喻夢珠+王光榮

摘 要 目的：了解閘北區(qū)社區(qū)居民就醫(yī)流向，提出政策建議。方法：采用文獻檢索、綜述、利用衛(wèi)生統(tǒng)計報表年鑒對閘北區(qū)19家公立醫(yī)療機構衛(wèi)生服務提供情況進行描述性分析。結果：2008—2014年閘北區(qū)區(qū)域醫(yī)療機構門、急診總次數(shù)平均增長率在三級醫(yī)院為13.46%，二級醫(yī)院為5.15%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為7.04%。2012年上轉患者比例為94.16%，下轉為5.84%。調整流向后發(fā)現(xiàn)，門、急診費用中有16.35%是由于就醫(yī)流向不合理導致的。結論：閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的衛(wèi)生服務量已在醫(yī)療總服務量中占有一定份額，但離“70%～80%的疾病在社區(qū)解決的”WHO標準仍有一段距離。整體就醫(yī)流向呈現(xiàn)倒置的不合理現(xiàn)狀。醫(yī)保對社區(qū)衛(wèi)生服務中心投入不足，雙向轉診不通暢是造成就醫(yī)流向倒置的主要影響因素。

關鍵字 就醫(yī)流向 衛(wèi)生服務提供 影響因素

中圖分類號：R197.322 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）06-0017-04

Analysis of the flow direction of the medical service of the community residents and

policy recommendations

YU Mengzhu， WANG Guangrong

（1.Pengpuxinchun Community Health Service Centre of Zhabei District， Shanghai 200435， China；

2.Bureau of Human Resources and Social Security of Zhabei District， Shanghai 200070， China）

ABSTRACT Objective： To understand the flow direction of the community residents seeking medical service in the Zhabei District to put forward the policy recommendations. Methods： The information of health services provided by 19 public medical institutions in Zhabei District was descriptively analyzed by using literature search， review and health statistics yearbooks. Results： The average annual growth rates of the total number of the outpatient and emergency departments in the tertiary hospitals， secondary hospitals and community health service centers were 13.46%， 5.15% and 7.04% from 2008 to 2014 in Zhabei District， respectively. The proportion of the patients transferred to up level hospitals was 94.16% in 2012， and that transferred to low level hospitals was 5.84%. After the adjustment of the flow direction， 16.35% of the medical expenses were caused by the unreasonable flow of medical service. Conclusion： The medical service volume of the community health service centers has a certain share in the total amount of the medical services in Zhabei District， but there is still a distance from the WHO standard for “70%～80% of disease being treated in the community”. The overall flow of the medical service presents an unreasonable situation of inversion. The investment of the medical health insurance for the community health service centers is insufficient， and the two-way referrals obstructed are the main influence factors which cause the invert flow of the medical service.

KEY WORDS flow direction of medical service； health service provision； influence factor

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象是閘北區(qū)所有公立醫(yī)療機構，包括4家三級醫(yī)院（上海市第十人民醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、同濟大學附屬口腔醫(yī)院、上海市皮膚病醫(yī)院）、6家二級醫(yī)院（民政第三精神病院、閘北區(qū)中心醫(yī)院、閘北區(qū)北站醫(yī)院、閘北區(qū)市北醫(yī)院、閘北區(qū)精神衛(wèi)生中心、閘北區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）和9家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（天目西路、北站、寶山路、芷江西路、共和新路、大寧路、彭浦新村、臨汾、彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的主要醫(yī)療業(yè)務提供情況。

1.2 研究方法及內容

閘北區(qū)19家醫(yī)療機構門、急診總次數(shù)數(shù)據(jù)來源于2008—2014年閘北區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。區(qū)域雙向轉診工作情況來源于區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會常規(guī)工作報表。區(qū)域醫(yī)保額度分配情況以及平均每一門、急診患者醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)來源于區(qū)醫(yī)療保險中心常規(guī)工作報表。收集上述內容的相關資料并進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 閘北區(qū)2008—2014年醫(yī)療機構門、急診總次數(shù)

2008—2014年區(qū)域醫(yī)療機構門、急診總次數(shù)年平均增長率三級醫(yī)院為13.46%，二級醫(yī)院為5.15%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為7.04%。2012年社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門、急診總次數(shù)出現(xiàn)了負增長現(xiàn)象（表1）。

