鄭瑋　張莉　楊珊珊　田志華

【摘要】 目的 探討近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化， 以尋求降低剖宮產(chǎn)率著手點， 保障母嬰健康。方法 對6315例孕婦剖宮產(chǎn)率及指征進行分析（按婦幼年計算）。結(jié)果 5年6315例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為46.18%， 近5年剖宮產(chǎn)率居高不下。結(jié)論 應提高醫(yī)務人員醫(yī)療水平， 建立良好的醫(yī)患關(guān)系， 重視產(chǎn)前檢查， 正確把握剖宮產(chǎn)指征， 降低首次剖宮產(chǎn)率， 從而降低剖宮產(chǎn)率， 減少剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；剖宮產(chǎn)率；指征

我國剖宮產(chǎn)率增加開始于20 世紀80 年代初， 急劇上升開始于20世紀90年代中期， 至今仍在上升[1]。目前為止， 雖然不少產(chǎn)科醫(yī)生正在為降低剖宮產(chǎn)率而努力， 但效果甚微。我國與發(fā)達國家的差距大約有20年[2]。作者通過對近5年剖宮產(chǎn)率及指征的變化情況進行分析， 以制定進一步降低剖宮產(chǎn)率的有效措施?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2009年10月～2014年9月分娩總數(shù)6315例， 其中剖宮產(chǎn)2916例， 剖宮產(chǎn)率為46.18%。其中初產(chǎn)婦3203例， 占50.72%， 經(jīng)產(chǎn)婦3112例， 占49.28%， 孕周30～44周， 年齡15～45歲。

1. 2 方法 應用回顧性分析方法， 對近5年來各年度的分娩產(chǎn)婦數(shù)、剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征資料進行整理。同一份病例有≥2個手術(shù)指征時， 選用第1個主要指征。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 產(chǎn)婦構(gòu)成情況變化 2010～2012年初產(chǎn)婦比例逐年增加， 經(jīng)產(chǎn)婦比例逐年減少（P<0.05）。以下均按婦幼年計算：2010年即2009年10月～2010年9月， 以此類推。見表1。

2. 2 剖宮產(chǎn)率變化 近5年剖宮產(chǎn)率總體無下降趨勢， 從2010年的45.05%， 2012年的46.11%， 上升至2014年的47.07%， 比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 剖宮產(chǎn)指征變化 本院剖宮產(chǎn)的指征：妊娠并發(fā)癥中以羊水過少、子癇前期、胎膜早破及妊娠期糖尿病為主要指征， 妊娠合并癥中以心臟病為主要指征。社會因素是本院剖宮產(chǎn)的首要指征， 5年來有所下降（P<0.01）， 但仍是第一位指征；胎兒窘迫及臀位剖宮產(chǎn)有所下降（P<0.01）；因瘢痕子宮、巨大兒、妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)顯著升高（P<0.01）。見表3。

3 討論

3. 1 近5年影響本院剖宮產(chǎn)率的原因分析 自開展新式剖宮產(chǎn)手術(shù)以來， 手術(shù)時間大大縮短， 患者術(shù)后體力恢復快， 加之麻醉、抗生素應用使手術(shù)死亡率降低到4/萬～8/萬[3]， 手術(shù)安全性提高， 使手術(shù)應用范圍擴大， 手術(shù)率也隨之上升。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入及再次妊娠分娩剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均明顯高于自然分娩者[4]。嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征， 降低剖宮產(chǎn)率， 有重要及長遠意義。本資料顯示本院近5年剖宮產(chǎn)率趨于穩(wěn)定水平， 無明顯下降， 分析原因如下。

3. 1. 1 社會因素包括高齡初產(chǎn)、珍貴兒等要求手術(shù)的因素， 近5年逐年減少但仍是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的首要指征。主要是孕婦和家屬過分相信剖宮產(chǎn)術(shù)對母嬰的安全性和有效性而忽視了剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥；孕婦對陰道分娩缺乏信心及怕疼、怕受“二茬罪”；部分與醫(yī)務人員為親屬關(guān)系；當產(chǎn)婦伴有其他軀體疾病或分娩出現(xiàn)產(chǎn)程進展緩慢、胎心減速等輕度異常情況時， 告知產(chǎn)婦后造成過分注重安全， 對陰道分娩可能的危險性過于高估， 再加上產(chǎn)科醫(yī)生為避免因不確定因素而引起的醫(yī)療糾紛， 故常選擇剖宮產(chǎn)等分娩方式[5]。

3. 1. 2 瘢痕子宮為本院經(jīng)產(chǎn)婦第一剖宮產(chǎn)指征。隨著近幾年剖宮產(chǎn)率不斷增加， 也提高了剖宮產(chǎn)后再次妊娠的發(fā)生率， 由于醫(yī)患雙方均擔心陰道分娩過程中發(fā)生子宮破裂， 常更傾向于剖宮產(chǎn)，導致剖宮產(chǎn)率升高。

3. 1. 3 過分依賴輔助檢查， 有報道稱胎心監(jiān)護儀的普及應用使假陽性比例較高， 使胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)率上升了3倍[6]。在工作中單憑聽診胎心或觀察羊水混濁情況診斷胎兒窘迫的情況時有發(fā)生， 沒有綜合評定產(chǎn)婦及胎兒情況而草率做出剖宮產(chǎn)的決定。

