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風(fēng)險(xiǎn)管理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎中的應(yīng)用

Application of risk management in prevention of ventilator-associated pneumonia

吳云雁(WU Yun-yan)1, 劉小娟(LIU Xiao-juan)2, 段曉芬(DUAN Xiao-fen)2, 何蘭芬(HE Lan-fen)2

(1 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳518000； 2 東莞市常平醫(yī)院，廣東 東莞523000)

(1 Shenzhen Hospital of Southern Medical University, Shenzhen 518000, China; 2 Dongguan Changping Hospital, Dongguan 523000, China)

[摘要]目的評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理在重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)中的效果。方法選取某院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)有使用呼吸機(jī)適應(yīng)證且進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸≥48 h的患者(2013年1—10月為實(shí)施前組，2014年1—10月為實(shí)施后組)，收集相關(guān)資料明確使用呼吸機(jī)患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)因素，計(jì)算各風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN)并進(jìn)行分級(jí)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素采取應(yīng)對(duì)措施，并再次評(píng)估各風(fēng)險(xiǎn)因素；比較風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后VAP發(fā)生情況。結(jié)果實(shí)施前組觀察患者132例，實(shí)施后組128例。風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前，26個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素中4個(gè)為風(fēng)險(xiǎn)水平高的因素，分別為凈化設(shè)備維護(hù)管理不到位(RPN值為27)，通風(fēng)、溫度、濕度不達(dá)標(biāo)(RPN值為18)，終末消毒未落實(shí)、床單位消毒設(shè)施失效(RPN值為18)，未選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管(RPN值為18)。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后上述4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)水平均由高變?yōu)榈突蛑?，而口腔護(hù)理液選用不當(dāng)由實(shí)施前的低風(fēng)險(xiǎn)(RPN值為6)改變?yōu)閷?shí)施后的高風(fēng)險(xiǎn)(RPN值為18)。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前呼吸機(jī)使用率為33.65%，實(shí)施后為36.55%；而VAP發(fā)病率實(shí)施前為25.30‰，實(shí)施后為12.15‰。結(jié)論應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理能夠發(fā)現(xiàn)VAP不同風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)水平，有利于針對(duì)性的采取控制措施，改變發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)水平，進(jìn)一步降低VAP的發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞]重癥醫(yī)學(xué)科； 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎； 風(fēng)險(xiǎn)管理； 醫(yī)院感染； 危險(xiǎn)因素

風(fēng)險(xiǎn)管理是指導(dǎo)和控制某一組織與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問題的協(xié)調(diào)活動(dòng)。風(fēng)險(xiǎn)管理過程包括明確環(huán)境信息、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)、監(jiān)督和檢查[1]。在重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)已廣泛使用，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，其發(fā)生導(dǎo)致高發(fā)病率、高死亡率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于VAP的發(fā)生，預(yù)防比治療更重要[2]。2014 年1月某院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)啟動(dòng)了VAP風(fēng)險(xiǎn)管理工作，根據(jù)VAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采取風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，并取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取某院ICU內(nèi)有使用呼吸機(jī)適應(yīng)證且進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸≥48 h的患者,2013年1—10月的患者為風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前組，2014年1—10月的患者為風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后組。排除標(biāo)準(zhǔn)：入ICU時(shí)已經(jīng)存在嚴(yán)重下呼吸道感染的證據(jù)或相關(guān)臨床表現(xiàn)；機(jī)械通氣后48 h內(nèi)診斷為肺部感染；通氣時(shí)間<48 h；使用呼吸機(jī)后48～72 h內(nèi)死亡的患者。

