于洋

【摘要】事故或未遂事故的調(diào)查與分析對潛在風(fēng)險的辨識及事故控制具有重要作用。事故調(diào)查的主要目的是為了解事故發(fā)生的真相，進(jìn)而改善風(fēng)險控制與管理系統(tǒng)不足之處，避免相同、相似的事故一再發(fā)生，而非著重于責(zé)任歸屬或指責(zé)特定人士，本文就事故調(diào)查分析方法與技術(shù)進(jìn)行闡述和分析。

【關(guān)鍵詞】事故調(diào)查；分析方法；技術(shù)述評

事故發(fā)生后，如何有效地對其進(jìn)行調(diào)查分析，防止類似事故再次發(fā)生，建立科學(xué)、合理的調(diào)查分析方法是關(guān)鍵。本文通過系統(tǒng)研究，提出了由現(xiàn)場處理、調(diào)查取證、原因分析、責(zé)任分析、提出責(zé)任人員處理建議和提出事故防范措施六個步驟構(gòu)成的事故調(diào)查分析程序，并給出了具體的調(diào)查取證方法、原因分析方法和責(zé)任分析方法。希望本文的研究結(jié)果能夠為規(guī)范企業(yè)的事故調(diào)查分析工作起到一定的指導(dǎo)作用。

1.事故現(xiàn)場處理及取證

事故現(xiàn)場處理是為了保持事故現(xiàn)場的完好，確保及時、有效地收集現(xiàn)場情況和相關(guān)證據(jù)。在事故發(fā)生后，事發(fā)單位應(yīng)派專人嚴(yán)格保護(hù)事故現(xiàn)場，未經(jīng)調(diào)查和記錄的事故現(xiàn)場不得任意變動。因應(yīng)急工作需要變動事故現(xiàn)場的，須經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門同意，同時做出標(biāo)志、繪制現(xiàn)場簡圖、建立書面記錄，并保存必要的痕跡和物證。在事故發(fā)生后，事發(fā)單位應(yīng)及時對事故現(xiàn)場和損壞的設(shè)備進(jìn)行照相、錄像、繪制草圖、收集資料。事故調(diào)查取證是獲取事故原因分析和責(zé)任分析所需證據(jù)的工作。事故調(diào)查取證包括原始資料收集和事故情況調(diào)查兩方面工作。原始資料收集通過對事故現(xiàn)場調(diào)查獲般現(xiàn)場物證資料，通過查閱生產(chǎn)記錄文件、聲音資料、影像資料等獲取事故發(fā)生前和發(fā)生過程中的原始資料。事故情況調(diào)查通過事故基本情況調(diào)查獲取事故發(fā)生、發(fā)展的過程資料，通過安全管理調(diào)查獲取事發(fā)單位安全管理工作相關(guān)資料。

2.事故原因及責(zé)任分析

事故原因分析是對導(dǎo)致事故發(fā)生的多重原因客觀、科學(xué)、全面地進(jìn)行分析的過程，通過事故原因分析可以系統(tǒng)地找出導(dǎo)致事故發(fā)生的各類因果關(guān)系，明確事發(fā)單位生產(chǎn)過程中存在的危害因素和風(fēng)險控制缺陷，為制定事故防范措施提供依據(jù)和明確方向。事故原因分析通常是在事故調(diào)查的基礎(chǔ)上，分析并明確事故發(fā)生、擴(kuò)大的直接原因、間接原因等。事故責(zé)任分析是根據(jù)原因分析確定事故責(zé)任人員，根據(jù)責(zé)任人員在事故發(fā)生過程中作用大小確定其責(zé)任大小的工作。在企業(yè)的實際操作過程中，通常只對責(zé)任事故進(jìn)行責(zé)任分析，很少對輕微損失事件和無損失事件開展本項工作。提出責(zé)任人員處理建議是在事故責(zé)任分析、認(rèn)定工作完成后根據(jù)有關(guān)規(guī)定對責(zé)任人員提出具體處理意見的工作。當(dāng)事故為非責(zé)任事故或者不需要進(jìn)行責(zé)任分析時，則不需要開展本頂工作。提出事故防范措施是根據(jù)事故發(fā)生、擴(kuò)大的原因和責(zé)任分析，提出防止同類事故發(fā)生的管理措施和技術(shù)措施的工作。

