郭文杰，徐偉豪，蘭 凱，彭 利，張玉霄，盧才義*

（解放軍總醫(yī)院：1心內(nèi)科，2老年心內(nèi)科，北京 100853）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）簡(jiǎn)稱為房顫，是一種室上性快速心律失常，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的心房激動(dòng)并導(dǎo)致心房收縮無(wú)效。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在過(guò)去的20年里，AF患者的住院率明顯上升。目前，在心律失常病房中約有1/3的患者是因?yàn)锳F住院，且隨著人口老齡化，這一比率還在進(jìn)一步上升中[1]。AF的治療包括血栓栓塞預(yù)防治療、抗心律失常藥物治療、消融治療或外科手術(shù)治療以及電復(fù)律治療。對(duì)于有癥狀或不能耐受至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物的陣發(fā)性AF患者和持續(xù)性AF患者，目前推薦使用射頻消融治療恢復(fù)其竇性節(jié)律，以肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）為終點(diǎn)的環(huán)肺靜脈消融策略是目前AF治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。本研究在LASSO環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管指導(dǎo)下行PVI治療并分析其肺靜脈電位振幅（pulmonary vein potential amplitude，PVPA）變化規(guī)律。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)選取2014年1月至2015年6月在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院且行PVI治療的AF患者43例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）非瓣膜性心臟?。唬?）既往有心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為陣發(fā)性AF或持續(xù)性AF；（3）房顫射頻消融術(shù)中2次穿房間隔，分別植入LASSO環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管及消融導(dǎo)管；（4）術(shù)中使用Ensite輔助標(biāo)測(cè)消融系統(tǒng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）AF射頻消融及電復(fù)律失??；（2）因嚴(yán)重并發(fā)癥中途停止手術(shù)；（3）2次房間隔穿刺失??；（4）拒絕行AF射頻消融治療。將入選患者分為兩組：陣發(fā)性AF組（n＝34）和持續(xù)性AF組（n＝9）。

陣發(fā)性AF：發(fā)作事件發(fā)生在7d以內(nèi)，可自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或干預(yù)治療可轉(zhuǎn)復(fù)，可能以不同頻率反復(fù)發(fā)作。持續(xù)性AF：發(fā)作持續(xù)時(shí)間＞7d。

1.2 標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管及消融導(dǎo)管的放置

局部麻醉左側(cè)鎖骨下靜脈+右側(cè)股靜脈（或雙側(cè)股靜脈），經(jīng)鎖骨下靜脈（或左側(cè)股靜脈）將10極冠狀竇電極送到冠狀竇遠(yuǎn)端，經(jīng)右側(cè)股靜脈送入4極起搏電極至右心室心尖部，交換長(zhǎng)導(dǎo)絲，置入8.5F/SR0鞘管，經(jīng)該鞘管送入房間隔穿刺針，反復(fù)多角度定位成功后穿刺房間隔。以上述方法再次穿刺房間隔，沿前次SR0鞘管送入LASSO環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極行左心房、左右肺靜脈三維重建，沿第2次SR0鞘管送入冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。在Ensite系統(tǒng)輔助下對(duì)4根肺靜脈進(jìn)行逐一標(biāo)測(cè)，采用雙極電圖記錄，在肺靜脈口標(biāo)測(cè)到尖峰電位即為肺靜脈電位（pulmonary vein potential，PVP）。使用冷鹽水消融導(dǎo)管分別對(duì)左上肺靜脈（left superior pulmonary vein，LSPV）、左下肺靜脈（left inferior pulmonary vein，LIPV）、右上肺靜脈（right superior pulmonary vein，RSPV）、右下肺靜脈（right inferior pulmonary vein，RIPV）的肺靜脈前庭行射頻消融。每一點(diǎn)消融終點(diǎn)使局部雙極心內(nèi)膜電位振幅降低＞80%或者該部位電位消失（＜0.1mV），LASSO標(biāo)測(cè)電極記錄的PVP消失或心房遠(yuǎn)場(chǎng)電位——肺靜脈電位間期延長(zhǎng)。消融終點(diǎn)需實(shí)現(xiàn)：（1）完成所有預(yù)設(shè)的左心房消融徑線；（2）全部肺靜脈均達(dá)電隔離（分別在竇性心律和冠狀竇遠(yuǎn)端起搏下確認(rèn)心房與肺靜脈之間激動(dòng)不能相互傳導(dǎo)）。消融時(shí)溫度控制在43℃，功率控制在25～30W，每點(diǎn)最多放電30s。消融完畢后再次行選擇性肺靜脈造影，明確是否存在肺靜脈狹窄。房間隔穿刺成功后經(jīng)鞘管給予肝素3000IU，術(shù)中靜脈追加肝素（1000IU/h）。如消融過(guò)程中患者述胸痛，可靜脈泵入芬太尼止痛。