1.2監(jiān)測(cè)內(nèi)容利用ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)收集相關(guān)資料，包括：患者基本資料(住院號(hào)、性別、年齡、入院診斷)，呼吸機(jī)使用情況(使用時(shí)間、使用方式、氣管插管或氣管切開地點(diǎn)、呼吸機(jī)管道更換頻率、濕化瓶更換頻率)，使用呼吸機(jī)前是否存在肺部感染，患者預(yù)后，并填寫《ICU患者日志表》及《ICU患者病情評(píng)估表》。每天評(píng)估VAP預(yù)防控制措施落實(shí)情況，VAP患者臨床癥狀體征及相關(guān)檢查情況，以及是否可以撤機(jī)。VAP的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)[3-4]。

1.3成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組醫(yī)院感染管理科組織護(hù)理部、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科、微生物室、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專家成立預(yù)防VAP風(fēng)險(xiǎn)管理小組，明確使用呼吸機(jī)患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分級(jí)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)采取應(yīng)對(duì)措施，降低VAP風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)措施實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)價(jià)。

1.4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.4.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)管理小組專家根據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》、《呼吸機(jī)臨床應(yīng)用》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》以及查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，從建筑布局、人員管理、環(huán)境設(shè)備、消毒隔離措施4個(gè)方面，進(jìn)行VAP風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和篩選，共篩選出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)26個(gè)。

1.4.2風(fēng)險(xiǎn)分析組織相關(guān)專家遵循風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)的失效模式效果分析(FMEA)，對(duì)VAP相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行半定量分析。

1.4.2.1FMEA3個(gè)因素的量化 FMEA由3個(gè)因素組成：風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性(S)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性(P)、風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性(D)。參考已知的數(shù)據(jù)、以往的歷史數(shù)據(jù)、有關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、專家評(píng)價(jià)等，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性、可能性、可測(cè)性，按照風(fēng)險(xiǎn)分析量化表進(jìn)行賦值。具體等級(jí)及賦值見表1。

表1　VAP風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的嚴(yán)重性、可能性、可測(cè)性量化表

1.4.2.2風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN)計(jì)算RPN計(jì)算公式：RPN=嚴(yán)重性(S)×可能性(P)×可測(cè)性(D)。

1.4.3風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)價(jià)RPN越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。根據(jù)RPN值的范圍判定為：風(fēng)險(xiǎn)水平為高、中、低。RPN≥18風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)定為高，9≤RPN<18評(píng)定為中，RPN<9評(píng)定為低。

1.5風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施根據(jù)VAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，優(yōu)先解決高風(fēng)險(xiǎn)水平的VAP風(fēng)險(xiǎn)因素，重點(diǎn)抓住與VAP發(fā)生相關(guān)的關(guān)鍵流程、關(guān)鍵事件，采取改變風(fēng)險(xiǎn)的措施。定期監(jiān)督和檢查，跟進(jìn)措施落實(shí)情況。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施后，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則，重新評(píng)估新的風(fēng)險(xiǎn)水平是否可以承受，從而確定是否需要進(jìn)一步采取應(yīng)對(duì)措施。

2結(jié)果

2.1基本資料風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前組(2013年1—10月)共觀察132例患者，其中男性80例，女性52例，年齡(56.15±6.75)歲，住院時(shí)間(9.51±1.24)d；實(shí)施后組(2014年1—10月)共觀察128例患者，其中男性73例，女性55例，年齡(54.58±5.26)歲，住院時(shí)間(9.22±1.35)d。兩組患者年齡、性別、住院時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。

2.2VAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前，26個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素中4個(gè)為風(fēng)險(xiǎn)水平高的因素，分別為凈化設(shè)備維護(hù)管理不到位(RPN值為27)，通風(fēng)、溫度、濕度不達(dá)標(biāo)(RPN值為18)，終末消毒未落實(shí)、床單位消毒設(shè)施失效(RPN值為18)，未選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管(RPN值為18)。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后上述4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)水平均由高變?yōu)榈突蛑小６谇蛔o(hù)理液選用不當(dāng)由實(shí)施前的低風(fēng)險(xiǎn)改變?yōu)閷?shí)施后的高風(fēng)險(xiǎn)。見表2。

