仲崇華　李霞　高芳

【摘要】 目的 探討采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合開放植骨治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎的護(hù)理。方法 23 例脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者， 采用VSD聯(lián)合開放植骨治療， 配合圍手術(shù)期心理護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、皮膚準(zhǔn)備、 術(shù)后體位護(hù)理、VSD護(hù)理、外固定支架護(hù)理、供受皮區(qū)護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)， 觀察其臨床效果。結(jié)果 術(shù)后2例患者出現(xiàn)外固定架針道感染， 給予抗生素治療后感染控制；修復(fù)術(shù)后創(chuàng)面均Ⅰ期愈合， 順利出院。23例患者均獲隨訪， 隨訪時(shí)間10～18個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間13.5個(gè)月。1例患者于術(shù)后3個(gè)月感染復(fù)發(fā)而放棄治療；其余患者隨訪期間無感染復(fù)發(fā)。結(jié)論 VSD聯(lián)合開放植骨是一種治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎的有效方法， 護(hù)理工作的有效配合促進(jìn)了患者的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷性骨髓炎；開放植骨；封閉式負(fù)壓引流技術(shù)

高能量損傷所致脛骨開放骨折臨床較多見， 早期處理不當(dāng)往往會(huì)并發(fā)創(chuàng)傷性骨髓炎， 脛骨前軟組織少， 血液循環(huán)差， 合并大面積貼骨瘢痕或皮膚缺損較常見， 并可合并不同程度的骨缺損骨外露[1]。本科采用VSD聯(lián)合開放植骨治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎23例， 在骨髓炎治療、創(chuàng)面修復(fù)、縮短療程方面均取得較好的療效， 現(xiàn)將護(hù)理內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2007年6月～2012年12月收治的23例脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者， 其中男15例， 女8例；年齡22～48歲， 平均年齡32.5歲；車禍傷12例， 壓砸傷7例， 其他原因外傷4例， 均有竇道， 15例形成局部貼骨瘢痕， 病程7～18個(gè)月， 平均病程8.6個(gè)月。

1. 2 護(hù)理

1. 2. 1 術(shù)前護(hù)理 ①一般護(hù)理：入院常規(guī)檢查， 進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)， 評(píng)估患者心理狀態(tài)及全身情況， 本組貧血患者1例， 低蛋白血癥患者2例， 高血壓患者3例， 糖尿病患者1例， 給予定時(shí)檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)， 請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診， 同時(shí)行飲食調(diào)護(hù)和藥物治療， 患者均順利手術(shù)， 未明顯影響手術(shù)結(jié)果。②患肢護(hù)理：因患肢長(zhǎng)期石膏外固定， 創(chuàng)面開放時(shí)間長(zhǎng)， 周圍污垢多， 患者入院后即進(jìn)行衛(wèi)生處置， 清潔創(chuàng)面周圍皮膚， 每日用溫水熱敷、清洗， 并在表面涂擦石蠟油或植物油， 1次/d， 使表皮痂皮自行脫落， 不損傷皮膚。本組2例患者患有足蘚， 給予達(dá)克寧軟膏局部外用， 2次/d， 2周后痊愈。術(shù)前1 d剃去患肢汗毛， 創(chuàng)面無菌換藥。③心理護(hù)理：慢性骨髓炎患者住院時(shí)間長(zhǎng)， 手術(shù)次數(shù)多， 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重， 多數(shù)患者焦慮不安， 心理壓力大， 護(hù)士在患者入院后即進(jìn)行相關(guān)溝通， 請(qǐng)同類康復(fù)患者現(xiàn)身說法， 使患者在身心兩方面做好準(zhǔn)備[2]。