2008—2014年三級醫(yī)院的門、急診總次數(shù)構成比逐年上升，二級醫(yī)院門、急診總次數(shù)構成比與社區(qū)衛(wèi)生服務中心門、急診總次數(shù)構成比呈逐年下降趨勢（表2）。

以上分析結果說明，閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門、急診總次數(shù)構成比高于二級醫(yī)院，低于三級醫(yī)院，衛(wèi)生服務提供能力已具備一定水平，整體發(fā)展得到了普遍認可，這為閘北區(qū)開展社區(qū)首診制奠定了較好的群眾基礎。

2012年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心門、急診總次數(shù)為7 331.92萬人次，構成比34.72%；2013年為7 870.02萬人次，構成比35.10%，增長率7.34%；2014年為8 263.63萬人次，構成比34.70%，增長率為5.00%。而同期閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心門、急診總次數(shù)平均構成比為32.41%，平均增長率為4.12%，均低于上海市平均水平。

閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門、急診總次數(shù)構成比及增長速度雖然高于二級醫(yī)院，但是不及三級醫(yī)院，就醫(yī)流向明顯向三級醫(yī)院上浮。

2.2 區(qū)域醫(yī)療機構平均每一門、急診患者醫(yī)療費用情況

2.2.1 不同級別醫(yī)療機構平均每一門、急診患者醫(yī)療費用情況

從平均患者醫(yī)療費用水平看，不同級別醫(yī)療機構平均每一門、急診患者醫(yī)療費用水平差異較大，機構級別越高，其平均每一門、急診患者醫(yī)療費用水平越高。閘北區(qū)平均每一門、急診患者醫(yī)療費用情況如下：2012年三級醫(yī)院204.62元，二級醫(yī)院200.63元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心120.12元；2013年三級醫(yī)院208.93元，二級醫(yī)院208.45元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心130.52元。二、三級醫(yī)療機構與社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均每一門、急診患者醫(yī)療費用水平之比，2012年為1.70倍（三級與社區(qū)比較）、1.67倍（二級與社區(qū)比較），2013年為1.60倍（三級與社區(qū)比較）與1.60倍（二級與社區(qū)比較）。

2.2.2 調整就醫(yī)流向對門、急診費用的影響

二十一世紀，世界衛(wèi)生組織認為“80%以上的健康問題可以在基層得到解決”。許多慢性、非傳染性疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以得到與上級醫(yī)院同樣效果的醫(yī)療服務。卞鷹[1]等的研究結果顯示，在不影響醫(yī)療質量的前提下，城市三級醫(yī)院中有26.47%的患者可以分流到區(qū)級醫(yī)院，38.34%可以分流到街道醫(yī)院。

基于上述研究結果，根據(jù)2012年閘北區(qū)不同級別醫(yī)療機構的門、急診費用，乘以相應調整后的患者分流比例，得到對應的總門、急診費用為738 413 299.27元，比實際減少了144 318 403.83元。減少的門診費用相當于未調整前門診費用的16.35%，也就是說醫(yī)療機構門診費用中有16.35%是由于就醫(yī)流向不合理帶來的不必要費用增長（表3）。

由于二、三級醫(yī)療機構的平均每一門、急診患者的醫(yī)療費用水平明顯高于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，患者就診向大醫(yī)院集中必然導致醫(yī)療費用的快速增長，就診流向不合理是造成當前看病難、看病貴問題的重要原因之一。

2.3 區(qū)域醫(yī)保與就醫(yī)流向變動情況

對閘北區(qū)醫(yī)保投入情況進行分析，2008-2014年區(qū)域醫(yī)?？傤~逐漸增加，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保額度也逐年增加，但增長率低于區(qū)域醫(yī)保總額的增長率，導致社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保額占比逐年降低，從2008年的 22.6%減少到2012年的17.48%。說明目前有更多的醫(yī)保基金向二、三級醫(yī)療機構流動的傾向，而導致對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)?；鹜度氡戎刂饾u降低。

分析可見，2011和2012年門、急診就診人次數(shù)逐年下降。從2009年起門、急診總次數(shù)增長率逐年降低，2012年出現(xiàn)負增長，為-1.07%，年平均增長率為7.04%。而同期區(qū)域三級醫(yī)院門、急診就診人次依然保持每年13.46%的增長，二級醫(yī)院平均增長率為5.15%。說明門、急診就診人員有進一步向三級醫(yī)院流動的趨勢，這和區(qū)域醫(yī)保額的變化情況分析結果相一致（表4）。

