錢海華，廖友生

作者單位：(641100)中國四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院眼科

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·臨床研究·

TAO致限制性斜視患者行直肌后徒聯(lián)合后部鞏膜縫線懸吊固定術(shù)的療效

錢海華，廖友生

作者單位：(641100)中國四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院眼科

Effect of rectus recession combined with the rear suspension scleral fixation in patients with restrictive strabismus caused by thyroid associated ophthalmopathy

Hai-Hua Qian, You-Sheng Liao

Department of Ophthalmology，the Second People’s Hospital of Neijiang, Neijiang 641100, Sichuan Province，China

Correspondence to:Hai-Hua Qian. Department of Ophthalmology，the Second People’s Hospital of Neijiang, Neijiang 641100, Sichuan Province，China. 892717582@qq.com

Received：2015-07-23Accepted：2016-03-17

Abstract

?AIM: To investigate the therapeutic effect of rectus recession combined with the rear suspension scleral fixation for patients with restrictive strabismus caused by thyroid associated ophthalmopathy (TAO).

?METHODS: The clinical data of 48 patients (71 eyes) with severe TAO were retrospective analyzed from January 2013 to January 2015.The patients with severe TAO were divided into the exophthalmos (EM) group with 25 patients (35 eyes), compressive optic neuropathy (CON) group with 12 patients (20 eyes) and exposure keratopathy (EK) group with 11 patients (16 eyes).The rectus recession combined with rear suspension scleral fixation treatment was performed in all patients. The visual acuity, clinical activity score (CAS), and diplopia situation of each group were recorded and compared preoperatively and at 6mo postoperatively.

?RESULTS: The postoperative best corrected visual acuity (BCVA) of the three groups were significantly higher than those before operation (P<0.01). The postoperative exophthalmos of CON group, MP group and EK group were significantly more improved than those before operation (P<0.01). The eyeballs of patients in CON group retracted significantly more than the other two groups (P<0.01). The CAS was significantly lower after operations than that before operations (P<0.01). The diplopia in patients in CON group decreased more than the other two groups(P<0.05).

?CONCLUSION: Rectus recession combined with the rear suspension scleral fixation can help improve the restrictive strabismus caused by TAO, visual acuity, eyeballs to roll back, eliminate the diplopia and to improve the life quality of patients.

KEYWORDS:?thyroid associated ophthalmopathy; rectus recession; rear suspension scleral fixation; efficacy

Citation:Qian HH, Liao YS. Effect of rectus recession combined with the rear suspension scleral fixation in patients with restrictive strabismus caused by thyroid associated ophthalmopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):735-737

摘要

關(guān)鍵詞：甲狀腺相關(guān)性眼病；直肌后徙；后部鞏膜縫線懸吊固定術(shù)；療效

引用：錢海華，廖友生.TAO致限制性斜視患者行直肌后徒聯(lián)合后部鞏膜縫線懸吊固定術(shù)的療效.國際眼科雜志2016;16(4):735-737

0引言

甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)屬于自身免疫性疾病，自身免疫反應(yīng)會攻擊眼外肌及眶脂肪，炎性水腫及纖維化會增加眶內(nèi)容物，使得眼眶內(nèi)壓力增加，靜脈回流受阻，從而加重組織水腫及自身免疫反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，加重繼發(fā)性壓迫性神經(jīng)病變癥狀及破壞眼角膜，并最終危及患者視力[1-2]。近年相關(guān)研究指出[3]，手術(shù)能有效恢復(fù)TAO患者視力，消除患者復(fù)視，促使眼球回退，有利于提高患者生活及工作質(zhì)量。本研究擬采用直肌后徙聯(lián)合后部鞏膜縫線懸吊固定術(shù)治療TAO限制性斜視，并觀察患者手術(shù)前后視力、臨床活動性評分及復(fù)視的變化。

