王永娟++馮紅燕++孫偉

【摘要】目的探討系統(tǒng)化管理對ICU失禁患者罹患失禁性皮炎（IAD）的影響。

方法采用歷史對照實驗研究方法，將2012年4月～2013年3月符合標準的62例患者列為對照組，將2013年4月～2014年3月符合標準的67例患者列為實驗組，對照組根據(jù)護士個人經(jīng)驗處理，實驗組經(jīng)系統(tǒng)化管理對失禁患者行IAD的預防及處理，比較兩組患者IAD的發(fā)生率、嚴重程度及發(fā)生IAD后傷口愈合時間。

結果對照組IAD的發(fā)生率為58.1%，輕、中、重度的構成比分別為19.4%、50%、30.6%，實驗組IAD的發(fā)生率為14.9%，輕、中、重度的構成比分別為 60.0%、30.0%、10.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組傷口愈合時間為（6.18±3.30）d，實驗組傷口愈合時間為（2.14±0.87）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=9.667，P<0.001）。

結論對失禁患者行系統(tǒng)化管理，有利于降低IAD的發(fā)生率及縮短傷口愈合時間。

【關鍵詞】失禁；皮炎；重癥醫(yī)學科；系統(tǒng)化管理

中圖分類號：R758.220.47文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.016

失禁性皮炎（IncontienceAssociated dermantitis，IAD）是指因尿糞失禁，外生殖器或會陰四周皮膚接觸產(chǎn)生的皮炎，主要為皮膚紅腫并伴有滲出液皰疹的炎性表現(xiàn)[1，2]，多集中于會陰、腹股溝、肛周、大腿內側及臀部[3]。如護理不及時或不對癥，則會使壓瘡、感染風險增加，加大護理工作量，延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔等。隨著社會人口的老齡化，失禁問題越來越凸顯。有調查顯示IAD發(fā)生率為3.41%～14.0%，ICU高達50%。目前對于IAD的干預，臨床多傾向于皮炎發(fā)生后的處理，且相關的護理研究更多是關注傷口局部的處置（如賽膚潤[4]、造口護膚粉[5]在失禁傷口處的應用），而忽略了人的整體健康狀況對皮炎的影響。同時關于護士能力對于IAD影響的研究報道較少。而在實際工作中我們不應忽略臨床護士所具備的相關知識及處理傷口的技能對此類患者的影響。故本研究以整體護理理念為指導，研究進行系統(tǒng)化管理后失禁患者IAD發(fā)生的情況及發(fā)生IAD后傷口愈合時間，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本實驗采用歷史對照實驗研究方法，選取2012年4月至2014年3月入住ICU的患者為研究對象。納入標準：入住ICU>24 h；年齡≥18歲；入科或住院期間發(fā)生尿、糞失禁或雙重失禁；肛周及會陰部皮膚完整。排除標準：入科時已存在IAD或壓瘡；肛周及會陰部原有皮膚疾患影響IAD判斷者。脫落標準：單純尿失禁患者經(jīng)保留導尿且無尿液滲漏者。將2012年4月～2013年3月符合入組標準的62例患者設為對照組，將2013年4月～2014年3月符合入組標準的70例患者設為實驗組，實驗組觀察過程中脫落3例，余有67例納入統(tǒng)計。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組

由于對失禁及其相關皮炎認知不足及缺乏規(guī)范的護理流程，只是憑借護士個人經(jīng)驗進行護理，包括及時清洗，潮濕傷口外涂爽身粉，兩臀尖之間予面紙或紗布分隔等。

1.2.2實驗組

以系統(tǒng)化理念對失禁患者進行管理。

1.2.2.1對護理人員進行理論培訓

由我院傷口專業(yè)組專門外出學習過IAD專題知識的老師，對ICU護士進行相關知識的培訓，內容包括：①IAD的概念、影響因素、常見傷口的表現(xiàn)及嚴重程度分型，并以圖文并茂的形式講解其與壓瘡的鑒別要點，同時在科室內就發(fā)生IAD患者的傷口進行實例考核及講解，以鞏固理論知識，提高對IAD的識別能力。②講解IAD常用材料，如造口粉、液體保護膜的主要成分、功效、選擇標準及使用時注意事項等。③考核培訓內容，并針對考核結果行后期培訓或追加培訓。