2.4 區(qū)域雙向轉診工作情況

2012年區(qū)域雙向轉診工作情況顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉向二、三級醫(yī)院的人數(shù)為6 525，從二、三級醫(yī)院轉向社區(qū)的人數(shù)為405人，轉診方向絕大多數(shù)是上轉，占了94.16%以上；轉向社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人數(shù)比例很低，只有5.84%，這種轉上容易轉下難的現(xiàn)象也與其他學者的研究結果基本一致[2]。

3 討論

3.1 區(qū)域就醫(yī)流向呈“虹吸現(xiàn)象”

區(qū)域就醫(yī)流向呈不合理倒置現(xiàn)象，衛(wèi)生資源的利用明顯上浮，這種由患者通過自主選擇醫(yī)療機構的行為，類似于市場配置衛(wèi)生資源，直接影響著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的生存與發(fā)展[3]。其結果是：居民就診流向不合理，一方面，推動了大醫(yī)院輪番擴張，以適應不斷增加的患者就醫(yī)需求，非但無法解決所謂的“看病難”問題，反而加劇了“看病貴”問題。在服務提供上形成了與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的不公平競爭，資源和患者的流向慣性對社區(qū)首診體系的建設形成了較大阻力，這是社區(qū)首診目前面臨的最大挑戰(zhàn)[4]。

這種“虹吸現(xiàn)象”使得社區(qū)醫(yī)療在醫(yī)療市場競爭中，始終不能建立必要的品牌，在強者恒強的競爭環(huán)境中，大醫(yī)院的品牌效益不斷得到完善和擴張；而社區(qū)醫(yī)療在患者眼中淪落為醫(yī)療市場配角，這也能解釋近年來三級醫(yī)療機構的服務提供量增長速度一直高于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的原因。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)保投入逐年遞增，投入幅度有上升空間

目前醫(yī)保費用越來越成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心運行補償?shù)闹饕Y金來源，占70%～80%。醫(yī)保在一定程度上對患者就醫(yī)流向進行了合理引導[5]。閘北區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)保投入縱向呈上升趨勢，但橫向比較的投入量不及區(qū)域醫(yī)院，導致了其門診量增長率始終低于三級醫(yī)院。建議進一步提高對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)保額度，增強其服務能力，加大醫(yī)保支付比例向社區(qū)衛(wèi)生服務中心傾斜的政策，進一步拉大社區(qū)衛(wèi)生服務中心和二、三級醫(yī)院的報銷比例差距。

3.3 雙向轉診“轉上無序轉下難”現(xiàn)象有待改善

“雙向轉診”能加快病床周轉率，提高醫(yī)療資源利用率，加快社區(qū)醫(yī)療機構的發(fā)展[6]。本研究發(fā)現(xiàn)閘北區(qū)雙向轉診存在“轉上無序轉下難”的現(xiàn)象，主要與雙向轉診制度不健全、患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療技術水平認可度低、定點醫(yī)院經(jīng)濟利益驅使等因素有關，這與目前國內雙向轉診研究中存在的現(xiàn)狀基本吻合[7]。如今的雙向轉診制度存在一定缺陷，其運行缺乏有效的管理機制，未形成對整個轉診過程的有效監(jiān)管，轉診流程繁瑣，與自行就醫(yī)區(qū)別不大。馬長富[8]認為患者在既缺乏轉診制度約束，又缺乏必要信息和醫(yī)保合理引導的情況下，優(yōu)先考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的可能性不大。

建議盡快制定統(tǒng)一的雙向轉診標準及監(jiān)督機制。加大社區(qū)基本醫(yī)療投入，包括增加社區(qū)病床、家庭病床數(shù)量，盡早出臺社區(qū)藥物目錄，保證常見病、多發(fā)病的基本用藥需求[9]。同時可嘗試建立一批康復性醫(yī)院，讓已渡過危重疾病期的患者有妥當?shù)陌仓萌ハ?。《上海市衛(wèi)生改革與發(fā)展“十二五”規(guī)劃》[10]中提出：“十二五”期間實施老年護理體系建設工程，通過存量盤整和適度發(fā)展增量相結合，逐步增加老年護理床位。到2015年達到2.6萬張左右，逐步形成由機構護理、社區(qū)護理、居家護理組成的老年護理服務體系。

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