李愛(ài)香　信文啟　康國(guó)慶

【摘要】 目的 觀察頭高位羅庫(kù)溴銨快速順序誘導(dǎo)氣管插管用于急診飽胃患者的安全性和可行性。方法 52例急診飽胃全身麻醉患者， 取頭高足低位， 吸氧去氮5 min， 給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及羅庫(kù)溴銨1.0 mg/kg快速誘導(dǎo)， 自主呼吸消失后， 實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫， 不行人工輔助通氣， 60 s后用可視喉鏡行氣管插管。分別于不同時(shí)點(diǎn)采動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯?記錄插管成功率及誘導(dǎo)過(guò)程中嘔吐、返流、誤吸情況。結(jié)果 52例患者均一次插管成功， 插管時(shí)間35～52 s， 無(wú)通氣時(shí)間83～97 s， 無(wú)返流和誤吸發(fā)生。結(jié)論 頭高位羅庫(kù)溴銨快速順序誘導(dǎo)用于急診飽胃患者可提供滿意的氣管插管條件， 減少返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)， 可安全用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 頭高位；羅庫(kù)溴銨；快速順序誘導(dǎo)；飽胃

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.125

返流誤吸是急診飽胃患者全身麻醉常見嚴(yán)重并發(fā)癥， 一旦發(fā)生常導(dǎo)致急性呼吸道梗阻及肺損傷， 嚴(yán)重者可危及生命。本研究選擇52例急診飽胃患者， 采用頭高位羅庫(kù)溴銨快速順序誘導(dǎo)氣管插管， 觀察其安全性和可行性， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年6月～2015年6月收治的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)急癥飽胃全身麻醉患者52例， 其中男24例， 女28例， 年齡16～62歲， 體重37～86 kg， 距離最后進(jìn)食時(shí)間1.0～3.5 h， 其中肝破裂9例， 脾破裂11例， 創(chuàng)傷性骨折7例， 顱腦外傷9例， 腦出血5例， 宮外孕破裂11例。納入條件：①?gòu)埧诙?gt;3.5 cm、無(wú)頸部活動(dòng)受限、Mallampati分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②無(wú)嚴(yán)重心肺疾病， 收縮壓≥90 mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa）；③麻醉前均無(wú)誤吸。

1. 2 麻醉方法 入室后開放外周靜脈， 靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg。常規(guī)心電圖、心率、脈搏氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。局部麻醉下橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及動(dòng)脈采血備用。麻醉誘導(dǎo)前備好吸引裝置， 患者取頭高足低位20～30°， 采用完全密閉透明麻醉面罩吸純氧5 min， 氧流量為7 L/min， 囑患者每正常呼吸2次， 進(jìn)行1次肺活量深呼吸。麻醉誘導(dǎo)：依次推注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg， 舒芬太尼0.3 μg/kg， 依托咪酯0.3 mg/kg， 羅庫(kù)溴銨1.0 mg/kg?；颊咦灾骱粑Ш?， 實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫， 不行人工輔助通氣， 60 s后用可視喉鏡行氣管插管， 插管成功后純氧正壓機(jī)械通氣， 術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持。

1. 3 觀察指標(biāo) 分別于吸氧去氮前、吸氧去氮5 min、插管成功即刻、通氣10 min四個(gè)時(shí)點(diǎn)采動(dòng)脈血做血?dú)夥治觯?記錄插管成功率、插管時(shí)間、無(wú)通氣時(shí)間及誘導(dǎo)過(guò)程中嘔吐、返流、誤吸發(fā)生情況。

2 結(jié)果

52例患者均一次插管成功， 插管時(shí)間35～52 s， 無(wú)通氣時(shí)間83～97 s， 無(wú)返流和誤吸發(fā)生?；颊咝g(shù)前血氧飽和度（SpO2）（96.8±1.7）%、氧分壓（PaO2）（91.8±1.9）mm Hg、二氧化碳分壓（PaCO2）（40.2±2.7）mm Hg、 pH（7.39±0.05）均在正常范圍；吸氧去氮后， PaO2明顯升高至（423.7±58.2）mm Hg， 插管成功即刻稍降低為（356.7±67.2）mm Hg， 但仍高于術(shù)前， 無(wú)低氧血癥發(fā)生。PaCO2吸氧去氮后較術(shù)前降低（37.2±3.7）mm Hg， 但插管成功即刻升高（43.2±4.7）mm Hg， 其中12例昏迷患者PaCO2>45 mm Hg， 機(jī)械通氣10 min， PaCO2恢復(fù)正常水平。