1.3 數(shù)據(jù)記錄

術(shù)中置入LASSO環(huán)狀電極定位明確后妥善固定，避免大范圍移動(dòng)。利用Ensite系統(tǒng)測(cè)量LASSO環(huán)狀電極各電極對(duì)的振幅，并記錄。逐點(diǎn)進(jìn)行PVPA射頻消融，記錄每個(gè)電極對(duì)PVP達(dá)到消融終點(diǎn)時(shí)所需要的時(shí)間。

1.4 隨訪

本研究采取門診、住院、電話隨訪相結(jié)合的方法，隨訪成功的標(biāo)準(zhǔn)為患者無(wú)明顯有意義的心悸癥狀，或常規(guī)復(fù)查未見(jiàn)AF復(fù)發(fā)。分別于術(shù)后3、6、9和12個(gè)月，隨訪4次，隨訪時(shí)間控制在12個(gè)月±20d。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料的關(guān)聯(lián)采用線性回歸分析，以壽命表法估計(jì)各組患者的AF復(fù)發(fā)率。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

持續(xù)性AF組患者的年齡較陣發(fā)性AF組小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表1）。

2.2 兩組患者的PVPA與消融世間

全部病例LSPV、LIPV、RSPV和RIPV的PVPA分別為（0.50±0.33）、（0.48±0.30）、（0.49±0.32）和（0.49±0.28）mV，消融時(shí)間分別為（88.93±58.01）、（82.19±54.05）、（86.75±57.88）和（81.52±48.56）s。各肺靜脈的PVPA和消融時(shí)間之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。從總體上分析，以消融時(shí)間為縱坐標(biāo)，以PVPA為橫坐標(biāo)，進(jìn)行線性回歸，其回歸方程為Y＝19.7899＋123.0818X，r＝0.92。消融時(shí)間與PVPA的關(guān)系如圖1所示，由圖中可見(jiàn)：主要消融時(shí)間集中在0.48～0.9mV的PVP上；消融時(shí)間隨PVPA增加而增加；當(dāng)PVPA＞1.0mV時(shí)，射頻消融1或2個(gè)點(diǎn)（30～60s）即可使PVPA明顯下降至1.0mV；當(dāng)PVPA為0.4～1.0mV時(shí)，每下降0.1mV需消融1或2個(gè)點(diǎn)（30～60s），此階段最耗時(shí)；當(dāng)PVPA＜0.4mV時(shí)，消融時(shí)間不等，至少消融30s，最多消融120s。兩組患者各肺靜脈的PVPA和消融時(shí)間之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05；表2）。

表1 兩組患者基本臨床資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

圖1 PVPA與消融時(shí)間之間的關(guān)系圖Figure 1 The relationship between PVPA and ablation time PVPA:pulmonary vein potential amplitude

2.3 兩組患者治療效果比較

全部病例消融即刻成功率為95.3%，2例消融失敗病例術(shù)中電復(fù)律成功，均為持續(xù)性AF患者。

12個(gè)月后的隨訪結(jié)果顯示，陣發(fā)性AF組復(fù)發(fā)6例（17.6%），其中1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，給予電復(fù)律治療成功，后未見(jiàn)復(fù)發(fā)；2例術(shù)后心悸，心電圖均示陣發(fā)性房撲（1例使用胺碘酮復(fù)律，1例再次射頻消融治療，隨訪期間未見(jiàn)房顫復(fù)發(fā)）；1例動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為房性心動(dòng)過(guò)速，給予鹽酸普羅帕酮150mg 1次/d治療，心悸癥狀明顯減輕。持續(xù)性AF組復(fù)發(fā)5例（55.6%），其中2例術(shù)中消融未成功，電復(fù)律成功。持續(xù)性AF組復(fù)發(fā)率顯著高于陣發(fā)性AF組（P＜0.05；圖2）。

3 討 論

關(guān)于AF的治療方法，最新指南推薦：（1）對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性AF或不能耐受至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物的陣發(fā)性AF患者，導(dǎo)管射頻消融治療是其首選方法；（2）對(duì)于持續(xù)性AF也推薦導(dǎo)管消融治療（包括左房明顯增大、左心室功能異常的持續(xù)性AF患者）[3,4]。AF的發(fā)生機(jī)制可能與左心房異常電活動(dòng)和心肌重構(gòu)有關(guān)，但其發(fā)生及維持機(jī)制仍不完全明確[5]，所以臨床上存在各種各樣的消融方法。PVI治療是基于AF的PVP理論而形成的一種手術(shù)方法，通過(guò)電消融、冷凍消融或其他方法使PVP不能由肺靜脈傳入左心房，從而達(dá)到治療房顫的目的，PVI及環(huán)PVI是目前AF治療中最常用的消融方法[6]。