1.2.2.2規(guī)范化流程的建立與應用

在我院傷口專業(yè)組的指導下，結合實際經(jīng)驗，形成IAD規(guī)范化流程圖（圖1），并以此指導ICU護士對失禁患者進行干預。

1.2.2.3案例收集

由傷口聯(lián)絡護士專門行IAD相關資料的收集和整理，內容包括：患者身份信息、發(fā)生IAD的時間、傷口情況、處理方法、使用敷料及結果轉歸，對于典型或疑難傷口予影像記錄，并對這些資料定期在科內進行討論，總結經(jīng)驗，不斷完善流程。

1.2.2.4醫(yī)護合作

在處理失禁患者局部皮膚的同時，及時向醫(yī)生匯報患者病情及失禁處皮膚情況，與責任醫(yī)生一起分析原因，尋求解決辦法，準確執(zhí)行醫(yī)生下達的相關醫(yī)囑，注意觀察失禁的進展情況，并將結果反饋給醫(yī)生。

1.3評價標準

①兩組患者IAD的發(fā)生情況及嚴重程度，對發(fā)生IAD患者從病變部位、皮膚顏色、皮膚破損、皮疹四個維度進行評估，將IAD嚴重程度分為輕、中、重度。輕度：與大小便相接觸的皮膚潮濕但保持完整性，無水泡，呈粉紅色向周邊皮膚擴展，邊界不規(guī)則；中度：受刺激的局部皮膚有顏色變淡或呈明顯紅色，深色部位會有發(fā)白的現(xiàn)象出現(xiàn)，部分可能伴有局部破損；重度：出現(xiàn)明顯的皮膚缺損，呈紅色或有出血[6]。②治愈時間：從出現(xiàn)IAD至局部皮膚愈合的時間。

1.4統(tǒng)計學方法

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析處理，計數(shù)資料用率表示行卡方檢驗；計量資料采用t檢驗，P值均為雙側檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2結果

2.1兩組患者IAD的發(fā)生情況及嚴重程度比較

對照組IAD的發(fā)生率及嚴重程度構成比與實驗組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者IAD的愈合時間比較

對照組傷口愈合時間為（6.18±3.30）d，實驗組傷口愈合時間為（2.14±0.87）d，對照組傷口愈合時間較實驗組顯著延長，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.667，P<0.001）。

3討論

3.1臨床防治IAD存在的問題

目前，IAD已引起國內護理同仁的廣泛關注，成為重癥研究的熱點之一。大量文獻顯示，國內外IAD高發(fā)，護士關于IAD認知明顯不足，而護士作為臨床一線護理者，其在IAD的預防及處理中起著重要的作用，因此，規(guī)范IAD的處理，需從提高護士對于IAD的認知和執(zhí)行規(guī)范標準流程開始。

3.2理論是基礎

進行IAD相關知識的培訓，可以幫助護理人員了解IAD的發(fā)生原因、機理、易發(fā)人群等，從而能做到早期預防和干預。培訓中強調無論何種皮膚問題，預防永遠重于治療的理念，對于IAD的預防主要是避免皮膚與刺激物長期接觸，為此，對于尿失禁的患者，男患者可使用一次性尿套或導尿裝置，女患者則可用導尿裝置，同時應避免及積極處理導尿后出現(xiàn)的漏尿現(xiàn)象；而對于糞失禁，則應根據(jù)大便的性狀，采取肛管、氣囊類導管或造口袋[7]收集糞便。經(jīng)三次專題培訓后，我科護理人員ICU理論考核成績?yōu)?2～96分，抽取其中N1、N2、N3級各五份，均分為（82.0±6.5）分，較前有明顯的提高，為IAD傷口的預防和處理奠定了理論基礎。我院將對ICU護理人員相關知識的培訓置于系統(tǒng)管理的第一環(huán)，其重要性不言而喻。

