瘤分類和診斷參照2002年版世界衛(wèi)生組織軟組織和骨腫瘤的病理學(xué)和遺傳學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，特殊病例經(jīng)腫瘤醫(yī)院等多家醫(yī)院高年資病理醫(yī)師會診，并結(jié)合臨床特征及免疫組織化學(xué)檢查確立診斷。記錄每個組織的包膜完整程度和包膜受侵犯情況。用目鏡測微器測量腫瘤的包膜厚度，將包膜厚度＜20 μm定義為薄。

1.2.5免疫組織化學(xué)染色檢查對石蠟包埋組織塊行4 μm切片，并行EnVision二步法染色。所用的抗體為CD34、波形蛋白、S-100蛋白、平滑肌肌動蛋白、cytokeratin、CD31、desmin、CD99、Bcl-2，均為單克隆抗體，均購自丹麥Dako公司。

2　結(jié)果

2.1基本臨床特征12例眼眶SFT患者就診年齡為30～60歲，中位數(shù)年齡為43歲。其中男性8例，女性4例。腫瘤位于右眼7例，左眼5例。病程為2個月～12年，平均病程為34個月。其中1例為復(fù)發(fā)2次的SFT，在本院就診的12年前發(fā)現(xiàn)左眼眶內(nèi)上方腫物，于11年前行第一次手術(shù)，于本院就診1年前發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)腫物再次復(fù)發(fā)，又行手術(shù)治療。（1）主訴：12例眼眶SFT患者中，就診主訴為眼球突出者4例，主訴為眼瞼腫脹者4例，主訴發(fā)現(xiàn)腫物者4例。（2）眼球突出：所有患者中有眼球突出者7例，且多向前內(nèi)下方突出，4例眼球運動受限。眼球突出度差值在2 mm以內(nèi)者5例，4～6 mm者3例，6～8 mm者4例。（3）捫診：12例眼眶SFT患者中捫診邊界清楚者5例，邊界不清者3例，未捫及腫物者4例；活動度好者3例，活動度欠佳或不可推動者5例（圖1）。（4）全身檢查：12例患者皮膚黏膜檢查未見明顯包塊，胸部X線平片檢查未見異常。血尿常規(guī)檢查大致正常。肝、膽、脾、胰、腎彩色多普勒超聲檢查均正常。隨診期間身體其他部位未見腫塊發(fā)生。

圖1　眼眶孤立性纖維性腫瘤患者術(shù)前眼部外觀

2.2影像學(xué)特點（1）線陣探頭二維聲像圖表現(xiàn)：二維超聲對SFT的顯示率為100%。腫瘤位置：8例腫瘤位于眼眶外上方及上方，2例腫瘤位于眼眶內(nèi)側(cè)淚囊區(qū)，1例腫瘤位于眼眶下方，1例腫瘤位于眶內(nèi)眼球顳側(cè)。腫瘤形態(tài)：12例腫物邊界尚清楚。形態(tài)規(guī)則者5例，形態(tài)不規(guī)則者7例。腫瘤內(nèi)部回聲：內(nèi)回聲均勻5例，內(nèi)回聲不均勻7例。（2）彩色多普勒血流顯像：血流分布Ⅰ級者1例，Ⅱ級者1例，Ⅲ級者2例，Ⅳ級者8例（圖2）。（3）血流頻譜：12例眼眶SFT的收縮期峰值血流速度為5.08～26.88 cm/s。平均值為14.14 cm/s。舒張末期血流速度為1.61～14.21 cm/s，平均值為6.31 cm/s。阻力指數(shù)為0.25～0.86，平均值為0.53。（4）CT檢查：12例患者的眼眶CT均顯示中高密度實質(zhì)性占位影，邊界清晰，多為均質(zhì)。6例為類圓形腫塊，最大直徑在10～30 mm之間。1例為長條形腫塊，5例為與眼環(huán)貼附呈形狀不規(guī)則腫塊。增強片上中等增強，富于血管者增強明顯（圖3、4）。（5）MRI檢查：12例患者的眼眶MRI均顯示眶內(nèi)異常信號，形態(tài)同CT，T1WI呈中信號強度；T2WI多呈低或中信號，其間混有高信號區(qū)，鄰近眶壁骨質(zhì)未見明顯局灶性異常信號（圖5）。

