張 寧，劉曉紅

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730）

1 臨床資料

患者，女，83歲。因跌倒后間斷發(fā)熱7d，意識(shí)改變3d,入住中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科。患者獨(dú)居，入院前10d凌晨起夜如廁，行走至衛(wèi)生間時(shí)感頭暈，跌倒在地，無(wú)力坐起；當(dāng)時(shí)意識(shí)清醒，但無(wú)法求援。次晨女兒返家時(shí)發(fā)現(xiàn)其仍躺在地上，就診于急診，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)骨折。當(dāng)日中午患者發(fā)熱，體溫39.2℃，伴寒戰(zhàn)，血常規(guī)白細(xì)胞12.61×109/L，胸片示左下肺斑片影。予莫西沙星（moxifloxacin）抗感染治療，下午復(fù)測(cè)體溫38.8℃。予洛索洛芬（loxoprofen）30mg口服，30min后患者大汗，血壓下降至75/40mmHg（1mmHg=0.133kPa；平時(shí)血壓120～130/80～90mmHg）。予補(bǔ)液后（當(dāng)日液體入量4000ml）血壓上升至110～120/70～75mmHg，補(bǔ)液后3h內(nèi)尿量420ml。當(dāng)晚患者出現(xiàn)喘憋、不能平臥，呼吸頻率32次/min，血氧飽和度88%（自然條件下），聽(tīng)診雙下肺濕啰音；血N端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）10230ng/L。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），予抗感染、bipap呼吸機(jī)輔助通氣等治療后體溫漸降至正常、喘憋消失。此后連續(xù)數(shù)日于凌晨出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)、視幻覺(jué)、躁動(dòng)，多次拔除吸氧管、輸液管及監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線；日間嗜睡、醒時(shí)表情淡漠，不能正確對(duì)答。曾予保護(hù)性約束，并間斷予咪達(dá)唑侖（midazolam）鎮(zhèn)靜，癥狀無(wú)緩解。既往史：高血壓、冠心病、雙膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松病史。個(gè)人史：5年前丈夫去世后獨(dú)居；跌倒前6個(gè)月內(nèi)睡眠差、早醒；近半年訴乏力，常覺(jué)得“干家務(wù)活的力氣都沒(méi)有”。退休前為大學(xué)教師，喜愛(ài)小提琴、國(guó)畫，近兩年未再?gòu)氖逻^(guò)這些活動(dòng)。跌倒前評(píng)估：吃飯、穿衣、如廁、簡(jiǎn)單烹飪能完成；不能理財(cái)，不能出遠(yuǎn)門，僅在小區(qū)內(nèi)活動(dòng)。入院查體：血壓118/70mmHg，心率86次/min，血氧飽和度93%（未吸氧條件）。時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力不能完成，對(duì)答不切題。腹壁皮膚褶皺、松弛；下肢肌容量減少；口腔黏膜散在白斑；舌面光滑赤紅。入院診斷：譫妄（delirium），合并老年情況：營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、肌少癥可能、失能。予以下干預(yù)措施：（1）協(xié)助恢復(fù)定向：家屬陪伴，房間配置日歷及患者熟悉物品，每日告知患者時(shí)間地點(diǎn)，柔光；保持睡眠節(jié)律，減少日間睡眠。（2）相繼撤除心電監(jiān)護(hù)、拔除深靜脈置管、尿管、胃管；維持水電解質(zhì)平衡。（3）減停靜脈補(bǔ)液及腸外營(yíng)養(yǎng)，少量多次口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，輔以半流食。（4）床旁肌力訓(xùn)練，患者逐漸可坐起、站立，2周后可拄拐緩慢行走；（5）避免使用苯二氮 類等鎮(zhèn)靜藥物。以上干預(yù)后譫妄發(fā)作頻次逐漸減少、消，定向力恢復(fù)，能正確應(yīng)答。出院1個(gè)月后門診隨診：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini Mental State Examination，MMSE）測(cè)評(píng)21分；簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法量表（Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF）7分。頭MRI：全腦萎縮，雙側(cè)海馬體積對(duì)稱減小。家屬補(bǔ)充信息：患者近1年半記憶明顯減退，常不能回憶起當(dāng)日早餐內(nèi)容，多次忘記鎖門?？紤]中度癡呆，加用多奈哌齊（donepezil）5mg/d治療并門診隨診。

2 討 論

癡呆（dementia）是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功能。在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常，病程通常具有慢性及進(jìn)行性的特點(diǎn)[1]。譫妄是一種急性的認(rèn)知功能障礙，以覺(jué)醒水平和認(rèn)知功能的紊亂為主要特點(diǎn)，常見(jiàn)的癥狀包括意識(shí)清晰度下降、激越、視幻覺(jué)、思維紊亂、定向和記憶力障礙[2]。急性起病和癥狀具有波動(dòng)性是譫妄的重要特征。抑郁（depression）是一種常見(jiàn)的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱。臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀[3]。