3.3實踐出真知

臨床護理是一門操作性、實踐性均很強的專業(yè)，對于IAD的處理亦是如此。規(guī)范化流程圖的建立，為臨床護士提供了處理IAD傷口的金標準，但在實際操作中絕非是幾項措施的簡單疊加，而是要求臨床護士認真分析傷口情況，準確選擇合適的措施，并且要求各步驟手法正確。對于清洗，要求使用溫水或pH<5.5的免沖洗清洗液，處理過程中注意手法輕柔，防止機械性擦傷，采用輕拍、輕按或自然晾干法使皮膚干燥；造口粉使用時需用棉簽均勻、薄層涂抹于傷口處，待吸收片刻再使用保護膜；液狀保護膜使用時應距傷口10～15 cm處向傷口均勻噴灑，待干（側光觀察可見傷口表面膜面形成，指腹感受膜面無黏著感）后再貼外層敷料，傷口嚴重時需粉+膜多層保護者仍需如此；透明貼或潰瘍貼在使用時注意修剪，以期貼合更好，貼合后用掌心溫度給敷貼加熱片刻，以增加敷貼黏性，避免失禁物浸入等。本研究實驗組中護理人員以規(guī)范流程為指引，預防為先，正確處理，使IAD發(fā)生率由58.1%下降至14.9%，且中、重度皮炎的發(fā)生率下降顯著；在發(fā)生IAD后細心操作、用心護理，使傷口愈合時間由（6.18±3.30）d縮短至（2.14±0.87）d，效果顯著。

3.4醫(yī)護需合作

現(xiàn)代護理理念強調了人的整體性、護理的整體性以及護理專業(yè)的整體性。IAD的防治，則要求我們將護理關注點從傷口局部轉向患者全身，重視醫(yī)護合作，分析引起患者失禁，尤其糞失禁的原因，與醫(yī)生共同分析原因及商討對策，如因免疫力低下和廣泛使用抗生素而引起者，可停用或改用抗生素，加用腸道益生菌[8]；如為腸內營養(yǎng)不耐受，大便過稀引起者，可遵醫(yī)囑暫停腸內營養(yǎng)，加用止瀉劑，好轉后使用專用管飼泵勻速輸入，并注意營養(yǎng)液加溫至39℃左右[9]等等，并將干預后效果及時匯報給醫(yī)生。

綜上所述，以相關人員知識培訓、實踐中遵循規(guī)范化流程、強調醫(yī)護合作三者構成的系統(tǒng)化管理，是對失禁患者防治相關皮炎措施的有機結合和統(tǒng)一。以此來對失禁患者進行綜合護理，是現(xiàn)代整體護理思想的具體體現(xiàn)，未來我們將把這種理念應用到更多的臨床實踐中。

參考文獻

[1]Gray M，Bliss DZ，Doughty DB，et al. Incontinenceassociate dermatitis：A Consensus[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34（1）：4554.

[2]Bliss DZ，Savik K，Harms S，et al.Prevalence and correlates of perineal dermatitis in nursing home residents[J].Nursing Res，2006，55（4）：243251.

[3]Alis M，Yosipovitch G.Skin PH：From basic science to basic skin care[J].Acta Derm Venereol，2013，93（3）：261267.

[4]肖瑛，李建萍.賽膚潤在老年失禁相關性皮炎患者皮膚護理中的應用[J].解放軍護理雜志，2013，30（16）：5455.

[5]孫巧紅.造口護膚粉聯(lián)合3M傷口保護膜在老年失禁相關性皮炎中的應用[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（21）：26562657.

[6]Borchert K，Bliss DZ，Savik K，et al.The Incontinence associated Dermatitis and Its Severity Instrument：Development and Validation[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2010，37（5）：527535.

[7]周燕，孫君平.人工肛袋在ICU大便失禁患者的應用與護理[J].護士進修雜志，2012，27（5）：466467.

[8]仲繼紅，吳丹，張霞，等.醫(yī)護合作方式在食管癌根治術后腹瀉及失禁相關性皮炎中的應用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（28）：34133414.

[9]何丹丹，童孜蓉，宋燕波，等.綜合護理干預對失禁性皮炎發(fā)生率的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（4）：495496.

（收稿日期：2016-04-30修回日期：2016-08-08）

（編輯：潘明志）