圖2　眼眶孤立性纖維性腫瘤患者治療前彩色多普勒超聲血流顯像

圖3　眼眶孤立性纖維性腫瘤患者橫軸位CT

圖4　眼眶孤立性纖維性腫瘤患者冠狀位CT

圖5　眼眶孤立性纖維性腫瘤患者治療前眼眶MRI檢查圖像

2.3組織病理學(xué)特征12例均為實性腫物。其中類圓形腫物5例，長條形和不規(guī)則形7例；腫瘤最大直徑為10～29 mm。3例有完整的纖維性假包膜，6例腫瘤包膜菲薄且不完整，3例腫瘤無包膜；灰白色6例，白色4例，灰紅色1例，黃白色1例（圖6）。組織切片光鏡下可見：腫瘤邊界清晰，部分有纖維性假包膜，腫瘤細胞呈梭形，胞質(zhì)嗜伊紅，界限不清；胞核呈梭形或橢圓形，核染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核無明顯異型性，部分病例局部增生活躍；瘤細胞排列無明顯規(guī)則，偶見局部呈席紋狀、編織狀及束狀等；腫瘤由交替分布的細胞豐富區(qū)和細胞稀疏區(qū)組成，在細胞豐富的區(qū)域，膠原纖維細長，而在細胞稀疏區(qū)內(nèi)腫瘤細胞數(shù)量較少，其間穿插著粗細不等的膠原纖維，部分呈瘢痕疙瘩樣或無結(jié)構(gòu)樣；腫瘤血管較豐富，管壁薄，管腔擴張迂曲，大部分呈樹枝狀、裂隙狀或鹿角狀。未見出血、壞死或鈣化（圖7）。

圖6　眼眶孤立性纖維性腫瘤患者手術(shù)切除的腫物

圖7　眼眶孤立性纖維性腫瘤患者組織病理學(xué)圖像（HE×100）

2.4免疫組織化學(xué)特征全部病例腫瘤細胞對CD34和波形蛋白抗體呈彌漫性陽性表達（圖8），其中3例腫瘤細胞對CD99和Bcl-2抗體呈陽性表達，而12例腫瘤細胞對平滑肌肌動蛋白、S-100蛋白、cytokeratin、CD31、desmin抗體呈陰性表達。

圖8　眼眶孤立性纖維性腫瘤患者免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（EnVision×200）

3　討論

Klemperer和Rabin[3]于1931年首次報道了發(fā)生于胸膜的SFT，這類腫瘤曾被認(rèn)為主要發(fā)生于臟層胸膜,表現(xiàn)為與胸膜相連、界限清楚的孤立性腫塊。隨著免疫組織化學(xué)以及電鏡技術(shù)的發(fā)展，人們對該腫瘤有了新的認(rèn)識。目前認(rèn)為SFT幾乎可累及全身各個部位，包括肺、肝臟、乳房、腹膜后、脊椎、盆腔、宮頸、腦膜、腎臟、膀胱、前列腺、眼眶、軀干及四肢軟組織等處[4-5]。1994年Dorfnan等[6]和Westra 等[7]分別首次報道了發(fā)生于眼眶的SFT，自此這一腫瘤才逐漸被眼科醫(yī)生所認(rèn)識。過去因SFT罕見于胸膜外組織中，且其在組織病理學(xué)上與其他梭形細胞腫瘤較難區(qū)分，診斷困難。近年來隨著免疫組織化學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對其報道逐漸增多。但目前國內(nèi)外對眼眶SFT的報道仍多為個案，共約百余例[8]，對眼眶SFT進行系統(tǒng)性的臨床病理研究并不多見。國外研究報道，眼眶SFT發(fā)病年齡可在21～75歲之間[9]，這與本文研究結(jié)果基本一致。國外有個別病例報道SFT可發(fā)生于5個月～16歲兒童[10]，目前國內(nèi)尚未見發(fā)生于兒童的眼眶SFT報道。國內(nèi)外多數(shù)研究認(rèn)為眼眶SFT發(fā)病沒有明顯的性別差異，在本研究12例患者中，8例男性患者明顯多于4例女性患者，這種性別差異可能是由于病例數(shù)較少所致。眼眶SFT可發(fā)生于眼眶的各個部位，本文報道病例中腫瘤位于眼眶外上方及上方者多見，約占66.6%（8/12）。臨床表現(xiàn)多與腫瘤位置有關(guān)。當(dāng)腫瘤位置表淺時，表現(xiàn)為眼瞼腫脹者多見，約占全部病例的33.3%（4/12）；當(dāng)腫瘤位置深在且體積較大時，往往表現(xiàn)為無痛性眼球突出，約占全部病例的33.3%（4/12），術(shù)后腫瘤病理標(biāo)本大小與眼球突出度具有一定的相關(guān)性。本組病例中其他臨床表現(xiàn)還有，眼球活動受限、復(fù)視、上瞼下垂等。本組5例觸診可捫及邊界清楚的腫物，活動度好者3例，約占25%，活動度欠佳或不可推動者5例，約占41.6%。多數(shù)病例腫物質(zhì)韌，無壓痛。