3.事故調(diào)查分析方法

3.1調(diào)查取證的方法

在事故現(xiàn)場搜集破損部件、碎片、殘留物、致害物等現(xiàn)場物證，所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭，并貼上標(biāo)簽，注明地點、時間和管理者，對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的防護(hù)措施。搜集發(fā)生事故的單位、地點、時間、人員的詳細(xì)情況，包括設(shè)計、工藝、設(shè)備（施）、工作環(huán)境等方面的技術(shù)文件、規(guī)章制度和情況說明，相關(guān)作業(yè)人員、受害人員的個人基本信息、健康狀況、技術(shù)狀況、接受安全教育和過去的事故記錄，以及相關(guān)作業(yè)人員、受害人員的工作開始時間、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作（或位置）、個人防護(hù)措施的使用等。在事故發(fā)生后，應(yīng)盡快找被調(diào)查者搜集事故相關(guān)材料，并認(rèn)真考證證人口述材料的真實程度。拍攝（攝影或錄像）事故現(xiàn)場全貌和可能被清除或被踐踏的痕跡，拍攝能夠顯示設(shè)備（施）、作業(yè)人員、受害人員、殘骸等原始存息地，必要時繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害人員位置圖等。

3.2事故原因分析方法

事故后果分析根據(jù)事故的后果形式、影響對象、影響范圍等情況，確定事故的傷害、損失和（或）影響大小，能夠量化的應(yīng)該給出具體、準(zhǔn)確的數(shù)量。事故類型分析依據(jù)事故后果分析的結(jié)論確定事故的詳細(xì)類型，能夠劃分級別的應(yīng)該給出事故的具體級別。事故直接原因是對事故的發(fā)生、發(fā)展起到最直接推動作用，并直接促成其發(fā)生的原因。事故直接原因分析就是通過對事故發(fā)生過程的分析，查找直接導(dǎo)致事故發(fā)生的“不安全的行為”和“不安全的狀態(tài)”。事故間接原因是導(dǎo)致事故直接原因發(fā)生或促進(jìn)其引發(fā)事故的原因。間接原因不直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，但可以影響事故直接原因的發(fā)生。事故間接原因分析就是通過對事故直接原因的分析，查找導(dǎo)致事故直接原因發(fā)生的原因和條件。事故系統(tǒng)原因是導(dǎo)致事故發(fā)生的總體性、宏觀性原因，是事故發(fā)生的基礎(chǔ)性原因。事故系統(tǒng)原因分析就是通過對事故直接原因和間接原因的分析，查找安全生產(chǎn)管理工作的不規(guī)范之處，分析管理內(nèi)容和管理方法中存在的缺陷或不健全之處，確定導(dǎo)致事故發(fā)生的一種或多種系統(tǒng)原因。

3.3事故責(zé)任分析方法

事故責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定是分析確定事故發(fā)生是否有人為責(zé)任的工作。事故責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定通常是根據(jù)有無人為責(zé)任對事故進(jìn)行定性的，可以定性為“責(zé)任事故”或者“非責(zé)任事故”。當(dāng)事故發(fā)生原因中存在人員違背自然規(guī)律、違反法律、法規(guī)、條例、規(guī)程、制度、標(biāo)準(zhǔn)等行為時，認(rèn)定為“責(zé)任事故”。當(dāng)事故發(fā)生原因中沒有人員責(zé)任，而是由于不可抗拒自然因素或目前科學(xué)無法預(yù)測的原因?qū)е碌氖鹿?，認(rèn)定為“非責(zé)任事故”。

4.結(jié)束語

事故調(diào)查應(yīng)關(guān)注事件次序及其影響因素，以便提出預(yù)防事故再次發(fā)生和減少風(fēng)險的建議。圖表闡述有利于鑒別信息缺陷，使事件次序的展示一目了然，由于其提供了關(guān)鍵信息直觀的展示及收集、組織、集成證據(jù)的有機(jī)方法而使調(diào)查組之間的溝通有力，因而十分有用。事故通常不僅由某單一原因引起，更多是多重、交互、多因素的，復(fù)雜事故的調(diào)查可以采用多種調(diào)查技術(shù)組合的分析方法。調(diào)查組成員應(yīng)對不同的調(diào)查方法有充分了解，能夠針對不同領(lǐng)域問題選用合適分析方法。

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