本研究主要關(guān)注PVP本身與AF射頻消融之間的關(guān)系。主要采用PVI法，觀察PVPA與消融時(shí)間的關(guān)系以及AF類型與PVPA、消融時(shí)間的關(guān)系。通過(guò)研究可以發(fā)現(xiàn)，PVPA與消融時(shí)間之間呈正相關(guān)，振幅越大消融時(shí)間越長(zhǎng)，振幅越小消融時(shí)間越短。當(dāng)PVPA＞1.0mV時(shí)，射頻消融1～2個(gè)點(diǎn)（30～60s）即可使PVPA明顯下降至1.0mV；但當(dāng)PVPA在0.4～1.0mV之間時(shí)，每下降0.1mV需消融1～2個(gè)點(diǎn)（30～60s），此階段最耗時(shí)；當(dāng)PVPA＜0.4mV時(shí)，消融時(shí)間不等，至少消融30s，最多消融120s。分析其原因可能與術(shù)者將遠(yuǎn)場(chǎng)電位或其他局灶性電位誤認(rèn)為是PVP有關(guān)。這一研究發(fā)現(xiàn)提示我們，術(shù)者在手術(shù)中應(yīng)關(guān)注PVPA，優(yōu)先消融PVPA最大的部位，并且在PVPA＜1.0mV時(shí)，應(yīng)耐心手術(shù)，切忌消融不徹底導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)。另外，近來(lái)有研究表明[7]，PVI中PVP消失方式也與AF復(fù)發(fā)相關(guān)。

表2 兩組患者PVPA和消融時(shí)間比較Table 2 Comparison of PVPA and ablation time between two groups (±s )

表2 兩組患者PVPA和消融時(shí)間比較Table 2 Comparison of PVPA and ablation time between two groups (±s )

PVPA:pulmonary vein potential amplitude;AF:atrial fibrillation;LSPV:left superior pulmonary vein;LIPV:left inferior pulmonary vein;RSPV:right superior pulmonary vein;RIPV:right inferior pulmonary vein

Item Paroxysmal AF group(n＝34) Persistent AF group(n＝9) P value LSPV PVPA(mV) 0.53±0.32 0.51±0.33 0.67 Time(s) 89.67±58.27 86.11±57.28 0.48 LIPV PVPA(mV) 0.46±0.29 0.46±0.33 0.83 Time(s) 81.97±53.51 83.13±56.45 0.99 RSPV PVPA(mV) 0.49±0.31 0.47±0.35 0.50 Time(s) 87.34±57.01 84.56±61.38 0.47 RIPV PVPA(mV) 0.48±0.24 0.47±0.40 0.24 Time(s) 81.78±45.84 80.43±59.20 0.36 Total PVPA(mV) 0.49±0.30 0.48±0.35 0.53 Time(s) 3317.35±294.720 3070.00±667.570 0.26

圖2 兩組患者術(shù)后12個(gè)月AF復(fù)發(fā)情況Figure 2 Recurrence of AF at 12 months follow-up in two groups AF:atrial fibrillation

兩組患者在PVPA、消融時(shí)間上無(wú)明顯差別，隨訪12個(gè)多月，陣發(fā)性AF組復(fù)發(fā)率為17.6%，持續(xù)性AF組為55.6%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道相近[8]。說(shuō)明持續(xù)性AF在PVP以外還存在其他導(dǎo)致和維持持續(xù)性AF的病因。許多復(fù)發(fā)性AF再次行電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在PVP恢復(fù)的情況，筆者認(rèn)為可能的原因如下：（1）PVI后仍存在消融空隙；（2）肺靜脈肌袖較深，待水腫消失后PVP可能恢復(fù)或左心房重構(gòu)后PVP恢復(fù)[9,10]；（3）其他相關(guān)的原因[11,12]。本研究手術(shù)完畢后，再次肺靜脈造影未見(jiàn)明顯肺靜脈狹窄，說(shuō)明安全性較高[13]。

本研究提示，無(wú)論是陣發(fā)性AF還是持續(xù)性AF，在采用PVI治療時(shí)，都應(yīng)該關(guān)注PVP本身，重點(diǎn)消融PVPA較高的地方，逐點(diǎn)耐心消融，避免存在消融空隙。當(dāng)PVPA明顯下降至較低水平時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分辨PVP和遠(yuǎn)場(chǎng)電位，對(duì)于持續(xù)性AF患者更應(yīng)如此，必要時(shí)還需要關(guān)注局灶電位、CAFA電位、放射性肌袖消融等，提高其遠(yuǎn)期成功率。本中心缺乏較多的持續(xù)性AF患者，所以在持續(xù)性AF的射頻消融治療上經(jīng)驗(yàn)仍不足，在后續(xù)研究中應(yīng)更多關(guān)注持續(xù)性AF患者的射頻消融治療。

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