本組病例在影像檢查中表現(xiàn)為：（1）彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示腫瘤邊界尚清，內(nèi)回聲多為中低回聲，回聲均勻或不均勻，無壓縮性。絕大多數(shù)腫瘤內(nèi)具有豐富的紅藍血流信號，呈樹枝狀或網(wǎng)狀分布的血管。筆者發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲檢查腫瘤內(nèi)具有豐富的血流信號為眼眶SFT的重要臨床特征，具有重要的術(shù)前輔助診斷意義。個別病例檢查中血流信號相對較少，多與腫瘤體積較小或位置表淺有關(guān)。（2）CT檢查結(jié)果顯示腫瘤多為類圓形或不規(guī)則橢圓形。多數(shù)邊界清晰，中高密度且均勻的實性腫塊。（3）眼眶SFT在MRI檢查中，在T1WI上表現(xiàn)為中信號，而在T2WI上顯示為低或中信號，反映了富含膠原纖維的組織學(xué)特點。部分患者T2WI上可見高信號區(qū)域，主要由病變內(nèi)部出血壞死造成，也可能因為含有新鮮的纖維組織。

在臨床和影像檢查中，眼眶SFT應(yīng)與眼眶多發(fā)的海綿狀血管瘤、神經(jīng)鞘瘤以及血管外皮瘤、毛細血管瘤等眼眶富血管腫瘤相鑒別。海綿狀血管瘤是成人最常見的眼眶血管性腫瘤，多見于女性，20～40歲多發(fā)。眼眶海綿狀血管瘤多為球后肌錐內(nèi)的類圓形腫塊，邊界清楚。T1WI多呈低信號；T2WI多呈高信號，可伴有纖維間隔的低信號區(qū)，增強掃描呈漸進性強化征象。神經(jīng)鞘瘤在T1WI多呈低信號；在T2WI呈高信號，可因瘤內(nèi)存在壞死而伴有低信號區(qū)，強化不均勻。這些MRI影像特點與眼眶SFT有所不同。眼眶血管外皮瘤血供豐富，影像上較難與眼眶SFT相鑒別。血管外皮瘤在T1WI、T2WI上常呈中信號，增強后可顯著強化。與眼眶SFT相比，部分血管外皮瘤可侵犯眶骨及周圍結(jié)構(gòu)，且腫瘤形態(tài)較為單一，缺乏SFT的形態(tài)多樣性。眼眶毛細血管瘤為兒童最常見的眼眶血管性腫瘤，好發(fā)年齡與眼眶SFT不同。眼眶毛細血管瘤邊界不規(guī)則可呈結(jié)節(jié)狀，在T2WI上可出現(xiàn)血管流空所致的無信號區(qū)，并可合并有皮膚草莓痣。因此，根據(jù)臨床和影像學(xué)特征，可大致進行眼眶SFT與幾種眼眶常見腫瘤的鑒別。其中核磁共振檢查具有較大的鑒別診斷價值。

