李冬輝

摘要：麻醉作為手術(shù)過(guò)程中一個(gè)不可或缺的步驟存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)，如果操作不當(dāng)或藥量不當(dāng)會(huì)給病人造成嚴(yán)重的傷害甚至?xí)斐刹∪说乃劳觥＝档吐樽盹L(fēng)險(xiǎn)是每個(gè)麻醉師必須要認(rèn)真考慮的關(guān)鍵問(wèn)題，手術(shù)前要制定完善的適合個(gè)體的麻醉方案，麻醉過(guò)程中要絕對(duì)安全規(guī)范操作，稍有疏忽則會(huì)后患無(wú)窮。

關(guān)鍵字：麻醉風(fēng)險(xiǎn)；防范；監(jiān)測(cè)

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）02-0191-02

有句俗話說(shuō)“外科醫(yī)生治病、麻醉醫(yī)生保命”，這句俗語(yǔ)很到位，它形象地描述了麻醉醫(yī)生在一臺(tái)外科手術(shù)中的重要作用。麻醉在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的專業(yè)，這從麻醉科醫(yī)師的工作職能——“創(chuàng)造最好手術(shù)環(huán)境的設(shè)計(jì)師、患者生命的守護(hù)神、無(wú)痛診療的締造者”中可以看出，一個(gè)好的麻醉科醫(yī)師始終把“患者安全（patient safety）、患者舒服（patient comfort）和方便手術(shù)（surgical access）”作為自己工作的重點(diǎn)。麻醉風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，為了不讓眾多麻醉悲劇故事重演，我們有必要對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)有多大、影響麻醉風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行思考，以期找到有效的防范措施。

麻醉不僅為手術(shù)病人消除疼痛，而且為手術(shù)操作提供方便條件、保證病人安全，并為術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。然而，麻醉的實(shí)施并非總能恰如其分。由于各種因素的干擾，難免會(huì)發(fā)生一些風(fēng)險(xiǎn)。

一、麻醉風(fēng)險(xiǎn)的概念

所謂麻醉風(fēng)險(xiǎn)，系指麻醉過(guò)程中所發(fā)生的病人生理功能遭受嚴(yán)重干擾而危及生命的事件，如發(fā)現(xiàn)及時(shí)且處理得當(dāng)，可不發(fā)生嚴(yán)重后果。否則將造成功能障礙、殘廢甚或死亡。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和監(jiān)測(cè)手段的完善以及麻醉醫(yī)師水平提高，麻醉死亡率逐年降低。盡管如此，目前在發(fā)達(dá)國(guó)家仍有1：10000的死亡率。威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥（心衰、心梗、肺水腫、肺炎、昏迷、癱瘓等）發(fā)生率為0.7%～22%。

麻醉醫(yī)師是手術(shù)病人的保護(hù)神，應(yīng)切記手術(shù)有大小之分，麻醉無(wú)大小之別，任何一個(gè)手術(shù)，一種操作，無(wú)論其麻醉方法簡(jiǎn)單或復(fù)雜，其危險(xiǎn)性和意外情況的發(fā)生概率均存在。因此，麻醉風(fēng)險(xiǎn)是麻醉專業(yè)特有的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

二、產(chǎn)生麻醉風(fēng)險(xiǎn)的因素

麻醉風(fēng)險(xiǎn)雖然是偶然事件，且往往突然發(fā)生。然而，必有其病理基礎(chǔ)和誘發(fā)因素。造成麻醉風(fēng)險(xiǎn)的原因甚多，歸納起來(lái)有以下幾方面。

1.病人本身因素

病人是麻醉的對(duì)象，也是麻醉風(fēng)險(xiǎn)的承受者。麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度，與其年齡、疾病嚴(yán)重性以及并存疾病等因素密切相關(guān)。

兒童和老年人一個(gè)是身體發(fā)育不全，一個(gè)是生理機(jī)能衰退，在承擔(dān)麻醉的能力上都存在熏天的缺陷。還有病人本身的病情對(duì)麻醉的適應(yīng)也會(huì)有很大差異，比如在ASA評(píng)估體系中各種級(jí)別的死亡率區(qū)別非常之大。

2.麻醉因素

（1）麻醉選擇不當(dāng)，包括時(shí)機(jī)、方法、藥量等方面的選擇；

（2）麻醉準(zhǔn)備不足，包括麻醉前訪視、制定麻醉方案、意外處理預(yù)案等；

（3）麻醉管理不當(dāng)；

（4）麻醉機(jī)械故障。

3.不X因素

如惡性高熱、藥物過(guò)敏、心腦血管意外等非麻醉因素。

4.環(huán)境因素

手術(shù)室通風(fēng)不良、濕熱流汗、燈光刺眼、聲音嘈雜或談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)事宜，致使醫(yī)護(hù)人員精力分散。