1對象和方法

1.1對象收集2013-01/2015-01在本院眼科就診，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床體格檢查及影像學(xué)檢查確診為重度TAO的48例71眼患者的臨床資料，其中男28例44眼，女20例27眼，年齡18～74(平均45.5±3.5)歲。根據(jù)TAO類型將患者分為眼球高度突出(exophthalmos，EM)組25例35眼，壓迫性視神經(jīng)病變(compressive optic neuropathy，CON)組 12例20眼及暴露性角膜病變組(exposure keratopathy，EK)11例16眼。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)CON組：1)最佳矯正視力近3mo內(nèi)急劇減退或嚴(yán)重下降，視乳頭水腫，相對性瞳孔傳入障礙，色覺異常，表現(xiàn)為色盲或色弱；2)影像學(xué)檢查顯示視覺神經(jīng)明顯受壓、眼眶尖部眼外肌增粗，患者眶壓為110～125mmHg。(2)EM組：患者以組織充血性水腫、緩解脹痛、改善外觀為手術(shù)目的，入選標(biāo)準(zhǔn)以Hertel眼突計(jì)測量眼球突出>5mm或突出度>23mm。(3)EK組：患者表現(xiàn)為角膜潰瘍、角膜上皮化及前房積膿。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，并排除全身性麻醉和手術(shù)禁忌證、甲狀腺功能亢進(jìn)、副鼻竇炎癥患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均行全身麻醉，并實(shí)施眼外肌后徒術(shù)，對眼外肌纖維化及無彈性、牽拉力導(dǎo)致眼球固定及手術(shù)操作困難者則采用外肌懸吊術(shù)治療，具體方法為：(1)眼外肌后徒松解術(shù)：以穹隆為底做結(jié)膜瓣，分離眼球筋膜囊及肌肉，采用斜視鉤勾取3條眼外肌，分別為上、下、外直肌，預(yù)置縫線，沿肌止端切斷，充分暴露眼外肌及分離深部組織，觀察眼球原在位時肌肉斷裂位置并固定在鞏膜上。(2)懸吊術(shù)：沿直肌附著點(diǎn)斷離，將預(yù)置縫線在原直肌附著點(diǎn)處穿出系活結(jié)。在應(yīng)用以上兩種術(shù)式時反復(fù)觀察患者眼球運(yùn)動、眼位、眼瞼、復(fù)視情況，以此調(diào)整眼肌后退量。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測定各組術(shù)前、術(shù)后6mo復(fù)查時最佳矯正視力。(2)觀察患者手術(shù)前及術(shù)后6mo眼球突出度、眼壓、色覺、角膜透明度、眼底檢查、瞳孔反射、臨床活動性評分(clinical activity score，CAS)等結(jié)果及相關(guān)并發(fā)癥。CAS評分：包括壓迫感、球后疼痛感、眼瞼紅腫、球結(jié)膜彌漫性充血、結(jié)膜水腫，近1～3mo眼球突出度增加2～3mm以上，近3mo視力下降或眼球運(yùn)動下降5度以上，每項(xiàng)為1分，>4分為不正常。(3)根據(jù)主觀量化表對術(shù)前、術(shù)后復(fù)視程度進(jìn)行評價(jià)：0級為無復(fù)視；Ι級為周圍注射時出現(xiàn)復(fù)視；Ⅱ級為正前方或閱讀位偶發(fā)復(fù)視；Ⅲ級為閱讀位或正前方持續(xù)復(fù)視。

±s

注：EM組：眼球高度突出組；CON組：壓迫性視神經(jīng)病變組；EK組：暴露性角膜病變組。

表2三組患者治療前后眼球突出度對比

±s，mm)

注：EM組：眼球高度突出組；CON組：壓迫性視神經(jīng)病變組；EK組：暴露性角膜病變組；aP<0.05vsEM組；cP<0.05vsEK組。

表3三組患者術(shù)前及術(shù)后6mo時CAS評分對比

±s，分)

注：EM組：眼球高度突出組；CON組：壓迫性視神經(jīng)病變組；EK組：暴露性角膜病變組。

2結(jié)果

2.1三組患者治療前及治療后6mo最佳矯正視力對比三組患者術(shù)后6mo最佳矯正視力顯著大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

2.2三組患者治療前后眼球突出度對比CON組、EM組及EK組患者術(shù)后眼球突出度較術(shù)前顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中CON組眼球回退值大于其余兩組(P<0.01，表2)。

2.3三組患者術(shù)前及術(shù)后6mo時CAS評分對比三組患者術(shù)后CAS評分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表3)。

2.4三組患者術(shù)前及術(shù)后6mo復(fù)視程度對比三組患者術(shù)后復(fù)視分級較術(shù)前顯著下降(P<0.01)，其中CON組術(shù)后復(fù)視級別下降程度大于其余兩組(P<0.05，表4)。

3討論

TAO屬于自身免疫性疾病，根據(jù)自身免疫性疾病特點(diǎn)可將TAO分為活動期及靜止期?；顒悠诨颊哐装Y反應(yīng)明顯，瞼裂明顯，眼球突出，球結(jié)膜水腫，眼外肌腫脹，眼球運(yùn)動逐漸受限，復(fù)視像距離不斷增大，活動期時間長度不盡相同，但最終會進(jìn)入靜止期[4]。在靜止期時，TAO患者眼部癥狀停止發(fā)展，眼球突出度穩(wěn)定并持續(xù)減小，球結(jié)膜水腫減輕，但眼外肌纖維化使得眼球向外肌運(yùn)動受限，導(dǎo)致患者出現(xiàn)復(fù)視或限制性斜視[5]。因此為了提高患者手術(shù)治療效果，本研究選擇的斜視矯正手術(shù)患者均為靜止期，且在患者眼部癥狀穩(wěn)定時間>6mo后對患者視覺恢復(fù)表4三組患者術(shù)前及術(shù)后6mo復(fù)視程度對比