SFT是一種較少見的梭形細胞軟組織腫瘤，多為實質(zhì)性腫塊，本組腫瘤最大直徑為10～29 mm。鏡下可見腫瘤細胞常呈席紋狀排列，其間存在大量膠原纖維和擴張的血管，血管多呈鹿角狀，血管壁周圍常出現(xiàn)纖維化及玻璃樣變性。瘤體較大的眼眶SFT局部可出現(xiàn)出血和壞死。多數(shù)病例腫物表面有菲薄的纖維性包膜，但有些區(qū)域包膜不完整或與周圍鄰近組織粘連。其細胞起源尚未明確，最早認(rèn)為是間皮細胞及血管外皮細胞起源，后來認(rèn)為起源于纖維母細胞或CD34陽性的樹突狀間葉細胞[11]，最近有學(xué)者認(rèn)為其起源于原始間充質(zhì)干細胞[12]。近來國外有研究者通過比較基因組雜交技術(shù)證實SFT的發(fā)生與t（9；22）（q31；p13）基因的平衡轉(zhuǎn)位有關(guān)[13]。在組織病理學(xué)上，SFT需與多種良惡性梭形細胞腫瘤相鑒別，包括血管外皮細胞瘤、纖維組織細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、梭形細胞黑色素瘤等[14]。眼眶SFT典型的免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為CD34、波形蛋白和Bcl-2陽性，而其他免疫抗原如cytokeratin、CD31、desmin、S100、SMA等陰性。與SFT不同，血管外皮細胞瘤表現(xiàn)為CD34弱陽性，纖維組織細胞瘤和纖維肉瘤表現(xiàn)為CD34陰性。平滑肌細胞源性腫瘤如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等表現(xiàn)為desmin陽性，CD34、Bcl-2陰性。神經(jīng)源性腫瘤如神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤等則表現(xiàn)為CD34、Bcl-2局灶性陽性，且S-100強陽性。

臨床上報道有13%～23%發(fā)生于胸膜的SFT可原位復(fù)發(fā)，腫瘤細胞胸腔內(nèi)播散或遠處轉(zhuǎn)移[15]。由于眼眶的SFT多為個案報道，缺乏系統(tǒng)的臨床病理學(xué)及預(yù)后調(diào)查研究，筆者對其確切復(fù)發(fā)率尚不清楚。但多數(shù)研究者認(rèn)為眼眶SFT屬于中間性或交界性腫瘤，腫瘤呈緩慢的、非侵蝕性生長過程。多數(shù)病例經(jīng)手術(shù)完整切除腫物后不復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。個別復(fù)發(fā)病例多與手術(shù)切除不完整或腫瘤無包膜有關(guān)。必要時可輔以放療。筆者通過臨床觀察認(rèn)為，部分腫瘤細胞局部增生活躍，細胞排列不規(guī)則，胞核出現(xiàn)異型性的眼眶SFT患者具有較高的復(fù)發(fā)傾向。腫瘤細胞豐富區(qū)所占比例越大，膠原纖維細長且數(shù)量越少，腫瘤內(nèi)部血管數(shù)量越多，血流越豐富的患者，其復(fù)發(fā)可能性越大。有惡變傾向及核分裂象多的患者腫瘤中，P53和Ki67染色陽性細胞數(shù)目增多，對估計預(yù)后有一定意義[4]。筆者對12例眼眶SFT病人進行腫瘤完整切除術(shù)后隨訪，除3例失訪外，9例患者行CT檢查后證實均無復(fù)發(fā)。其中1例復(fù)發(fā)過兩次的眼眶SFT患者，經(jīng)過查閱相關(guān)病史資料后認(rèn)為，兩次復(fù)發(fā)的原因在于該例腫瘤無包膜。在外院手術(shù)治療中，因腫瘤邊界不清，可能存在切除范圍較小，未達到完整地切除腫瘤目的?？傊劭鬝FT為一類臨床中少見腫瘤，多數(shù)醫(yī)師對該類腫瘤缺乏了解，在臨床及影像檢查中極易與多種眼眶常見腫瘤混淆。該腫瘤多為假性包膜或包膜不完整，因此提倡治療中盡可能行徹底完整的切除。術(shù)后應(yīng)對病人密切隨訪。

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（2015－06－17收稿）

作者簡介趙云（1990-），男，碩士在讀，研究方向：眼眶病、眼腫瘤及眼整形；通信作者：趙紅，E- mail:zhaohongeye@126.com。

文章編號1006－8147（2016）01-0068-05

中圖分類號R739.7+2

文獻標(biāo)志碼A