3 討論

返流誤吸是飽胃患者全身麻醉常見嚴(yán)重并發(fā)癥， 快速順序誘導(dǎo)是為解決飽胃患者返流誤吸問(wèn)題而采取的一種麻醉技術(shù)， 主要內(nèi)容包括：充分的預(yù)氧合、快速按順序注射藥物、實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫、插管成功前避免正壓通氣[1]。

快速順序誘導(dǎo)技術(shù)在成功氣管插管前不行正壓通氣， 在此無(wú)通氣階段不可避免引起氧分壓下降及二氧化碳蓄積。麻醉誘導(dǎo)前充分給氧， 可增加氧儲(chǔ)備， 有研究顯示充分吸氧去氮增加氧儲(chǔ)備， 可維持機(jī)體正常代謝8～10 min[2， 3]。黃紹強(qiáng)等[4]研究認(rèn)為預(yù)給氧3 min可維持無(wú)通氣患者SpO2≥ 90%。本組患者無(wú)通氣時(shí)間為83～97 s， 因此有足夠的時(shí)間完成氣管插管， 插管成功即刻PaO2仍高達(dá)（356.7±67.2）mm Hg， 無(wú)低氧血癥發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為， 氣管插管的安全時(shí)限應(yīng)以二氧化碳分壓為標(biāo)準(zhǔn)[5]， 本研究中清醒患者吸氧去氮時(shí)， 每2次正常呼吸， 進(jìn)行1次肺活量深呼吸， 處于輕微過(guò)度通氣狀態(tài)， 可減輕無(wú)通氣期間二氧化碳蓄積， 雖插管成功即刻PaCO2較術(shù)前升高， 但尚在安全范圍， 其中12例昏迷患者PaCO2>45 mm Hg， 可能與昏迷患者不能進(jìn)行呼吸配合有關(guān)。正壓通氣后所有患者PaCO2恢復(fù)至正常水平， 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

去極化肌松藥琥珀膽堿因其起效快、插管條件好， 是公認(rèn)的快速順序誘導(dǎo)首選肌松藥， 但因其可引起高鉀血癥， 惡性高熱， 眼內(nèi)壓、胃內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升高等副作用而限制其使用。羅庫(kù)溴銨是目前起效快最快的非去極化肌松藥， 0.9 mg/kg靜脈注射60 s即可達(dá)滿意插管條件 [3]。本組患者給予羅庫(kù)溴銨1.0 mg/kg， 60 s后行氣管插管， 所有患者聲門暴露良好， 均一次插管成功。因此羅庫(kù)溴銨可替代琥珀膽堿用于快速順序誘導(dǎo)， 為氣管插管提供滿意的肌松條件。

為避免術(shù)中返流誤吸發(fā)生， 本院在不同環(huán)節(jié)采用不同方法降低胃內(nèi)容物返流幾率。誘導(dǎo)過(guò)程中不行正壓通氣， 避免了正壓氣流進(jìn)入胃內(nèi)引起胃膨脹及胃內(nèi)壓增高；誘導(dǎo)時(shí)取頭高足低位， 降低胃內(nèi)容物因重力作用而返流的風(fēng)險(xiǎn)；壓迫環(huán)狀軟骨， 封閉食管上端及入口， 避免食管松弛后胃內(nèi)容物反流；選用可視喉鏡氣管插管， 不僅改善插管條件， 同時(shí)可避免氣管導(dǎo)管誤入食管正壓通氣導(dǎo)致的胃內(nèi)壓增高及返流機(jī)會(huì)。本組52例患者無(wú)返流和誤吸發(fā)生。

綜上所述， 頭高位羅庫(kù)溴銨快速順序誘導(dǎo)用于急診飽胃患者可提供滿意的氣管插管條件， 減少返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)， 可安全用于臨床。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃紹強(qiáng).快速順序誘導(dǎo)-目前的爭(zhēng)議和進(jìn)展. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2012， 28（6）：622-624.

[2] 姚泰.人體生理學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002： 1375-1453.

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[4] 黃紹強(qiáng)， 解軼， 耿桂啟.給氧方式對(duì)全麻插管安全時(shí)限的影響. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2009， 25（7）：587-590.

[5] 曾因明， 丁偉， 朱立言， 等.靜脈快速誘導(dǎo)無(wú)通氣間期安全時(shí)限的初步研究. 徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 1981（1）：34-36.

[收稿日期：2016-01-04]