1. 2. 2 術(shù)后護(hù)理 ①體位護(hù)理：術(shù)后患者取平臥位， 患肢中立位抬高15 cm， 患肢感覺恢復(fù)后進(jìn)行足踝部的屈伸活動(dòng)， 以促進(jìn)血液循環(huán)。②VSD護(hù)理：本科使用VSD敷料（商品名為維斯第）覆蓋創(chuàng)面， 持續(xù)負(fù)壓吸引和引流管通暢是治療的關(guān)鍵， 也是護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)后保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引， 有效指征為：敷料癟陷、管型暴露、觸摸有硬實(shí)感。如敷料隆起， 觸摸無硬實(shí)感， 應(yīng)立即查找原因：是否為負(fù)壓源不足、引流管彎曲、打折、VSD敷料或引流管漏氣、引流管堵塞等， 根據(jù)問題原因?qū)ΠY處理。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量， 告知患者不要隨便牽拉引流管和撕揭封閉的薄膜， 不要在薄膜表面使用熱敷或尖銳物品。根據(jù)術(shù)前藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果， 遵醫(yī)囑應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行創(chuàng)面局部沖洗， 保持VSD敷料濕潤(rùn)。引流袋為一次性帶凝固劑密封袋， 容量為2000 ml， 引流液達(dá)到1600 ml給予更換， 如引流液較少， 更換1次/周。本組患者平均更換VSD敷料3～5次， 肉芽組織均生長(zhǎng)滿意， 順利植皮。③外固定架護(hù)理：外固定支架具有能穩(wěn)定固定骨折端、醫(yī)源性損傷小、置入針遠(yuǎn)離感染灶、便于術(shù)后換藥護(hù)理和早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。注意保持針眼局部清潔干燥， 定期換藥?；颊吒鼡Q體位、功能鍛煉的過程中注意保護(hù)患肢， 防止針道過大活動(dòng)。本組2例患者出現(xiàn)針眼紅腫、 有分泌物， 給予及時(shí)換藥、 口服抗生素后恢復(fù)正常。④供、受皮區(qū)護(hù)理：供皮區(qū)適當(dāng)加壓包扎， 注意觀察遠(yuǎn)端趾動(dòng)、血運(yùn)情況， 防止出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。受皮區(qū)注意觀察皮瓣的顏色、溫度、張力及毛細(xì)血管反應(yīng)， 保持局部溫度。⑤功能鍛煉：慢性骨髓炎患者病情遷延時(shí)間較長(zhǎng)， 活動(dòng)受限， 大部分患者肌肉萎縮明顯， 踝關(guān)節(jié)屈伸困難?；颊呷朐汉蠹粗笇?dǎo)其進(jìn)行全身功能鍛煉， 術(shù)后麻醉消退即可鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮， 練習(xí)3～5次/d， 每部位5～10 min/次。根據(jù)植骨范圍的大小， 遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者盡早下地， 進(jìn)行床邊部分負(fù)重站立、行走， 注意宣教家屬輔助， 防止二次損傷。

2 結(jié)果

本組23例創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后皮瓣及皮片均成活， 創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。2例患者發(fā)生釘?shù)栏腥荆?給予口服抗生素治療后感染控制。23例患者均獲隨訪， 隨訪時(shí)間10～18個(gè)月， 平均13.5個(gè)月。1例患者于術(shù)后3個(gè)月感染復(fù)發(fā)而放棄治療；其余患者隨訪期間均無感染復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性骨髓炎患者病程長(zhǎng)， 遷延不愈， 給患者造成極大的心理及經(jīng)濟(jì)壓力。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展， 采用VSD聯(lián)合開放植骨治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎取得了良好的效果。在治療過程中， 護(hù)理工作的配合也相當(dāng)重要。本研究根據(jù)脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者的治療特點(diǎn)其臨床護(hù)理重點(diǎn)如下：①VSD護(hù)理：VSD敷料覆蓋創(chuàng)面術(shù)后12 h開通負(fù)壓， 因術(shù)中徹底清創(chuàng)， 切除貼骨瘢痕， 截除斷端硬化骨， 竇道部分的骨質(zhì)完全清除， 斷面出血較多， 術(shù)后12 h內(nèi)使用負(fù)壓引流增加出血量。密切觀察引流管是否通暢， 常規(guī)行生理鹽水沖洗防止堵塞， 保持敷料濕潤(rùn)[3]。本科原術(shù)后常規(guī)采用中心負(fù)壓吸引， 但部分患者植骨范圍較小， 可早期下床活動(dòng)， 受引流管路限制， 影響下床活動(dòng)范圍， 后在醫(yī)囑允許患者下床活動(dòng)后改用便攜式醫(yī)用負(fù)壓吸引器和一次性使用醫(yī)用體外引流瓶， 方便患者日常生活和進(jìn)行功能鍛煉。②外固定架護(hù)理：本科采用無菌紗布條纏繞針眼周圍， 3～5 d碘伏消毒更換1次。本組2例患者出現(xiàn)針眼紅腫、 有分泌物， 均為1級(jí)輕度感染， 給予及時(shí)換藥、 口服抗生素后恢復(fù)正常。③功能鍛煉：患者入院后即指導(dǎo)其進(jìn)行全身功能鍛煉， 術(shù)后麻醉消退即鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢活動(dòng)。根據(jù)植骨范圍的大小， 遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者盡早下地床邊部分負(fù)重站立、行走， 以增加局部應(yīng)力刺激， 促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)[4]。注意指導(dǎo)家屬輔助， 做好防跌倒、防墜床宣教， 本組無二次損傷發(fā)生。

總之， VSD聯(lián)合開放植骨治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎期間， 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥、術(shù)后嚴(yán)密觀察， 給予心理護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)等都能促進(jìn)患者康復(fù)， 縮短住院時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋素萍.全方位護(hù)理對(duì)脛骨骨髓炎老年患者生活質(zhì)量的影響. 中國美容醫(yī)學(xué)， 2012， 21（18）：744-745.

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[3] 楊靜.外傷性脛骨缺損所致骨髓炎患者的護(hù)理體會(huì).世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）， 2014， 16（26）：366.

[4] 羅旭珍.外傷性脛骨缺損所致骨髓炎患者的護(hù)理體會(huì).醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊）， 2015， 22（5）：450.

[收稿日期：2015-11-30]