3. 1. 4 妊娠期糖尿病管理不規(guī)范， 本院孕婦多為外來務工人員， 依從性差。妊娠合并糖尿病不屬于剖宮產(chǎn)手術(shù)指征， 但因產(chǎn)婦孕期血糖控制較差， 胎兒常偏大， 臨床醫(yī)師為預防產(chǎn)傷而采取剖宮產(chǎn)。另外， 糖尿病伴血管病變等原因常使產(chǎn)婦提前終止妊娠， 此時無法自然分娩， 需行剖宮產(chǎn)， 故進一步增加糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)率。

3. 1. 5 年輕的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士處理難產(chǎn)經(jīng)驗不足， 醫(yī)師過度依賴手術(shù)， 陰道助產(chǎn)能力下降， 對助產(chǎn)的信心不足。對有陰道分娩條件的雙胎、臀位及未試產(chǎn)的相對頭盆不稱均直接行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3. 1. 6 本院產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時間普遍偏長， 因產(chǎn)婦對住院病房、產(chǎn)房環(huán)境、待產(chǎn)過程較陌生， 易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等不良心理， 文獻指出待產(chǎn)時間延長是促進無指征剖宮產(chǎn)率上升的獨立因子之一[7]。

3. 2 降低本院剖宮產(chǎn)率的措施

3. 2. 1 本院孕產(chǎn)婦本地與外來務工人員比例大約為1：8， 外地孕婦高齡初產(chǎn)率很低， 在此降低剖宮產(chǎn)率有很大空間。對于本地孕婦要求及需求高， 讓其充分認識陰道分娩的好處及為其提供更優(yōu)質(zhì)的服務， 也能有效降低剖宮產(chǎn)率。持續(xù)開展孕婦學校教育， 針對不同需求的孕婦開展個性化的宣教， 著重講解妊娠、生理、正常分娩及剖宮產(chǎn)的利弊， 消除其不必要的顧慮， 樹立自然分娩的信心。加強妊娠期糖尿病管理， 重視孕婦孕期營養(yǎng)合理攝入， 使巨大兒的比例控制在一定范圍， 降低剖宮產(chǎn)率尤其是社會因素剖宮產(chǎn)率。本院麻醉科自2011年實行分娩鎮(zhèn)痛以來， 解決了不少懼怕產(chǎn)痛產(chǎn)婦的分娩問題， 不能忽視分娩鎮(zhèn)痛在降低剖宮產(chǎn)率中的重要作用， 在孕期應做好分娩鎮(zhèn)痛的宣教， 避免不必要的首次剖宮產(chǎn)。

3. 2. 2 經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的最常見原因是瘢痕子宮。國際衛(wèi)生組織提出瘢痕子宮順產(chǎn)率>60%， 如今國家二胎政策的松動大量增加瘢痕子宮孕婦的數(shù)量， 要對剖宮產(chǎn)率進行有效控制， 需行陰道試產(chǎn)。如前次手術(shù)為子宮下段剖宮產(chǎn)、 術(shù)后未發(fā)生感染等并發(fā)癥且無出血、 已不存在前次手術(shù)指征、無新并發(fā)癥、產(chǎn)前檢查胎兒胎位正常、 估計體重≤前次、再孕距前次手術(shù)>2年， 可在嚴密觀察下進行陰道試產(chǎn)。

3. 2. 3 為使陰道分娩質(zhì)量提高， 需要求醫(yī)師具有高水平的陰道助產(chǎn)技術(shù)和守護產(chǎn)程能力， 達到降低剖宮產(chǎn)率的目的， 故必須注重增強和提高產(chǎn)科醫(yī)務工作者的責任心、技術(shù)水平， 利用各種平臺多鍛煉、多學習。培養(yǎng)人才梯隊， 保證醫(yī)療質(zhì)量。

3. 2. 4 嚴格掌握入院待產(chǎn)的指征， 縮短住院待產(chǎn)時間， 有助于降低無指征剖宮產(chǎn)率。對妊娠并發(fā)癥、合并癥做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述， 剖宮產(chǎn)率升高是由多重因素共同作用造成的， 不僅是學術(shù)問題也是社會問題， 單純以降低剖宮產(chǎn)率為目的不可取， 而應權(quán)衡利弊， 選擇真正有利于孕婦及胎兒的方案， 這需要產(chǎn)科醫(yī)師、孕婦及家屬、政府及整個社會的共同關(guān)注和努力。

參考文獻

[1] 張月芬， 馮磊.我院近五年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征分析.中國全科醫(yī)學， 2010， 13（35）：4009-4010， 4012.

[2] 王英， 王紅丹， 王海俠， 等.五年剖宮產(chǎn)率及指征變化臨床分析. 吉林醫(yī)學， 2011， 32（29）：6156-6157.

[3] 楊秀清.某縣近五年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化的臨床分析. 中國醫(yī)藥指南， 2012， 40（26）：545.

[4] 陳紅梅. 20年間剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征改變的影響因素分析. 實用預防醫(yī)學， 2014， 21（6）：724-726.

[5] 張漢英， 曹月華， 張桂麗， 等.近6年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的相關(guān)因素調(diào)查研究.中國婦幼保健， 2013， 28（36）：6028-6030.

[6] 沈瑤， 林建華， 林其德， 等.我國部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率影響因素和指征分析.實用婦產(chǎn)科雜志， 2011， 27（3）：183-187.

[7] 楊紅， 李婧， 王利敏， 等.不同年代剖宮產(chǎn)率及指征變化分析. 北京醫(yī)學， 2015， 37（7）：671-673.

[收稿日期：2015-12-04]