三、麻醉風(fēng)險(xiǎn)的防范

造成麻醉死亡的常見(jiàn)原因?yàn)榈脱跹Y、低血容量、低血壓、嚴(yán)重心律失常、用藥過(guò)量、誤吸、準(zhǔn)備不足、觀察不細(xì)和處理不當(dāng)。其中70%系人為因素和機(jī)械故障所致，至少50%可防免發(fā)生。

1.麻醉前的病情評(píng)估

參考美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）病情分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：正常健康。

Ⅱ級(jí)：有輕度系統(tǒng)疾病。

Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未完全喪失工作能力。

Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。

Ⅴ級(jí)：不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。 急癥手術(shù)在每級(jí)前加注“急”或（E）。

Ⅰ.Ⅱ級(jí)病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)做好充分麻醉前準(zhǔn)備和并發(fā)癥防治，Ⅳ級(jí)病人的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)做好積極搶救，圍麻醉期隨時(shí)都有發(fā)生意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家屬詳細(xì)交代清楚。

2.麻醉醫(yī)生必須具有調(diào)試的責(zé)任心。每個(gè)人都應(yīng)有一顆負(fù)責(zé)任的心，作為掌管病人生命大權(quán)的麻醉醫(yī)生更是如此。一個(gè)缺乏責(zé)任心的人，是干不好麻醉工作的并是危險(xiǎn)的，這正是麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)所在。在臨床麻醉工作中，始終保持對(duì)差錯(cuò)的警覺(jué)性，認(rèn)真對(duì)待技術(shù)操作的每一步，應(yīng)當(dāng)成為麻醉醫(yī)生的基本素質(zhì)。這是起身預(yù)防差錯(cuò)，防止事故發(fā)生的第一步。

3.健全和完善各項(xiàng)規(guī)章制度和監(jiān)測(cè)設(shè)備

把嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度成為每位麻醉醫(yī)生的自覺(jué)行動(dòng)，并以此來(lái)規(guī)范自己的行為，減少或避免麻醉失誤的發(fā)生?，F(xiàn)代外科早已打破人體禁區(qū)，常在生命重要器官施行手術(shù)而突然發(fā)生驚險(xiǎn)場(chǎng)面，僅憑手工操作和肉眼觀察，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。為保障工作質(zhì)量和病人安全，應(yīng)提供必要的機(jī)械和儀器設(shè)備。我國(guó)三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，每個(gè)手術(shù)臺(tái)應(yīng)有全能麻醉機(jī)、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓計(jì)和SpO2監(jiān)測(cè)儀。特殊需要時(shí)，還應(yīng)配備體溫、肌松、血藥濃度、血流動(dòng)力和血?dú)獗O(jiān)測(cè)等。

4.加強(qiáng)自身能力的提高

培養(yǎng)和訓(xùn)練良好的快速反應(yīng)能力，麻醉醫(yī)生應(yīng)具備冷靜的頭腦、敏捷的思維和準(zhǔn)確的判斷能力。遇事不慌，忙而不亂，要謹(jǐn)慎心細(xì)與大膽果斷有機(jī)結(jié)合。遇突發(fā)事件的第一緊急反應(yīng)是喊人幫忙，讓足夠的同事來(lái)幫助查找原因、糾正異常、采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，不失為轉(zhuǎn)危為安的良策。在臨床麻醉中，不乏當(dāng)事人絞盡腦汁，反復(fù)多時(shí)找不出異常情況的原因，而前來(lái)幫忙者則很快發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)，注重專業(yè)基本技能訓(xùn)練和培養(yǎng)，苦練基本功，認(rèn)真并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以避免同樣的失誤（錯(cuò)誤）發(fā)生在另一個(gè)病人身上。

5.遵章守規(guī)加強(qiáng)協(xié)作

手術(shù)治療并非一人所能勝任，多需外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士，有時(shí)還需灌注醫(yī)生參加方能完成，各方均應(yīng)互相了解以便主動(dòng)配合。麻醉方案由麻醉醫(yī)生制定，其他人可提出意見(jiàn)或要求而不應(yīng)強(qiáng)求。參加手術(shù)的人員必須同心同步完成各自任務(wù)，彼此互相尊重、密切配合，遇有異常情況首先應(yīng)從本專業(yè)角度分析病情、商討對(duì)策，盡快排除險(xiǎn)情，以確保病人安全，完成手術(shù)。

配備必要的設(shè)備，保證每一個(gè)病人都應(yīng)在具備基本監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行麻醉手術(shù)。既然麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，那我們就不能忽視風(fēng)險(xiǎn)的存在，只能正視風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)真去識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)真正來(lái)臨時(shí)，我們才能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，處理風(fēng)險(xiǎn)，使病人轉(zhuǎn)危為安。

參考文獻(xiàn)：

[1][美國(guó)]EmilioB Lobato.麻醉并發(fā)癥[M].人民衛(wèi)生出版社，2009.6

[2]張野.麻醉風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥[M].安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2008.6

[3]易瑞龍 肖勝華.麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制[J].中華醫(yī)學(xué)寫(xiě)作雜志，2005.8