譫妄與癡呆重疊（delirium superimposed on dementia，DSD）是最常見(jiàn)的重疊類型。癡呆是譫妄發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素，同時(shí)，約2/3的譫妄發(fā)生于癡呆患者[4]。譫妄的發(fā)生加速了癡呆患者的認(rèn)知功能惡化及失能。1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究入選139例癡呆的住院老年患者，32%的患者住院期間發(fā)生譫妄，發(fā)生譫妄的患者住院日明顯延長(zhǎng)，出院時(shí)及出院后30d的軀體功能下降更明顯；癡呆程度每增加1個(gè)單元,譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍[5]。DSD的老年住院患者出院12個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)較僅有癡呆或譫妄，以及無(wú)癡呆或譫妄的老年患者增加2倍以上[6]。除DSD外，其他2D或3D疾病重疊類型包括：（1）癡呆與抑郁的重疊。全球3600萬(wàn)癡呆患者中約20%合并抑郁[7]。抑郁的發(fā)生加重了癡呆患者的認(rèn)知及功能損害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、增加死亡率，且增加照料者應(yīng)激及抑郁情緒的發(fā)生[8]。（2）抑郁合并譫妄。前瞻性隊(duì)列研究顯示，與無(wú)譫妄或抑郁的患者相比，二者重疊的患者1年后再次入住養(yǎng)老院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，1個(gè)月后經(jīng)日常生活能力量表評(píng)估功能下降概率增加3倍[9]。

本例患者先后經(jīng)歷跌倒、肺炎，服用退熱藥物后因出汗量過(guò)多發(fā)生低血壓，大量補(bǔ)液后發(fā)生急性心衰，繼而在ICU期間發(fā)生譫妄?；颊哂卸喾N譫妄誘因，包括肺炎、心衰、ICU期間的物理約束、睡眠剝奪、使用鎮(zhèn)靜類藥物等。在譫妄有效控制后再行老年綜合評(píng)估及病史回顧，發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能已明顯損害，診斷癡呆。譫妄的發(fā)生加速了癡呆患者的認(rèn)知能力惡化及失能，臨床上很多患者的癡呆都是在譫妄后才被發(fā)現(xiàn)的。治療首先要明確并去除可逆性誘因。非藥物干預(yù)包括避免視聽(tīng)覺(jué)剝奪或過(guò)度刺激，房間內(nèi)適宜的光照，與患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕涣鞯龋⒈M可能用少的約束性措施，預(yù)防老年患者自傷或傷人。藥物干預(yù)并非優(yōu)先選擇。當(dāng)患者存在2D或3D重疊癥狀，且譫妄癥狀突出時(shí)，應(yīng)優(yōu)先診斷為譫妄，因?yàn)樽d妄往往預(yù)示患者存在比較嚴(yán)重的軀體狀況或并發(fā)癥。此外，需重視老年患者的醫(yī)源性傷害問(wèn)題。該患者在急診診治期間存在不適當(dāng)用藥/補(bǔ)液，這些醫(yī)源性問(wèn)題導(dǎo)致病情遷延、住院日延長(zhǎng)、醫(yī)療花費(fèi)增加。故而非老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師亦非常有必要了解、重視老年患者診療的特殊性和復(fù)雜性，避免治療相關(guān)的“不良事件鏈”。

該患者同時(shí)合并多種軀體疾病及老年綜合征，包括跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱（frailty），以及可疑肌少癥（圖1）。此外，患者社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱，增加了照護(hù)的難度。這種神經(jīng)精神疾病、軀體疾病及老年綜合征共存的現(xiàn)象使得診斷和干預(yù)更加復(fù)雜和困難。對(duì)這樣的老年患者，單獨(dú)治療其中一種或幾種疾病難以產(chǎn)生獲益。應(yīng)該通過(guò)老年綜合評(píng)估，識(shí)別存在的老年情況，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定干預(yù)方案，進(jìn)行全人管理，糾正可逆性因素（如處理譫妄、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、篩查用藥、康復(fù)訓(xùn)練），預(yù)防醫(yī)院性傷害，以最大程度維持患者功能及生活質(zhì)量。從該病例中不難發(fā)現(xiàn)，共病、衰弱的老年患者對(duì)應(yīng)激事件（如感染、跌倒）的耐受能力很差，一個(gè)小的事件即可能引起一系列“多米諾骨牌”效應(yīng)，造成嚴(yán)重后果。對(duì)于功能明顯受損、共病或預(yù)期生存有限的老年患者，應(yīng)考慮并尊重患者的自主意愿，綜合預(yù)后、治療的可行性、潛在風(fēng)險(xiǎn)及獲益等因素，制定切實(shí)合理的干預(yù)目標(biāo)。

圖1 患者神經(jīng)精神共病、軀體共病、老年綜合征及社會(huì)支持情況示意圖Figure 1 Schematic diagram for interactions among neurocognitive multimorbidities,physical multimorbidities,geriatric syndromes,as well as social support conditions of the patient

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