2.3VAP發(fā)病率比較實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前呼吸機(jī)使用率為33.65%，VAP發(fā)病率為25.30‰；實(shí)施后呼吸機(jī)使用率為36.55%，VAP發(fā)病率為12.15‰。見表3。

表2　實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后VAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表3　實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后VAP發(fā)病率比較

3討論

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估旨在為有效的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)提供基于證據(jù)的信息和分析。其主要作用包括：認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)目標(biāo)的潛在影響；為決策者提供相關(guān)信息，以利于風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略的正確選擇；滿足監(jiān)管要求等[1]。通過對(duì)使用呼吸機(jī)患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，凈化設(shè)備管理不到位，通風(fēng)、溫度、濕度不達(dá)標(biāo)，終末消毒落實(shí)不到位，長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)患者未使用聲門下分泌物吸引導(dǎo)管是發(fā)生VAP的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)指在完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之后，選擇并執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險(xiǎn)的措施，包括改變風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性和/或后果[1]。本研究針對(duì)VAP醫(yī)院感染控制薄弱環(huán)節(jié)采取的主要措施有：更換ICU凈化設(shè)備的高效、中效、初效過濾器，并設(shè)專人進(jìn)行維護(hù)管理，遵循設(shè)備的使用說明進(jìn)行保養(yǎng)與維護(hù)，制定運(yùn)行手冊(cè)；聯(lián)系有關(guān)部門對(duì)控制ICU的濕度與溫度的設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)，使其處于達(dá)標(biāo)狀態(tài)；購(gòu)進(jìn)床單位消毒機(jī)，對(duì)每一例出院或者轉(zhuǎn)出患者的床單位進(jìn)行終末消毒；采用一次性消毒濕紙巾對(duì)床單位物體表面進(jìn)行擦拭，減少交叉污染的機(jī)會(huì)；使用呼吸機(jī)≥48 h的患者可連續(xù)吸引積存于聲門下氣囊上方分泌物。楊小妹等[5]將機(jī)械通氣≥48 h的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和觀察組，實(shí)驗(yàn)組采用聲門下分泌物持續(xù)吸引，VAP發(fā)病率從33.3%下降至7.1%。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素和其他因素，這些因素可能會(huì)隨時(shí)間變化使風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估改變或失效，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施后應(yīng)結(jié)合新的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以便持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)再次評(píng)估有否出現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)[1]。本組結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后口腔護(hù)理液選用不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)水平高于實(shí)施前。風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前使用呼吸機(jī)患者均采用洗必泰口腔護(hù)理，保持口腔清潔；風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后改為使用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，需進(jìn)一步調(diào)查原因，進(jìn)入下一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理遞進(jìn)的循環(huán)過程。洗必泰又名氯已定，具有廣譜抑菌、殺

菌作用，是一種較好的殺菌消毒劑。藥理研究證實(shí)，洗必泰對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均具有較強(qiáng)的抗菌效果，對(duì)口腔黏膜具有特異性作用，不易被腸道黏膜吸收，臨床應(yīng)用效果良好[6]。研究[7]報(bào)道，全麻患者使用洗必泰漱口液發(fā)生下呼吸道感染發(fā)病率為8.51%，使用生理鹽水漱口液為23.40%。

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前VAP發(fā)病率為25.30‰，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后為12.15‰，低于報(bào)道的VAP發(fā)病率26.93‰[8],說明應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理，有助于降低VAP的發(fā)病率。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì).GB/T 27921-2011風(fēng)險(xiǎn)管理 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)[S].北京, 2011.

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(本文編輯：陳玉華)

[中圖分類號(hào)]R563.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)03-0207-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.03.018

[作者簡(jiǎn)介]吳云雁(1982-)，女(漢族)，廣東省梅州市人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制研究。[通信作者]吳云雁E-mail:358324187@qq.com

[收稿日期]2015-06-18