例

注：EM組：眼球高度突出組；CON組：壓迫性視神經(jīng)病變組；EK組：暴露性角膜病變組。

效果進(jìn)行評價(jià)，并獲得理想的治療效果。本研究中EM組、CON組、EK組患者術(shù)后最佳矯正視力顯著大于術(shù)前，進(jìn)一步表明在TAO患者靜止期時行直肌后徙聯(lián)合后部鞏膜縫線懸吊固定術(shù)能有效提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示，CON組、EM組及EK組患者術(shù)后眼球突出度較術(shù)前顯著減少，從而表明直肌后徙聯(lián)合后部鞏膜縫線懸吊固定術(shù)能有效改善TAO所致限制性斜視患者眼球突出。分析其可能原因：鞏膜縫線懸吊固定術(shù)在節(jié)制韌帶下眼瞼處做了預(yù)置縫線，待直肌后徒固定后，測量節(jié)制韌帶至直肌附著點(diǎn)距離，并在眼瞼一側(cè)作預(yù)置縫線，待下直肌后徒固定后，按測量距離將下眼瞼節(jié)制韌帶復(fù)位于下直肌附著點(diǎn)相應(yīng)位置，從而改善TAO患者眼球突出的情況[6-7]。另外，鞏膜縫線懸吊固定術(shù)充分松解肌肉周圍的節(jié)制韌帶、纖維化的筋膜組織，通常還需解除下直肌肌鞘與下瞼縮肌之間的纖維聯(lián)系。TAO會累及多條眼外肌，使得各條眼外肌纖維化程度不同，共同作用使得眼位發(fā)生偏斜，導(dǎo)致新眼位出現(xiàn)。術(shù)中主張患者首選纖維化限制程度最明顯的眼外肌進(jìn)行治療，從而解除了該方向的斜視，改善患者術(shù)后視力[8-9]。

本研究中不同類型TAO患者術(shù)后CAS評分及復(fù)視程度改善效果均優(yōu)于術(shù)前，分析其可能原因：眼外肌作為骨骼肌，存在主動及被動張力，當(dāng)纖維化眼外肌牽拉眼球時，拮抗肌作為被動牽拉延長，使得眼球突出情況加重[10]。長時間的固定及伸長會導(dǎo)致眼拮抗肌中肌節(jié)蛋白水平升高，改變長度-張力曲線，使得長度-張力曲線變陡[11]。而鞏膜縫線懸吊固定術(shù)使得眼眶內(nèi)軟組織腫脹所致的占位效應(yīng)可致眼外肌向各個方向運(yùn)動受限，減壓術(shù)后能緩解眼球運(yùn)動障礙，解除牽拉因素后，使得拮抗肌張力恢復(fù)時間延長，從而緩解了患者術(shù)后眼球運(yùn)動受限及殘留斜視度數(shù)的現(xiàn)象，使得患者視覺功能得到改善[12]。

綜上所述，直肌后徙聯(lián)合后部鞏膜縫線懸吊固定術(shù)能有助于恢復(fù)TAO限制性斜視患者視力恢復(fù)及眼球回退，消除患者復(fù)視，有助于改善患者生活質(zhì)量。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.38

收稿日期：2015-07-23 修回日期： 2016-03-17

通訊作者：錢海華.892717582@qq.com

作者簡介：錢海華，女，畢業(yè)于四川省瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，主治醫(yī)師，研究方向：眼表疾病、屈光不正、斜視、弱視。

目的：探討直肌后徙聯(lián)合后部鞏膜縫線懸吊固定術(shù)對甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)限制性斜視患者臨床治療效果的影響。

方法：回顧性分析本院2013-01/2015-01收治的48例71眼重度TAO患者的臨床資料，分為眼球高度突出(exophthalmos，EM)組25例35眼，壓迫性視神經(jīng)病變(compressive optic neuropathy，CON)組 12例20眼及暴露性角膜病變組(exposure keratopathy，EK)11例16眼，患者均接受直肌后徙聯(lián)合后部鞏膜縫線懸吊固定術(shù)治療，記錄各組患者術(shù)前及術(shù)后6mo時視力、臨床活動性評分(clinical activity score，CAS)及復(fù)視情況。

結(jié)果：三組患者術(shù)后最佳矯正視力顯著大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。CON組、EM組及EK組患者術(shù)后眼球突出度較術(shù)前顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中CON組眼球回退值大于其余兩組(P<0.01)。三組患者術(shù)后CAS評分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。三組患者術(shù)后復(fù)視分級較術(shù)前顯著下降(P<0.01)，其中CON組術(shù)后復(fù)視級別下降程度大于其余兩組(P<0.05)。

結(jié)論：直肌后徙聯(lián)合后部鞏膜縫線懸吊固定術(shù)能有助于恢復(fù)TAO限制性斜視患者視力恢復(fù)及眼球回退，消除患者復(fù)視，有助于改善患者生活質(zhì)量。